Doença do Refluxo Gastroenterologia

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Tutoria 1- Mod 2 (Doença do Refluxo Gastroesofágico):
Definição:
Referência: ANI, Renato, PASSOS, Maria do Friche. Gastroenterologia Essencial, 4ª edição.
O refluxo gastresofágico (RGE) é, por definição, o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do
estômago para o esôfago. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e, desde que não haja sintomas ou
sinais de lesão mucosa, pode ser considerado um processo fisiológico.
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) foi definida objetivamente, no consenso internacional realizado
em Montreal (2006), como “condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o
bem-estar do paciente e/ou complicações”
Epidemiologia:
Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde pública em razão de sua elevada prevalência,
evolução crônica, recorrências frequentes e comprometimento da qualidade de vida.
Dados epidemiológicos baseados na presença de pirose como indicador da DRGE revelam que 15 a
44% dos adultos norte-americanos têm este sintoma pelo menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%,
diariamente. No Brasil, foi realizado um estudo populacional que avaliou a frequência de pirose, entrevistando
quase 14.000 pessoas em 22 cidades, que conclui que 12% da população urbana tem a DRGE.
A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram tratamento mais frequentemente. O
impacto negativo da DRGE na qualidade de vida é significativo, maior do que em pacientes com diabetes melito
e hipertensão arterial, com rápida melhora após resposta favorável ao tratamento.
Fisiopatologia:
O subgrupo mais bem definido de pacientes com DRGE tem esofagite.
A esofagite ocorre quando o ácido gástrico e a pepsina refluídos causam necrose da mucosa esofágica,
que acarreta erosões e úlceras. É importante salientar que é normal encontrar algum grau de refluxo
gastresofágico, que fisiologicamente está associado ao mecanismo da eructação (relaxamento transitório do
EEI- Esfincter Esofágico Inferior), mas a esofagite resulta do refluxo excessivo, geralmente acompanhado de
eliminação reduzida do suco gástrico refluído.
A limitação do refluxo a um nível fisiologicamente desejável depende da integridade anatômica e fisiológica
da junção esofagogástrica, um esfincter complexo formado pelo EEI e o diafragma crural circundante. Existem
descritos três mecanismos principais responsáveis pela incompetência da junção esofagogástrica:
(1) relaxamentos transitórios do EEI (reflexo vasovagal no qual o relaxamento do EEI é estimulado pela
distensão do estômago);
(2) hipotensão do EEI;
(3) distorção anatômica da junção esofago- gástrica, inclusive por hérnia de hiato.
É importante ressaltar que o terceiro fator – distorção anatômica da junção esofagogástrica – é in-
trinsecamente significativo e também porque interage com os dois primeiros mecanismos. Os relaxamentos
transitórios do EEI são responsáveis por no mínimo 90% do refluxo dos indivíduos normais ou dos pacientes
com DRGE sem hérnia de hiato, mas os pacientes com hérnias de hiato têm um perfil de mecanismos mais
heterogêneo.
Depois do refluxo ácido, a peristalse devolve o líquido refluído ao estômago e sua eliminação é concluída
com a neutralização do ácido residual pelo bicarbonato existente na saliva deglutida. Desse modo, duas causas
de eliminação ácida mais lenta são peristalse anormal e salivação reduzida. O esvaziamento peristáltico
reduzido pode ser atribuído à peristalse anormal ou ao refluxo coexistente as- sociado a uma hérnia de hiato.
Quando há refluxo coexistente, o lí- quido retido dentro de uma hérnia de hiato por deslizamento refluxo ao
esôfago durante o relaxamento do EEI induzido pela deglutição, um fenômeno que não ocorre normalmente.
Fatores de risco:
Entre os fatores que tendem a agravar o refluxo, independentemente do seu mecanismo, estão:
-obesidade abdominal, principal
-gravidez,
-estados de hipersecreção gástrica,
-retardo do esvaziamento gástrico,
-supressão da peristalse esofágica e glutonaria.
Diagnósticos diferenciais:
Embora geralmente sejam muito característicos, os sinais e os sintomas causados pela DRGE devem ser
diferenciados dos sintomas associados às esofagites (infecciosa, farmacogênica ou eosinofílica), à doença
ulcerosa péptica, à dispepsia, à cólica biliar, à doença arterial coronariana e aos distúrbios da motilidade
esofágica.
É especialmente importante que a primeira consideração seja excluir doença arterial coronariana, em vista de
suas implicações potencialmente fatais.
Em geral, a diferenciação das causas de esofagite é conseguida facilmente por endoscopia com biópsias
da mucosa, que são necessárias para detectar inflamação eosinofílica. Quanto ao seu aspecto endoscópico, a
esofagite infecciosa é difusa e tende a afetar muito mais comumente o esôfago proximal que a esofagite de
refluxo.
As úlceras associadas à esofagite péptica geralmente são isoladas e distais, enquanto as ulcerações
infecciosas são puntiformes e difusas. Nos casos típicos, a esofagite eosinofílica apresenta vários aneis
esofágicos, depressões lineares ou exsudato branco com distribuição puntiforme. As úlceras esofágicas
causadas por fármacos geralmente são isoladas e profundas nos pontos de estreitamento da luz esofági- ca,
principalmente nas proximidades da carina, com preservação do esôfago distal.
