Rastreamento do Câncer

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(
 Sarah Michalsky
2020.2, 101
)Rastreamento do Câncer
Fatores de risco:
- Não modificáveis.
- Modificáveis.
- História natural da doença: todos os fatores de alterações (mecanismos genéticos, ação do sistema imunológico) irão culminar no processo de doença que possui um ciclo/história natural. Há o período pré-patogênico (indivíduo exposto ao fator de risco, mas sem alteração identificável que possa chamar de doença – assintomático), período patogênico pré-clínico (a doença existe no ponto de vista biológico, mas não se manifesta clinicamente) e período patogênico clínico (manifestação da doença, natural do paciente procurar atendimento e diagnóstico).
- Timing do diagnóstico e do tratamento: a importância do momento em que se começa a tratar o paciente é tamanha porque quanto mais precoce, melhor o prognóstico.
PREVENÇÃO – DEFINIÇÃO
- Pessoas não doentes: precisa haver uma ação que REDUZA AS CHANCES de determinada pessoa desenvolver câncer.
- Pessoas doentes assintomáticas: medidas podem ser tomadas para DIMINUIR A CHANCE DE A PESSOA MORRER por causa da doença.
- Pessoas doentes: o tratamento oncológico, mesmo aplicado em pessoas já doentes pode ser um tipo de “prevenção”, EVITANDO O PIOR DESFECHO QUE SERIA O ÓBITO.
- Pessoas com doença incurável: desfechos ainda assim podem ser PREVENIDOS (incapacidade funcional, prolongar a sobrevida).
NÍVEIS DE PREVENÇÃO
- Prevenção primária: agir na fase pré-patogênica, eliminando a exposição ao fator de risco.
- Prevenção secundária: detecção precoce que ao invés de impedir que a doença aconteça, ocorre o diagnóstico precoce dentro da história natural com o objetivo de aumentar a chance de cura (D1). Caso não seja possível aumentar essa chance, há aumento da fase clínica com a mesma taxa de sobrevida.
- Prevenção terciária: cirurgia conservadora (preservar o máximo de tecido possível) complementando com radioterapia ou quimioterapia para diminuir as chances de morte e incapacidade.
Exposure: momento de exposição ao fator de risco, ocorrendo uma alteração que predisponha o desenvolvimento da doença período pré-patogênico.
Onset of disease (A): momento em que a doença no ponto de vista biológico está presente fase pré-clínica, assintomática.
Early detection (B): se ocorrer o diagnóstico ANTES da doença ficar sintomática, a fase clínica passa a ser MAIS PROLONGADA. A sobrevida pode parecer maior, porque ao invés de contar a partir de C, conta-se a partir de B, porém a sobrevida é a mesma.
Onset of symptoms and/or sings (C): momento que os sintomas aparecem fase clínica. Pode evoluir de diversas maneiras, de acordo com a gravidade da doença, gravidade do tumor e momento que o início do sintoma se deu.
RASTREAMENTO
- Do que se trata? Buscar uma coisa desconhecida que deixa sinais.
- Qual o objetivo principal? Impedir ou reduzir a chance de ocorrência de um desfecho. Às vezes fala sobre prevenção secundária porque se busca o diagnóstico precoce.
- Existem riscos? Custo (do teste e conduta a ser tomada após positivação), procedimentos são invasivos, problemas psicológicos (paciente perdeu o pai por algum câncer e em determinada fase da vida deverá ser realizado o rastreamento nesse paciente, seu psicológico estará afetado).
- Se um teste é muito sensível ele detectará muitos casos e deverá ser analisado posteriormente quais são verdadeiro-positivo e falso-positivo.
CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA RASTREAMENTO DE UMA DOENÇA
Doença apropriada:
- Fase pré-clínica de tamanho razoável que permita o rastreamento.
- Tratamento precoce favorável deve ser melhor que o tratamento clínico (se tratar antes e depois for a mesma coisa, não tem o porquê rastrear).
- Incidência considerável não adianta rastrear uma doença que atinge uma parcela mínima da população.
Teste apropriado:
- Sensibilidade e especificidade adequadas.
- Custo e riscos precisa ser minimamente invasivo, aceitável a nível cultural e possuir custo apropriado.
Programa apropriado: 
- Organização do sistema nacional ou territorial que seja adequado para realizar o rastreamento e seguir os casos posteriormente.
- O gráfico A representa um teste padrão-ouro, por exemplo: quem possuísse o nível de antígeno acima de 2 estaria afetado pela doença e quem estivesse abaixo desse nível não possuiria a doença. O teste captaria facilmente isso sensibilidade e especificidade 100%.
