Aula 3 - Princípios gerais em Cirurgia Plástica

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Princípios gerais em Cirurgia Plástica
· Introdução: “vai ficar cicatriz?”. Quando existe uma lesão na pele acomete todas as camadas da pele (lesão de espessura total) sempre existirá uma cicatriz. A pergunta que o paciente deveria perguntar “a cicatriz vai ficar com aspecto bom?”.
- A aparência final de uma cicatriz depende de muitos fatores:
1- Diferenças entre os indivíduos que não podem ser previstas e que não entendemos ainda completamente.
2- Tipo de pele e localização no corpo: Peles brancas consegue-se camuflar melhor, agora asiáticos e negros ficam com cicatrizes mais esbranquiçada. A localização do corpo também influencia, onde devido a locais como articulações teremos cicatrizes mais hipertróficas, região externar, cervical acabam ficando mais evidentes e com cicatrizes marcantes. 
3- Tensão na ferida: a tensão gerada na cirurgia é importante, ou seja, quando fecha a cirurgia de forma que não tenciona muito a pele e forme uma cicatriz mais marcante. 
4- Posicionamento das feridas (linhas de langer): posicionar as cicatrizes nessas linhas para desenvolvermos cicatrizes melhores. 
5- Condições locais e sistêmicas do paciente: se eventualmente na ferida esta contaminada, ou presença de tecidos alterados ou tecidos necrosados. 
6- Técnica cirúrgica: utilizamos técnicas melhores para fechamento da ferida. 
  