SINTOMATOLOGIA
-Sintomas típicos:
Os sintomas clássicos da DRGE são:
-Pirose (sensação de queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço)
-Regurgitação (retorno de conteúdo gástrico, ácido ou amargo, até a faringe), de fácil reconhecimento.
Os pacientes podem relatar alívio dos sintomas com uso de medicamentos antiácidos. Estes sintomas são
mais frequentes após as refeições ou quando o paciente está em decúbito supino ou em decúbito
lateral direito.
-Sintomas atípicos:
A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é a DRGE, que pode ser indistinguível da dor de
origem cardíaca. O estímulo de quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo refluxato desencadeia essa dor,
visto que a inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma.
-Sintomas extraesofágicos
● Manifestações extraesofágicas pulmonares: tosse crônica, asma, bronquite, fibrose pulmonar,
aspiração recorrente, dentre outras
● Otorrinolaringológicas: Rouquidão, globus, roncos, pigarro, alterações das cordas vocais, laringite
crônica, sinusite e erosões dentárias estão associadas à DRGE, mas não são específicas.
A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas extraesofágicos não apresenta sintomas típicos
concomitantes. Na realidade, a DRGE pode ser apenas uma das diversas causas destes sintomas. Portanto,
nos pacientes com sintomas extraesofágicos, é necessária a confirmação da existência de DRGE, através
de exames complementares ou de resposta ao tratamento com antissecretores potentes, para concluir
que a causa é a DRGE.
Sintomas de alarme:
As manifestações de alarme, que sugerem formas mais agressivas ou complicações da doença, são:
odinofagia, disfagia, sangramento, anemia e emagrecimento.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Os determinantes imunológicos da resposta inflamatória do epitélio esofágico ao refluxo gastresofágico foram
estudados por Fitzgerald et al., que encontraram uma diversidade da resposta inflamatória e do padrão de
citocinas. Apesar das controvérsias existentes na literatura atual, estes grupos representariam subpopulações
com diferentes respostas ao mesmo fator comum, ou seja, exposição do epitélio esofágico ao refluxo ácido,
mais estudado do que o refluxo não ácido.
Sintomas típicos com endoscopia digestiva alta (EDA) normal
Estudos realizados junto à comunidade indicam que aproximadamente 60% dos pacientes com DRGE
têm endoscopia normal. A maior parte dos pacientes com sintomas de refluxo não apresenta evidências de
esofagite ou de suas complicações à endoscopia, mas manifestam sintomas com a mesma intensidade e o
mesmo impacto na qualidade de vida do que os que têm esofagite.
De acordo com o resultado da pHmetria, os portadores de DRGE com endoscopia normal podem ser
subdivididos emdois grupos: Doença do refluxo não erosiva e Pirose funciona
● Doença do refluxo não erosiva
Trata-se de condição na qual o paciente apresenta sintomas típicos da DRGE e o exame endoscópico não
evidencia alterações da mucosa esofágica. Baseados na resposta terapêutica com IBP e pHmetria esofágica
prolongada, esses pacientes podem ser classificados em:
•Pacientes com exposição ácida anormal (que têm resposta terapêutica semelhante à dos pacientes com
esofagite endoscópica);
•Pacientes com exposição ácida normal e com correlação positiva entre sintomas e episódios de refluxo
(estimado pelo índice de sintomas, que é positivo) e resposta ao uso de inibidores da bomba de prótons (IBP)
● Pirose funcional
Segundo os critérios conhecidos como Roma III, é a pirose com todos os parâmetros pHmétricos
normais e ausência de resposta ao uso de inibidores da bomba de prótons. Segundo Martinez et al.,
corresponde a menos de 10% dos portadores de pirose avaliados por gastrenterologistas.
A sobreposição entre os distúrbios gastrintestinais funcionais é amplamente aceita como uma realidade
clínica. Existe sobreposição entre a pirose funcional e a dispepsia funcional, que poderia ser explicada pela
íntima relação fisiológica e fisiopatológica entre o EIE e a porção superior do estômago. A distensão do fundo
gástrico é o mecanismo primário de indução dos RTEIE. Alterações semelhantes da motilidade, como, por
exemplo, esvaziamento gástrico retardado, têm sido descritas na DRGE e na dispepsia funcional. A alteração
da acomodação do fundo gástrico é reconhecida como uma importante carac- terística da dispepsia funcional.
Complicações:
As complicações da DRGE estão relacionadas com a esofagite crônica (sangramento e estenose) e com a
relação entre DRGE e adenocarcinoma do esôfago. Contudo, a esofagite e as estenoses pépticas tornaram-se
progressivamente mais raras depois da introdução dos fármacos potentes que bloqueiam a secreção ácida. Por
outro lado, a consequência histológica mais grave da DRGE é a metaplasia de Barrett, que está associada ao
risco de adenocarcinoma esofágico; a incidência destas lesões tem aumentado, em vez de diminuir, apesar da
supressão ácida potente.