- O gráfico B é o que ocorre na teoria: pessoas possuem níveis abaixo de 2 COM a doença e pessoas com níveis acima de 2 SEM a doença especificidade.
PROGRAMA DE RASTREAMENTO
Acesso:
Restrito:
- Populações de risco.
- Acesso ao sistema de saúde para que as pessoas sejam atingidas.
Universal: mesmo que sempre haja alguma restrição quanto a faixa etária e sexo. 
Organização:
- Oportunístico.
- Organizado: atenderia às questões de acesso e se organiza em identificar a atenção às pessoas que seriam indicadas ao rastreamento.
Sistema:
- Precisa que dê conta dos casos sintomáticos.
- Precisa que dê conta dos casos identificados pelo rastreio.
EFETIVIDADE
- Incidência: indicador para descrever a ocorrência da doença. Quando ocorre o rastreio, inicialmente há AUMENTO DA INCIDÊNCIA da doença, depois estabilização e compatibilidade com a realidade.
- Mortalidade: indicador para descrever a ocorrência da doença. No final, espera-se que a taxa de mortalidade diminua. Inicialmente há AUMENTO DA MORTALIDADE porque o número de diagnósticos também aumentou, depois estabilização e compatibilidade com a realidade.
- Morbidade: diagnóstico mais precoce gera cirurgias menos invasivas e agressivas, menos pacientes com doenças metastáticas diminuição da morbidade.
- Overdiagnosis: situação que é feito o diagnóstico de um tumor indolente que provavelmente não ficaria sintomático ao longo da vida. Por exemplo, o câncer de próstata entra na fase pré-clínica (A) e não ocorre o “onset of symptoms”. Se ocorrer o rastreamento no ponto B, há o overdiagnosis rastreamento que não precisaria ser feito.
- Lead time bias, “viés de antecipação”: não dá para saber o momento que a pessoa passaria a apresentar sintomas, mas precisa ser considerado na hora de comparar. Se antecipar o momento do diagnóstico, aumenta-se o tempo de sobrevida conhecido que não necessariamente seria o real.
- Exemplo do viés de antecipação. Se o rastreamento e diagnóstico for feito um ano antes, “parece” que o paciente viveu um tempo maior, o que é falso.
- Lenght bias: viés causado pelo tamanho da fase pré-clínica fase pré-clínica menor diminui a chance do rastreamento detectar antes do aparecimento de sintomas.
Bias = “viés” perturbação, erro, confusão incontrolável nos dados colhidos para avaliação que impossibilita a obtenção de informação precisa/apurada sobre o alvo de pesquisa. O mais clássico seria comparar dois grupos que possuem risco de morte pra alguma doença, caso o grupo A haja mais óbitos que o B, não pode afirmar que quem pertencer ao grupo A possui mais chances de morrer. Precisa saber se não foi selecionado população mais idosa, com maiores comorbidades, etc.
- Intervalo A-B: fase pré-clínica.
- Se esse período entre A e B for curto, ao aplicar o exame de rastreamento, é possível que não seja identificado (tumores agressivos).
- Se o período for longo, a chance de ser detectado em uma fase pré-clínica é maior (tumores indolentes).
Tumores de intervalo:
- Verdadeiros: tumor realmente identificável no período curto de aparecimento entre o rastreamento “normal” e o rastreamento com achado tumoral.
- Sinais mínimos: encontro do tumor que possuía sinais precoces no exame anterior e que passou despercebido.
- Falso negativo: tumor que por alguma razão não apareceu (questão técnica).
CÂNCER E RASTREAMENTO
Benefício é claro:
- Câncer de colo uterino.
- Câncer de mama.
- Câncer de colorretal.
- Câncer de pulmão.
Benefício pouco estabelecido:
- Câncer de próstata.
- Câncer gástrico (baixa incidência, mais presente em populações orientais).
- Câncer de bexiga.
CÂNCER DE PRÓSTATA
Doença heterogênea:
- Tumores indolentes: período pré-clínico MUITO LONGO, às vezes o paciente morre decorrentede outra comorbidade.
- Tumores agressivos: período pré-clínico CURTO.
- Incidência muito elevada.
Tratamento:
- RXT.
- Prostatectomia: cirurgia muito delicada visto a localização anatômica da próstata.
- Sequelas: impotência, incontinência urinária, cistite, proctite actínica.
PSA (antígeno prostático específico):
- Exame de sangue que mede uma proteína produzida na próstata (resíduo do metabolismo) e que está AUMENTADA NO SANGUE quando há câncer de próstata. 