· Definições: William Stewart Halsted (1852-1922) preconizou os seguintes princípios: assepsia, hemostasia, obliteração de espaço morto, preservação do suprimento sanguíneo, delicadeza com os tecidos e ausência de tensão na linha de sutura.
· Antissepsia: corresponde ao uso de produtos antimicrobianos no tecido vivo
· Assepsia: corresponde ao preparo para manter o paciente e ambiente cirúrgico livre de germes, como o uso de roupas e campos esterilizados, luvas estéreis e material cirúrgico adequado.
· Desbridamento: O desbridamento de tecidos desvitalizados deve ser minucioso, e a retirada de corpos estranhos, meticulosa. Tecidos inviáveis apresentam ausência de enchimento capilar, descoloração e não sangram à escarificação, devendo ser prontamente removidos. Entretanto, em caso de duvida quanto a sua viabilidade, deverão ser preservados. Podemos fazer de algumas outras formas, como exemplo, bisturi elétrico e curetas. Sendo importante tirar todo o tecido que não esta vascularizado e prejudicara nossa cicatrização pois mais lenta será a recuperação gerando cicatriz pior. 
Tecido com bastante fibrina que seria o tecido não vascularizado causando uma piora na cicatrização. Onde devemos remover de forma mecânica para que ocorra a cicatrização melhor. 
· Hemostasia:
· É um tempo cirúrgico obrigatório para resultado satisfatório do procedimento, e previne a ocorrência de hematomas e equimoses. 
· O ideal é a cautericação especifica do vaso sangrante, evitando a fulguração de tecidos circunvizinhos. Ou seja, devemos cauterizar somente o vaso importante, muitos realizam de vários vasos causando um acumulo de liquido seroso formando FURASSÃO. 
· Diante de um vaso mais calibroso, deve-se proceder a sua ligadura
· A utilização de drenos deve ser realizado quando houver grandes deslocamentos, duvidas com relação à hemostasia e em cirurgias contaminadas. O dreno é mais para vigiar a região em que achamos que tem risco de sangramentos, por exemplo em anastomoses.
· Técnica cirúrgica: 
· Lesão de menos tecidos possíveis, como evitar pegar os bordos de uma ferida ou retalho com pinças, esmagando os capilares locais.
· Superfícies cruentas estarão mais protegidas se cobertas com compressas úmidas em soro fisiológico ou no próprio sangue do paciente, evitando a formação de seroma no pós-operatorio.
· As incisões iniciais devem ser programadas de acordo com as “linhas de langer”. 
· Fio ideal: mínima reação tecidual, alta força de tensão, absorção favorável, resistência a infecção, fácil manuseio, espessura mais fina possível e baixo custo. Pensando nesses pontos, o fio ideal não existe. 
· Elasticidade: a elasticidade do fio é uma propriedade importante para permitir ao tecido edemaciar, e, quando regredir, a aproximação das estruturas estará mantida.
· Capilaridade: é a capacidade de absorver líquidos, o que aumenta a possibilidade de retenção de bactérias. Quando absorve mais liquido, o fio fica mais úmido ele pode acumular mais bactérias.
· Força tensil: é a resistência ao rompimento do fio ao ser tracionado. 
· Memoria: é a propriedade relacionada a plasticidade do fio, sua capacidade em manter a forma inicial após ser tracionado. Fios com memoria alta tem mais facilidade em desatar nós. Ao manusear alguns fios, como naylon, prolene e o PDO, quando tiramos da caixinha ele fica no formato que estava.
· Piabilidade: expressa a facilidade de manuseio do fio; os fios multifilamentos são mais pliaveis. 
· A escolha do tipo de revestimento, configuração e formulação do material de síntese é relevante no controle e qualidade da cicatrização do tecido.
· A sutura irá influenciar nas propriedades físicas e mecânicas do tecido abordado, incluindo resistência, elasticidade, taxa de degradação do material empregado e reação tecidual ao material de síntese. 
· O material utilizado para o fio poderá ser absorvível, que será degradado pelo organismo, ou inabsorvivel, que permanecera estável no local. Os fios inabsorviveis são os que causam menor reação tecidual quanto a sua composição. 
· Os fios multifilamentos proporcionam facilidade de manuseio e capacidade de reter o nó. Os fios multifilamentados revestidos com silicone apresentam menor coeficiente de atrito, porem a capacidade de reter o nó também é menor.
· Os fios monofilamentos proporcionam menor coeficiente de atrito, ou seja, causam menos lesão tecidual, mas com menor capacidade de reter o nó. 
· Fios absorvíveis: 
1- Utilizamos mais para regiões de mucosa. Pois tem uma resistência mais baixa.
2- Banhado de cromo para tentar aumentar sua resistência por mais um pouco de tempo. 
3- VICRYL: geralmente pequenas na pele podemos utilizar, naqueles que fazemos a sutura intradermica causando pouca reação tecidual com absorção rápida.
4- Não é um fio muito famoso
5- MONOCRYL: É um fio monofilamentar com menos atrito, ele é bastante utilizado para fechamentos intradermica e supradermicas, sendo absorvível sem reação tecidual.
6- Resistência tencil um pouco maior, tem uma reação tecidual bem menor que o monocryl. Porem tem um custo mais elevado.
· Fios não absorvíveis: 
Os mais utilizados são de algodão e o mersilene.
O mersilene é usado para região interna como vasos e órgãos internos. Podendo fazer ate suturas de vísceras. Além dele tem Nailon (P.S) e o prolene (usado pelos vasculares – fios e agulhas já montadas).
 O que precisamos em um fio? Resistência alta quando o tecido não tem para fornecer. Conforme o tecido começa a ganhar resistência, o fio começa a perder. Por isso que usamos o monocryl e o PDO, que começa a ser reabsorvido. 
· Os grampos cutâneos são uteis em longas incisões, para poupar tempo, ou no couro cabeludo. Devem ser retirados precocemente para evitar marcas cutâneas. Nesse caso para evitar cicatrização não desejada, esses grampo tem que ser retirado logo após o tecido criar resistência. Quanto mais tempo é deixado no tecido, maior será sua cicatrização indesejada. 
· Os adesivos cutâneos podem ser usados em áreas nas quais não há tensão ou onde a força do fechamento é realizada por pontos dérmicos. O uso dos adesivos também proporciona uma impermeabilidade da ferida nos primeiros dias.
· As colas teciduais, como os compostos 2-butilcianoacrilato e 2-actilcianoacrialto, poderão ser uma escolha para o fechamento da pele. Apresentam como vantagens diminuir o tempo cirúrgico e promover conforto pós operatório, pois evitam a retirada de pontos, e, como contraindicações, estariam a pele não integra, edema de tecido e regiões em que existe sutura sob tesão.
· Duração da retirada dos pontos: observamos que regiões com mais locomoção demoram mais para retirar os pontos. 
· Tipos de pontos: 
· Ponto simples (separados): o ponto temque formar uma certa eversão da borda da pele, causando uma melhor cicatrização. 
· Ponto de colchoeiro vertical (Donatti): não é um ponto estético, usamos em regiões com tensão alta para que o tecido não abra. 
· Ponto de colchoeiro horizontal (ponto em “U”): nesse ponto utilizamos em áreas mais tensil. Não utilizamos em pele, para não gerar cicatriz indesejada. Mais utilizados em vísceras ou internamente. 
· Sutura simples continuo (Chuleio): não possuem ancoragem, sem fixação. Utilizado em fechamentos rápidos da pele como hemostáticos. Tem cirurgiões que usam na pálpebra. 
· Intradermico continuo: fechamento da pele como se fosse um zíper. Não terá uma cicatriz na parte externa. 
· Métodos de excisão: 
· Lesões devem ser excisadas através de:
· Incisões elípticas: Utilizamos quando queremos tira nevos por exemplo. Precisamos observar como abrimos o fuso. Fuso com grande diâmetro teremos que utilizar mecanismo par bordas. Em fusos que estendemos um pouco mais eles terão bordas melhores cicatrizadas.
· Incisões em cunha: desenhamos um triangulo ou pentágono para pequenas cirurgias. 
· Incisões circulares: usamos em casos de câncer sempre deixando uma borda de segurança. Formando em círculos, triângulos bilaterais, retração do retalhos, podendo ate ser quadrado. 
    	