A metaplasia de Barrett, reconhecida endoscopicamente por “línguas” de mucosa avermelhada
estendendo-se dos segmentos proximais da junção gastresofágica ou, ao exame histopatológico, pela
demonstração de metaplasia colunar especializada, está associada ao aumento de no mínimo 20 vezes do
risco de desenvolver adenocarcinoma do esôfago.
A metaplasia de Barrett pode evoluir para adenocarcinoma pelos estágios intermediários de displasia de graus
baixo e alto. Em vista desse risco, as áreas de metaplasia de Barrett e principalmente quaisquer áreas incluídas
com irregularidade da mucosa devem ser cuidadosamente biopsiadas. O índice de malignização foi
estimado em 0,5% ao ano, mas as variações da definição e da extensão da metaplasia de Barrett necessárias
para firmar este diagnóstico têm contribuído para a variabilidade e a inconsistência desta estimativa do risco. O
grupo sob risco mais alto é formado pelos homens brancos obesos em sua sexta década de vida. Contudo,
embora seja realizada comumente, a utilidade da triagem endoscópica e dos programas de vigilância
implantados para controlar o risco de desenvolver adenocarcinoma não está comprovada.
● Esofagite erosiva
O grupo mais facilmente identificável e com alterações fisiopatológicas mais claras é o dos portadores de
esofagite erosiva. A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o diagnóstico de DRGE. Apesar
disso, ainda cabem diagnósticos diferenciais, como lesão esofágica induzida por comprimido e esofagite
eosinofílica, dentre outros.
● Estenose péptica
A incidência de estenose péptica caiu muito após a introdução dos IBP. Não existem fatores que possam
predizer sobre a tendência evolutiva para estenose esofágica, pois a gravidade da DRGE não se associa com
essa tendência.
A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas. Outras causas incluem ingestão de cáusticos,
sequela de radioterapia ou esclerose de varizes, epidermólise bolhosa, doença de Crohn, tumores, sífilis,
tuberculose e citomegalovírus, dentre outras.
O sintoma mais frequente de apresentação da estenose péptica é a disfagia esofágica. Cerca de 30% dos
pacientes não referem sintomas prévios de pirose e regurgitação ácida.
Na propedêutica desses pacientes, utilizamos habitualmente o estudo radiológico e a endoscopia digestiva. A
radiologia do esôfago tem alta sensibilidade na detecção das estenoses esofágicas, muitas vezes não
visualizadas pela endoscopia. A endoscopia digestiva é um exame imprescindível, pois, além de visualizar a
estenose, permite a coleta de biopsias para estudo histopatológico.
● Esofago de Barret
O esôfago de Barrett é uma condição em que um epitélio colunar associado à metaplasia intestinal substitui o
epitélio escamoso normal que recobre o esôfago distal. Trata-se, na grande maioria das vezes, de uma sequela
da DRGE de longa evolução. O exame histopatológico do epitélio de Barrett geralmente evidencia uma forma
incompleta de metaplasia intestinal. A grande preocupação causada pelo esôfago de Barrett é a predisposição
de suas células sofrerem alterações genéticas associadas ao adenocarcinoma.
Essa doença é diagnosticada principalmente em homens brancos, na sexta década de vida, sendo pouco
frequente em mulheres, negros e asiáticos. Sua real prevalência é desconhecida, mas dados americanos
sugerem que ela está presente, em sua forma clássica, em 6 a 12% dos pacientes submetidos à en- doscopia
digestiva devido a sintomas de DRGE
A DRGE em pacientes com esôfago de Barrett
Pacientes com a forma clássica do esôfago de Barrett parecem apresentar anormalidades fisiológicas que
contribuem para a gravidade da DRGE.
A função motora esofágica está frequentemente comprometida nesses indivíduos, traduzindo-se por baixa
amplitude das ondas peristálticas associada a uma maior frequência de contrações anormais. Essas
anormalidades comprometem o clareamento esofágico do material refluído, aumentando o tempo de contato do
refluxato com epitélio esofágico.
Em mais de 90% dos pacientes, observam-se alterações do esfíncter esofágico inferior, como hipotonia e
pequeno comprimento intraabdominal, além de uma alta incidência de hérnia hiatal. Esses fatores favorecem o
refluxo gastresofágico, inclu- sive durante o período noturno.
Estudos utilizando pHmetria esofágica prolongada mos- tram que, em portadores de esôfago de Barrett, o
refluxo ácido gastresofágico é mais intenso e duradouro que em portadores de DRGE não complicada. Além
disso, o refluxo de secreções duodenais (bile e suco pancreático) parece desempenhar um importante papel na
patogênese do esôfago de Barre
Diagnóstico
Atualmente, propõe-se a seguinte classificação para o epitélio colunar de Barrett:
• Segmento longo do esôfago de Barrett (metaplasia intestinal ≥ 3 cm).
• Segmento curto do esôfago de Barrett (metaplasia intestinal < 3 cm).