- Valor de corte acima de 4ng/mL teria especificidade e sensibilidade acima de 75% a 80%.
- Densidade de PSA: medir o tamanho da próstata por ultrassom transversal. É o valor do PSA dividido pelo tamanho da próstata. Quanto maior o valor do PSA em relação ao tamanho, maior a especificidade e sensibilidade ao câncer.
- Velocidade do PSA: quanto maior, maior a possibilidade de câncer.
- PSA-T / PSA-L: o PSA produzido pelo tumor tende a ficar ligado à albumina. Então, quando o PSA-T é grande e PSA-L é pequeno, aumenta a especificidade do câncer.
- Custo não é muito alto.
Riscos:
- Psicológicos.
- Realização de exames invasivos.
- Overdiagnosis levando ao overtreatment.
Conduta se teste for positivo:
- Confirmação do diagnóstico por biópsia guiada por USG TR (invasivo).
- Tratamento definitivo por radioterapia e prostatectomia.
Estudos:
ERSPC (European Rand. Trial of Screening for Prostate Cancer):
- Europa.
- 182.000 participantes.
- Redução de óbitos por câncer de próstata em 20% em quem fez rastreamento.
- Aumenta com o aumento do seguimento.
- Conclusão: NÃO SE JUSTIFICA O RASTREAMENTO.
PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, Ovarian):
- USA.
- 76.000 participantes.
- Falha em mostrar redução da mortalidade por screening.
Recomendações:
- NÃO REALIZAR O RASTREAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA PORQUE OS RISCOS SUPERAM OS BENEFÍCIOS.
CÂNCER DE MAMA
- Tipo de câncer mais comum em mulheres no mundo.
Doença heterogênea:
- Diversos subtipos moleculares.
- História natural longa: demora 8 anos para dobrar de tamanho.
- Anatomia da mama favorece por ser um órgão externo.
Testes:
- Mamografia.
- USG.
Malefícios possíveis do rastreamento:
- Psicológicos.
- Complicações relacionadas à biópsia.
- Overtreatment é menor em relação ao câncer de próstata porque a MAIORIA DOS TUMORES É AGRESSIVA e possui história natural diferente (maior mortalidade).
- Custos.
Recomendações:
Reino Unido:
- 50 aos 71 anos.
- Exames a cada 3 anos.
EUA:
- Início aos 45 anos.
- Até expectativa de vida < 10ª.
- Frequência anual.
Brasil:
- 50 a 69 anos.
- Bianual.
Alto risco:
- Câncer de mama pregresso (já tratado).
História familiar positiva:
- Ferramentas de predição que calcula o risco.
- Mutação de BRCA 1 e 2.
- Irradiação torácica entre os 10 e 30 anos de idade.
CÂNCER DE COLO UTERINO
- Em 1900 o câncer cervical era a principal causa de óbito oncológico entre mulheres nos EUA.
- Nos anos 1950 – trabalho de Papanicolaou e Traut escovado a partir de técnicas histológicas que permite analisar alterações celulares pré-malignas.
- 2006 – redução com vacina contra o HPV.
Recomendações:
- O rastreamento do câncer cervical pode impedir entre 70 a 80% dos óbitos pela doença (prevenção secundária).
- O diagnóstico e tratamento de lesões pré-invasivas pode reduzir a incidência da doença (prevenção primária).
Teste:
- Colpocitologia.
No Brasil:
- Dos 25 aos 64 anos.
- Dois exames anuais.
- Os subsequentes a cada 3 anos.
CÂNCER DE PULMÃO
- História natural mais curta (período pré-clínico menor, mais agressivo).
- Dificuldades em termos de sensibilidade e especificidade.
Biópsia:
- Técnicas modernas (transbrônquica, USG).
Redução de mortalidade estabelecida em população de alto risco:
- 55 a 77 anos.
- 30 maços x ano (carga tabágica número de maços por dia x número de anos).
- Parou de fumar há menos de 15 anos.
- Tomografia de baixa dosagem, com resolução de imagem menor e menor radiação.
CÂNCER COLORRETAL
- Doença frequente.
- Período pré-clínico prolongado.
- Sequência adenoma carcinoma (primeiro ocorre a displasia no tumor benigno, mas com a alteração nuclear pode evoluir para adenoma que sofre mais alterações morfológicas para se transformar em carcinoma maligno).
Teste:
- Colonoscopia.
- Riscos e benefícios.
- Reduz incidência e mortalidade.
- Colonoscopia a partir dos 50 anos, caso venha normal em três anos, realizar dois exames anuais de 5 em 5 anos até os 65 anos.