· Tática cirúrgica: avaliação do fechamento da lesão poderá seguir a escada de reconstrução seguir a escada de reconstrução com opções simples, como curativos locais e fechamento primário evoluindo para enxertos cutâneos, retalhos locais e ate retalhos microcirúrgicos. 
Devemos pensar nesses 3 tipos para pensarmos na reconstrução. 
Princípios gerais em Cirurgia Plástica
 
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Introdução:
 
“vai ficar cicatriz?”. Quando existe uma lesão na pele acomete todas as 
camadas da pele (lesão de espessura total) sempre existirá uma cicatriz. A pergunta 
que o paciente deveria perguntar “a cicatriz vai ficar com aspecto bom?”.
 
 
-
 
A aparência final de u
ma cicatriz depende de muitos fatores:
 
1
-
 
Diferenças entre os indivíduos que não podem ser previstas e que não entendemos 
ainda completamente.
 
2
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Tipo de pele e localização no corpo: Peles brancas consegue
-
se camuflar melhor, 
agora asiáticos e negros ficam
 
com cicatrizes mais esbranquiçada. A localização do 
corpo também influencia, onde devido a locais como articulações teremos cicatrizes 
mais hipertróficas, região externar, cervical acabam ficando mais evidentes e com 
cicatrizes marcantes. 
 
3
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Tensão na fe
rida: a tensão gerada na cirurgia é importante, ou seja, quando fecha a 
cirurgia de forma que não tenciona muito a pele e forme uma cicatriz mais marcante. 
 
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Posicionamento das feridas (linhas de langer): posicionar as cicatrizes nessas linhas 
para desen
volvermos cicatrizes melhores. 
 
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Condições locais e sistêmicas do paciente: se eventualmente na ferida esta 
contaminada, ou presença de tecidos alterados ou tecidos necrosados. 
 
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Técnica 
cirúrgica: utilizamos técnicas melhores para fechamento da ferida
. 
 