• Tecido cárdico com metaplasia intestinal.
Essa classificação é importante, pois, até o momento, o risco de degeneração maligna somente está bem
estabelecido no segmento longo do esôfago de Barrett. A presença de metaplasia intestinal em tecido cárdico
não se relaciona à DRGE e sim à infecção pelo Helicobacter pylori e, dessa forma, não se associa
patogeneticamente com o adenocarcinoma de esôfago.
O diagnóstico do esôfago de Barrett baseia-se no aspecto endoscópico do epitélio colunar recobrindo o
esôfago e no exame histopatológico desse epitélio, que evidencia a presença de metaplasia intestinal
incompleta. Esse diagnóstico é fácil quando se trata de segmento longo de epitélio colunar que se inicia no
estômago e se estende até o esôfago médio ou proximal. Entretanto, em segmentos curtos de esôfago de
Barrett, nem sempre é fácil esse diagnóstico, pois, às vezes, é difícil determinar onde se situa a junção
esofagogástrica (JEG). O epitélio colunar normal pode ser identificado em esôfagodistal de indivíduos sadios,
além da possibilidade de existência de metaplasia intestinal na cárdia.
A cromoscopia é uma técnica que consiste na utilização de corantes sobre a mucosa do esôfago, com o
objetivo de facilitar a visualização do epitélio displásico ou metaplásico. Outro recurso utilizado é a
magnificação endoscópica de imagem, que permite a visualização da superfície vilosa do epitélio metaplásico
intestinal.
Citoqueratinas são proteínas estruturais encontradas no citoplasma de células epiteliais. O padrão de
citoqueratinas 7/20 (CK7/20) estaria presente na metaplasia intestinal do esôfago de Barrett, mas não na
metaplasia intestinal gástrica, o que facilitaria a confirmação do diagnóstico do segmento curto de Barrett.
Diagnóstico:
Exame clínico
A identificação dos sintomas cardinais da DRGE (pirose e regurgitação) permite um diagnóstico presuntivo da
DRGE sem a necessidade da realização de outros exames complementares. Estudo de Klauser et al.,
comparando a presença desses sinto- mas e achados de pHmetria esofágica prolongada, observou que a
sensibilidade dos sintomas pirose e regurgitação é de, respec- tivamente, 38 e 6%, e a especificidade de 89 e
95%. Dessa forma, em um paciente com queixas de pirose e/ou regurgitação ácida, é segura a instituição de
tratamento clínico empírico.
pHmetria esofágica prolongada
O exame é realizado ambulatorialmente, utilizando equipamentos portáteis, sensores miniaturizados de pH e
análise de dados computadorizados.
A pHmetria não é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da DRGE, pois é um método que apresenta
várias limitações. Cerca de 25% dos pacientes sabidamente portadores de esofagite apresentam um
estudo de pHmétrico normal.
Impedância/pHmetria
Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo gastresofágico independente de seu pH e de seu
estado (Figura 10.6). Sendo assim, possibilita a avaliação qualitativa do tipo de refluxo (ácido ou fracamente
ácido), seu alcance proximal, sua composição (líquido, gasoso ou misto), bem como do tem- po de depuração
(ou clareamento) esofágico. A principal indicação da impedância/pHmetria é na avaliação de pacientes com
sintomas típicos ou extraesofágicos atribuídos à DRGE, que não responderam de forma completa ao
tratamento cominibidores de bomba protônica. Nesses casos, é possível identificar a associação dos sintomas
com refluxo fracamente ácido ou ácido residual. Como a impedância/pHmetria fornece todas as informações
obtidas pela pHmetria, a tendência é que esse método substitua o exame convencional.
Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação das alterações da mucosa esofágica
secundárias à DRGE, permitindo, além de sua visualização direta, a coleta de fragmentos esofágicos através
de biopsias. As principais indicações de realização de endoscopia digestiva em pacientes com suspeita de
DRGE são:
•Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, principalmente em pacientes com sintomas de alarme,
como disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva.
•Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes com sintomas de longa duração.
•Avaliar a gravidade da esofagite.
•Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a tendência de cronicidade do processo.
De um modo geral, as classificações endoscópicas das esofagites não contemplam as alterações mínimas da
mucosa esofágica, quais sejam friabilidade, edema e hiperemia. Essa abordagem, apesar de aumentar a
sensibilidade do exame no diagnóstico da esofagite, apresenta baixa especificidade.
A resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gastresofágico crônico mostra principalmente
mudanças reacionais (alongamento das papilas na lâmina própria e hiperplasia da camada de células basais) e
alterações inflamatórias (presença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais). Podem existir também células
com abundante citoplasma pálido, chamadas células “em balão”, provavelmente devido ao aumento da
permeabilidade. Segundo Ismail-Beigi, que descreveu pioneiramente o alongamento das papilas e a hiperplasia
de células basais, estas alterações evidenciam descamação acelerada do epitélio. A proximidade das papilas à
superfície epitelial poderia explicar a pirose pelo contato do refluxado com a lâmina própria, estimulando
quimiorreceptores e fibras nervosas desmielinizadas.
A realização de biopsias esofágicas é importante para o diagnóstico diferencial com a esofagite
eosinofílica.
A lesão mais precocemente detectada na DRGE é a dilatação dos espaços intercelulares à microscopia
eletrônica e cujo valor máximo médio comparado a controles foi estatisticamente significativo. Entretanto, o
aumento do espaço intercelular foi também descrito em controles assintomáticos, o que diminui a
especificidade desse método. A medida dos espaços intercelulares demanda um tempo demorado para sua
execução, o que impede a sua aplicabilidade na prática clínica atual.
A principal finalidade é identificar as complicações da DRGE, como esofagite (observada em 30- 40% dos pacientes),
estenose péptica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma. Também é útil para o diagnóstico diferencial com as condições
que simulam os sintomas de refluxo. Indicações de EDA em pacientes suspeitos ou diagnosticados com DRGE:
Presença de “sinais de alarme”: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento gastrointestinal e anemia.
Sintomas refratários ao tratamento.
História prolongada de pirose (> 5-10 anos): maior risco de esôfago de Barrett.
Idade > 45-55 anos.
Presença de náuseas e vômitos, história familiar de câncer e sintomas intensos ou noturnos devem levar o médico a
"considerar" a realização de EDA.
Se diz que o paciente tem esofagite de refluxo quando há alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis pela
endoscopia. Nem sempre essas alterações possuem correspondência direta com as manifestações clínicas: a maioria dos
pacientes sintomáticos apresenta EDA normal, enquanto outros, a despeito de uma esofagite grave, podem não referir
qualquer queixa. É por isso que tal exame NÃO É obrigatório para o diagnóstico de DRGE. A EDA normal não descarta a
existência da doença.
A esofagite de importância clínica é aquela que possui erosões (soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo
menos 3 mm de extensão). A classificação de Los Angeles é a mais utilizada na atualidade para estadiar a gravidade da
esofagite de refluxo.
A resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gastresofágico crônico mostra principalmente mudanças
reacionais (alongamento das papilas na lâmina própria e hiperplasia da camada de células basais) e alterações
inflamatórias (presença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais). Podem existir também células com abundante
citoplasma pálido, chamadas células “em balão”, provavelmente devido ao aumento da permeabilidade.
Segundo Ismail-Beigi, que descreveu pioneiramente o alongamento das papilas e a hiperplasia de células basais, estas
alterações evidenciam descamação acelerada do epitélio. A proximidade das papilas à superfície epitelial poderia explicar
a pirose pelo contato do refluxado com a lâmina própria, estimulando quimiorreceptores e fibras nervosas desmielinizadas.
Na vigência de esofagite erosiva devem ser coletadas biópsias da mucosa esofágica. As biópsias costumam revelar
hiperplasia da camada basal do epitélio estratificado, associada à papilomatose (proeminência das papilas da lâmina
própria, que podem se aproximar da superfície epitelial). A alteração histopatológica mais precoce é o aumento do espaço
intercelular no epitélio estratificado, mostrando que o ácido refluído “penetra” por entre as camadas de células escamosas.
A biópsia é imprescindível para confirmar o diagnóstico de esôfago de Barrett (metaplasia intestinal) e para a pesquisa de
displasia/ neoplasia nesse tecido.
A realização de biopsias esofágicas é importante para o diagnóstico diferencial com a esofagite eosinofílica. A lesão mais
precocemente detectada na DRGE é a dilatação dos espaços intercelularesà microscopia eletrônica e cujo valor máximo
médio comparado a controles foi estatisticamente significativo. Entretanto, o aumento do espaço intercelular foi também
descrito em controles assintomáticos, o que diminui a especificidade desse método. A medida dos espaços intercelulares
demanda um tempo demorado para sua execução, o que impede a sua aplicabilidade na prática clínica atual.
Estudos radiológicos
A cintigrafia e o esofagograma com bário são métodos radiológicos habitualmente utilizados na avaliação da
DRGE e suas complicações. Os estudos baritados são úteis em pacientes com disfagia, visto que apresentam
boa sensibilidade na detecção de hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos. O diagnóstico de esofagite,
de um modo geral, só é evidente radiologicamente em casos mais graves. Entretanto, pHmetria é um
método muito mais sensível que a radiologia no diagnóstico da DRGE.
Testes provocativos
O teste de Bernstein-Baker objetiva comprovar que o sintoma do paciente decorre do refluxo ácido
gastresofágico. Esse teste utiliza a infusão de ácido clorídrico a 0,1 N na luz esofá- gica, na tentativa de
reproduzir o sintoma típico do paciente, e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o teste
positivo naquele paciente que apresentou sintomas típicos apenas durante a infusão de ácido clorídrico. Esse
teste é considerado de alta especificidade ao atribuir a origem do sintoma ao refluxo ácido. Deve ser
reservado para situações em que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes que
apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram durante o monitoramento esofágico do pH.