 
 
 
 
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Definições:
 
 
William Stewart Halsted (1852
-
1922) preconizou os seguintes princípios: 
assepsia, hemostasia, obliteração de espaço morto, preservação do suprimento 
sanguíneo, delicadeza com os tecidos e ausência de tensão na linha de sutura.
 
o
 
Antisse
psia:
 
corresponde ao uso de produtos antimicrobianos no tecido vivo
 
o
 
Assepsia:
 
corresponde ao preparo para manter o paciente e ambiente 
cirúrgico livre de germes, como o uso de roupas e campos esterilizados, luvas 
estéreis e material cirúrgico adequado.
 
·
 
Des
bridamento:
 
O desbridamento de tecidos desvitalizados deve ser minucioso, e a 
retirada de corpos estranhos, meticulosa. 
Tecidos inviáveis apresentam ausência de 
enchimento capilar, descoloração e não sangram à escarificação, devendo ser 
prontamente removid
os. 
Entretanto, em caso de duvida quanto a sua viabilidade, 
deverão ser preservados. Podemos fazer de algumas outras formas, como exemplo, 
bisturi elétrico e curetas. Sendo importante tirar todo o tecido que não esta 
vascularizado e prejudicara nossa cicat
rização pois mais lenta será a recuperação 
gerando cicatriz pior. 
 
Princípios gerais em Cirurgia Plástica 
 Introdução: “vai ficar cicatriz?”. Quando existe uma lesão na pele acomete todas as 
camadas da pele (lesão de espessura total) sempre existirá uma cicatriz. A pergunta 
que o paciente deveria perguntar “a cicatriz vai ficar com aspecto bom?”. 
 
- A aparência final de uma cicatriz depende de muitos fatores: 
1- Diferenças entre os indivíduos que não podem ser previstas e que não entendemos 
ainda completamente. 
2- Tipo de pele e localização no corpo: Peles brancas consegue-se camuflar melhor, 
agora asiáticos e negros ficam com cicatrizes mais esbranquiçada. A localização do 
corpo também influencia, onde devido a locais como articulações teremos cicatrizes 
mais hipertróficas, região externar, cervical acabam ficando mais evidentes e com 
cicatrizes marcantes. 
3- Tensão na ferida: a tensão gerada na cirurgia é importante, ou seja, quando fecha a 
cirurgia de forma que não tenciona muito a pele e forme uma cicatriz mais marcante. 
4- Posicionamento das feridas (linhas de langer): posicionar as cicatrizes nessas linhas 
para desenvolvermos cicatrizes melhores. 
5- Condições locais e sistêmicas do paciente: se eventualmente na ferida esta 
contaminada, ou presença de tecidos alterados ou tecidos necrosados. 
6- Técnica cirúrgica: utilizamos técnicas melhores para fechamento da ferida. 
 
 
 
 Definições: William Stewart Halsted (1852-1922) preconizou os seguintes princípios: 
assepsia, hemostasia, obliteração de espaço morto, preservação do suprimento 
sanguíneo, delicadeza com os tecidos e ausência de tensão na linha de sutura. 
o Antissepsia: corresponde ao uso de produtos antimicrobianos no tecido vivo 
o Assepsia: corresponde ao preparo para manter o paciente e ambiente 
cirúrgico livre de germes, como o uso de roupas e campos esterilizados, luvas 
estéreis e material cirúrgico adequado. 
 Desbridamento: O desbridamento de tecidos desvitalizados deve ser minucioso, e a 
retirada de corpos estranhos, meticulosa. Tecidos inviáveis apresentam ausência de 
enchimento capilar, descoloração e não sangram à escarificação, devendo ser 
prontamente removidos. Entretanto, em caso de duvida quanto a sua viabilidade, 
deverão ser preservados. Podemos fazer de algumas outras formas, como exemplo, 
bisturi elétrico e curetas. Sendo importante tirar todo o tecido que não esta 
vascularizado e prejudicara nossa cicatrização pois mais lenta será a recuperação 
gerando cicatriz pior.