Manometria esofágica
A manometria esofágica apresenta uma indicação limitada na avaliação inicial da DRGE e não deve ser
realizada para diagnóstico dessa doença. Esse exame pode ser útil na avaliação da gravidade da DRGE,
podendo prever sua gravidade ao demonstrar um EIE defectivo ou disfunção peristáltica. A melhor indicação da
manometria na DRGE é na avaliação de diagnósticos diferenciais de afecções que podem provocar sintomas
semelhantes aos da DRGE, como regurgitação e disfagia, frequentemente observadas em portadores de
esclerodermia e acalasia.
Bilitec
O refluxo duodenogastresofágico tem sido associado à pa- togênese de formas esofágicas mais graves da
DRGE, como esôfago de Barrett e estenose péptica. O Bilitec® foi criado vi- sando à detecção dessas
substâncias que possuem um alto pH e, portanto, não são detectadas pela pHmetria prolongada. Esse sistema
percebe a presença de bilirrubina através de espectro- fotometria. Apresenta limitações, como sua
incapacidade de diferenciar substâncias com coloração semelhante à da bilir- rubina, exigência de dieta líquida
(pouco fisiológica) durante o exame, e é pouco utilizado em nosso meio
Tratamento:
Medidas higienodietéticas
-É recomendável educar os pacientes a respeito dos fatores que podem precipitar episódios de refluxo, mas
o emprego isolado destas recomendações não é suficiente para controlar de modo eficaz seus sintomas.
-Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteínas e baixo conteúdo de gorduras, podem
evitar a distensão gástrica e contribuir para manter a pressão do EIE.
-A ingestão de alimentos nas três horas precedentes ao horário de deitar contribuiria para reduzir a
frequência dos episódios pós-prandiais de refluxo, especialmente na posição de decúbito.
Alimentos:
-Foi demonstrado que, imediatamente após a ingestão de chocolate, a pressão do EIE diminui.
-O suco de laranja teria efeito irritativo direto na mucosa esofágica independente do pH, o que poderia ser
explicado pela elevada osmolaridade dos sucos concentrados, também presente em comidas apimentadas que
geralmente são preparadas com muito sal.
-Em relação ao café, existem estudos conflitantes na literatura quanto ao seu efeito sobre o EIE, mas o café
descafeinado diminui em 85% a exposição ácida observada à pHmetria quando comparado com o café
tradicional.
-A queixa de pirose após ingestão de bebida alcoólica é frequente em pacientes com DRGE. Embora não
totalmente esclarecidos, os mecanismos responsáveis seriam o efeito direto do álcool sobre a mucosa, redução
da pressão do EIE e prolongamento da exposição ácida noturna, sugerindo efeito deletério nas defesas contra
o refluxo patológico.
-A obesidade é considerada, hoje, fator de risco para DRGE, principalmente a gordura intra-abdominal medida
pela circunferência abdominal. A perda de peso deve ser estimulada nos pacientes obesos, sendo comumente
observada melhora subjetiva dos sintomas.
-O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a: diminuição da pressão do EIE, diminuição do
volume e da secreção de bicarbonato salivar, e aumento do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma do
esôfago distal e cárdia.
-A elevação da cabeceira da cama é questionável, pois a maioria dos pacientes apresenta episódios de
refluxo durante o dia, e esta medida beneficiaria apenas um reduzido grupo de pacientes com sintomas
noturnos que tem, por exemplo, intensa regurgitação.
Tratamento medicamentoso
Inibidores da bomba de prótons
A terapia com antissecretores potentes é capaz de aliviar os sintomas mais rapidamente e cicatrizar as lesões
na maior parte dos pacientes. Doses padronizadas dos inibidores da bomba de prótons (IBP):
-Omeprazol, 20 mg;
-Lansoprazol, 30 mg;
-Pantoprazol, 40 mg;
-Rabeprazol, 20 mg;
-Esomeprazol, 40 mg
Eles são capazes de tratar a esofagite e aliviar sintomas em 80 a 90% dos casos em 8 semanas. A resposta
inicial ao uso dos IBP é fator preditivo do sucesso do tratamento a longo prazo. Estes medicamentos devem ser
sempre tomados antes das refeições.
A adoção inicial da terapia mais potente, seguida de redução da dose suficiente para obter controle
sintomático (“step-down”), parece ser a melhor opção em termos de resolutividade e de custos, estratégia
recomendada pelo Consenso de Genval.
Os IBP são eficazes e seguros quando usados na terapia de manutenção, que deve ser individualizada de
acordo com a gravidade e resposta ao tratamento.
Se o paciente apresenta sintomas pouco frequentes, o uso do medicamento pode ser feito de acordo
com demanda própria. Porém, nos pacientes com esofagite grave (classificação de Los Angeles C e D),
deve-se iniciar com a dose-padrão e mantê-la. Caso os sintomas ou as lesões endoscópicas persistam,
acrescenta-se uma segunda dose à noite. Estes pacientes frequentemente desenvolvem complicações da
doença. O controle dos sintomas atípicos é mais difícil do que o controle da pirose, necessitando
frequentemente do uso de dose dupla de IBP.
São considerados pacientes refratários aqueles que necessitam usar IBP mais que 2 vezes/dia, sem
controle dos sintomas associados ao refluxo e/ou com alterações mucosas significativas após 12
semanas ou mais de tratamento. A recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não é considerada
refratariedade, pois a DRGE é condição crônica ou recidivante.
A terapia antiácida com IBP é capaz de diminuir drasticamente o refluxo duodeno-gastresofágico, o que pode
ser explicado pela diminuição do ácido e do volume da secreção gástrica. A proteção da mucosa esofágica
ocorre também pela eliminação do sinergismo negativo entre o ácido, a pepsina e a bile.
Tratamento medicaentoso para o esofago de Barrett:
Os objetivos do tratamento do esôfago de Barrett incluem, idealmente, o controle dos sintomas da DRGE, a
cicatrização de lesões associadas e a prevenção da progressão para neoplasia do epitélio metaplásico e/ou
displásico.
O tratamento clínico do esôfago de Barrett consiste na utilização de inibidores de bomba protônica em doses
definidas por monitoramento por pH esofagogástrico, visando a abolir a secreção ácida gástrica e, dessa forma,
a impedir o refluxo gastresofágico. Vale salientar que essas drogas também controlam o refluxo biliar
provavelmente por diminuírem o conteúdo do refluxato.
O uso de drogas anti-inflamatórias parece ter um papel profilático no desenvolvimento do adenocarcinoma
esofágico, e sua utilização rotineiraem portadores de esôfago de Barrett tem sido defendida por alguns
autores.
As principais preocupações sobre as consequências da inibição da secreção gástrica incluem:
•Hipergastrinemia, reversível com a interrupção do tratamento e não relacionada com desenvolvimento de
car cinoides ou displasia.
•Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela infecção pelo H. pylori. Nos pacientes que
necessitam de uso continuado de IBP, é recomendável a pesquisa e erradicação do microrganismo. Quanto
à controversa relação entre DRGE e H. pylori, se aceita atualmente que a erradicação do microrganismo não
exacerba a DRGE e que, na maioria dos indivíduos, a erradicação não está associada ao desenvolvimento de
DRGE.
•Possível interferência na absorção de nutrientes, devido à hipocloridria resultante do uso prolongado
de IBP. Existem controvérsias na literatura sobre a necessidade de dosar periodicamente os níveis séricos de
ferro e de vitamina B12, de acordo com poucos estudos publicados a respeito, sendo todos com pequeno
número de pacientes. Com relação à absorção do cálcio, existem alguns estudos observacionais que sugerem
um possível aumento do risco de fraturas ósseas em usuários crônicos de IBP. Atualmente, vários aspectos
desta possível relação não estão resolvidos, devendo-se aguardar a realização de novos estudos, para o
esclarecimento adequado.
Antagonistas H2
Os antagonistas dos receptores H2 (AH2)
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
São drogas seguras e bem toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 e 8 h, conforme o regime
empregado) e resultam em inibição incompleta da secreção ácida. Consequentemente, para o tratamento da
DRGE, são necessárias doses múltiplas. Além disso, observa-se declínio da inibição da secreção ácida quando
usada por mais que duas semanas, fenômeno conhecido como taquifilaxia ou tolerância, que limita a eficácia
terapêutica.
Dentre os AH2, cimetidina e ranitidina foram os mais estudados no tratamento da DRGE, com boa resposta
após 8 semanas de tratamento em aproximadamente 50 a 66% dos pacientes. Os melhores resultados foram
obtidos em pacientes com esofagite leve a moderada, tratados com doses elevadas.
A ranitidina foi menos eficaz em manter a remissão na DRGE (45%) do que o omeprazol em diferentes doses
(62 a 72%) em pacientes com esofagite erosiva ou ulcerada. A dose diária de 10 mg de omeprazol parece ser
superior à dose-padrão de ranitidina (150 mg 2 vezes/dia). A eficácia limitada dos AH2 pode ser explicada pelo
efeito insuficiente na inibição ácida após refeições. No entanto, os AH2 têm eficácia comprovada na inibição da
secreção noturna.
Procinéticos
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE poderiam ser corrigidas por drogas que
aumentassem a pressão do EIE, melhorassem o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento gástrico. Os
medicamentos procinéticos atualmente disponíveis no mercado não corrigem estas alterações, e são eficientes
apenas quando usados em pacientes com sintomas dispépticos associados.
A metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento da DRGE, pois atua no sistema nervoso
central, causando efeitos colaterais como sonolência, irritabilidade, tremores e discinesia.
A domperidona, antagonista da dopamina apenas em nível periférico, é útil, mas observa-se
hiperprolactinemia em 10 a 15% dos seus usuários crônicos.
Outro eficaz procinético, a cisaprida, foi retirado do comér- cio por induzir arritmias cardíacas principalmente
quando as- sociada a outras drogas.
Novas drogas
Algumas drogas de diferentes perfis farmacológicos têm sido testadas, apresentando resultados iniciais
limitados. Resultados promissores têm sido obtidos com o baclofeno, agonista dos receptores B do ácido
gama-aminobutírico (GABA). Seu uso em pacientes com DRGE mostrou redução do número de episódios de
refluxo e o percentual de tempo de exposição ácida após uma única dose de 40 mg. Seu mecanismo parece
ser a supressão dos RTEIE. Como seus efeitos colaterais são fre- quentes, impedindo provavelmente o uso
rotineiro, o baclofeno tem sido considerado um protótipo para o desenvolvimento de novas drogas anti-RTEIE.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da DRGE consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal associado
à hiatoplastia e fundoplicatura. .
As indicações da cirurgia antirrefluxo variam. As diretrizes do American College of Gastroenterology (2005)
colocam a cirurgia como uma opção para o tratamento de manutenção para os pacientes com DRGE bem
documentada, enquanto o Consenso de Genval considera o tratamento cirúrgico apropriado em todos os
pacientes que, devidamente informados, optem pela cirurgia. Ambos enfatizam a importância da escolha do
cirurgião bem treinado.
O tratamento cirúrgico no esôfago de Barrett não complicado consiste na fundoplicatura, atualmente realizada
por via videolaparoscópica. A realização de uma pHmetria pós-operatória seria ideal para se confirmar a
ausência de refluxo ácido no esôfago.
Conforme o II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, realizado em 2003, o
tratamento cirúrgico da DRGE não complicada deve ser considerado quando: houver razões que impossibilitem
a continuidade do tratamento clínico (de ordem pessoal, econômica ou intolerância) e nos casos em que for
exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP, especialmente naqueles com menos de 40 anos de
idade, que optem pelo tratamento cirúrgico.
Tratamento endoscópico
Novos e variados procedimentos endoscópicos para tratamento da DRGE estão sendo investigados e todos
têm como objetivo aumentar a barreira antirrefluxo. Apesar de algumas destas técnicas terem sido aprovadas
pelo órgão regulatório americano FDA (Food and Drug Administration), elas continuam sendo investigadas:
radiofrequência (Stretta),
sutura endoscópica,
implantação de microesferas.
O procedimento com Stretta cria uma lesão que, ao cicatrizar, resulta em estenose. A sutura endoscópica cria
uma plicatura endoluminal no esôfago distal. Várias questões ainda não resolvidas sobre estes proce- dimentos
incluem eficácia, durabilidade e segurança a longo prazo. Aguardam-se estudos controlados e randomizados
para determinação das suas indicações nos portadores de DRGE.
Estenose esofágica
O principal tratamento da estenose esofágica é a dilatação da área estenosada. Com esse objetivo,
podem-se utilizar três tipos de sistemas de dilatação esofágica: os dilatadores de borracha preenchidos
por mercúrio (dilatadores de Hurst e Maloney), os termoplásticos (polivinil) representados
principalmente pelos dilatadores de Savary-Gilliard e Bard, e aqueles com balão hidrostático e/ou
pneumáticos.
Complicações das dilatações esofágicas incluem perfuração, hemorragia (raramente de grande monta) e
bacteriemia transitória, que infrequentemente pode determinar quadro de meningite, endocardite ou abscesso
cerebral. Cerca de 50% dos pacientes submetidos a dilatação de- vido a estenose péptica do esôfago
apresentarão recorrência do quadro.
Esôfago de Barrett
Estão sendo propostos tratamentos endoscópicos que consistem na ablação do epitélio metaplásico e
displásico do esôfago de Barrett, permitindo a regeneração do epitélio tipo escamoso do esôfago. Com esse
intuito, são utilizadas energias térmicas, como coagulação multipolar ou coagulação com argon plas- ma, ou
fotoquímicas, como terapia fotodinâmica. Existe muita controvérsia quanto ao uso dessa modalidade
terapêutica, pois, além dos riscos de estenose e perfuração do esôfago, é possível a persistência de focos de
metaplasia embaixo da mucosa re- epitelizada do esôfago, que poderiam, eventualmente, evoluir para
neoplasia e que não mais estariam acessíveis à visualização endoscópica. Além disso, alguns estudos
mostram um aumento do risco de degeneração do epitélio tratado com essas técnicas. Até o momento, não
está indicado o uso de terapias ablativas no esôfago de Barrett fora de protocolos de pesquisa.
Vigilância endoscópica
Atualmente, recomenda-se a realização de endoscopia digestiva emportadores de esôfago de Barrett a cada
2 ou 3 anos.
Caso seja detectada displasia de baixo grau, esse intervalo deve ser reduzido a 6 meses.
Caso haja regressão dessa displasia após 1 ano, deve-se manter a vigilância endoscópica a cada ano.
Nos casos de displasia de alto grau, muitos autores recomendam a esofagectomia.
Outros acreditam que esses pacientes possam ser acompanhados com endoscopia a cada 3 meses,
optando-se pela ressecção cirúrgica apenas quando se estabe lecer o diagnóstico de tumor invasivo.
Um terceiro grupo advoga a ideia de ressecção endoscópica do epitélio com displasia, através de técnicas
ablativas ou mucosectomia.