Cirurgia do intestino delgado e do esôfago

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Cirurgia do Intestino Delgado 
Anatomia: 
® Do piloro até a junção ileocecal. 
® O Intestino delgado NÃO possui tênias e é maior do que o intestino grosso. 
 
Duodeno + jejuno + íleo: 
· Diâmetro de 2,5 a 3,5cm (é fino). 
· Aproximadamente 4,20 metros, podendo variar de 3m até 10m. 
· A superfície absortiva mucosa interna se coloca em sequência uma a uma pode-se chegar a 4km. 
· Duodeno (do grego significa “12 dedos”) equivale a 21cm do ID. Após o ângulo de treitz passa a se chamar de jejuno. 
· Enquanto o jejuno e íleo equivalem a 261cm. 
· Não há um ponto anatômico como o ângulo de treitz que realiza a divisão entre o jejuno e íleo. 
· Duodeno: ligamento de Treitz ↦ divide o duodeno fixo do jejuno móvel. 
· Jejuno: 2/5 do ID. 
· Íleo: 3/5 do ID. 
® Não há uma localização clara de onde termina o jejuno e começa o íleo. 
· Parede: serosa + muscular + submucosa + mucosa (do meio externo para o interno respectivamente) - Importante! 
® Muscular: 3 a 5mm. A sua camada externa é longitudinal e a interna circular. 
· Mesentério: dupla lâmina de peritônio. Fixa as alças intestinais e os vasos sanguíneos e linfáticos. 
® Importante lembrar que o mesentério fornece estabilidade as alças. Uma lesão no mesentério, mesmo sem 
haver lesões em outros órgãos, leva a isquemia. 
® O mesentério já é qualificado atualmente como um órgão. 
® É uma dupla camada de peritônio na qual chega a irrigação arterial e a drenagem venosa do intestino delgado. 
® O mesentério dá estabilidade para as alças intestinais. 
· Junção Íleocecal: determina o limite do íleo e do cólon (ID-IG). 
® Fixo. 
® Artéria Íleo-ceco- apendico-cólica 
® Obs.: não faz parte do intestino delgado o apêndice vermiforme, o qual recebe suprimento sanguíneo 
provindo da artéria íleo-ceco-cólica 
· Válvula Íleocecal competente: Faz com que o fluxo seja unidirecional, que as fezes não retornem. Impede o refluxo 
conteúdo do cólon para o intestino delgado. 
® Quando essa válvula distende mais de 3 cm está diante de uma iminente ruptura do ceco, necessitando de 
uma cirurgia imediata. 
® Visualiza essa distinção a partir do Raio-X. 
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® Obs.: menor segmento do intestino delgado à transição na válvula íleo-cecal 
· Válvula ileocecal incompetente: permite o refluxo de conteúdo intestinal, um movimento bidirecional. É bom 
quando há obstrução no cólon, a cirurgia não tem que ser imediata, pois não há perigo de ruptura. 
® O paciente não possui perigo de haver ruptura do ceco, pode ser compensado e preparado adequadamente 
para a cirurgia. O movimento bidirecional permite um esscoamento, o que resulta na não necessidade de 
cirurgia de emergência. 
· Obs.: em termos de intestino grosso, a região com maior fragilidade é a região do ceco. Essa região quando distende 
mais de 10 cm indica perigo iminente de perfuração do ceco. Dessa forma, solicita-se um raio X para a visualização 
da distensão e deve ser realizado uma cirurgia de urgência. Portanto, o perigo de uma válvula competente, é que é 
necessária uma cirurgia de urgência. 
 
Fisiologia: 
· Mobilidade – peristalse. 
® Sem mobilidade não há como propelir o conteúdo do intestino delgado para o intestino grosso. 
· Digestão – sucos gastro-bileo-pancreáticos. 
· Absorção – hidrólise enzimática. 
® Lipídios, glicídios, proteínas, suco pancreático e sais biliares. 
® TG (triglicerídeos) – total – 1/3 proximal; 
® Açúcares – total – 1/3 proximal; 
® Cálcio – 1/3 proximal; 
® Sais Biliares – 2ª metade 
® Vitamina B12 – íleo. 
· Vilosidades: válvulas coniventes (200 a 300m2). 
® Os vilos encontram-se em um constante movimento de um lado para o outro, o que permite uma melhora da 
absorção. Quando um paciente fica longo tempo em jejum pode acontecer uma translocação bacteriana 
porque não se lubrifica através da alimentação as vilosidades, o que permite o ressacamento dessa região 
provocando fissuras que permitem a passagem de bactérias do intestino delgado para a microcirculação 
vascular, podendo resultar em uma infecção sistêmica. 
 
Enterotomia: 
· Abertura do ID. 
· Indicações: 
® Descompressão – local ideal = entre o ângulo de Treitz e a obstrução. 
® Retirada de CE (gaze, compressa, bolo de Áscaris). 
· Enterotomia descompressiva: 
® Local ideal: Entre o ângulo de TREITZ e a o local da obstrução. 
® Se realizar abaixo da obstrução não passa a ser descompressiva 
· Técnica: 
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® Sutura em bolsa de tabaco: como a técnica de gastrostomia de Stamm-Senn; Quando há retirada da sonda 
só se aperta os fios. 
▪ Se o objetivo for descompressão, muitas vezes coloca-se uma sonda (sonnda é utilizada para 
orifício naturais, mas também pode ser utilizada em outros orifícios, diferentemente, de um dreno 
que não pode ser colocado em um orifício natural). Essa sonda vai ter a capacidade de puxar o 
conteúdo de dentro do intestino para realizar a descompressão. A sutura em bolsa realizada fica 
apertada sob a região da sonda que irá impedir que ocorra o vazamento da secreção entérica. 
® Incisão longitudinal para a abertura do intestino delgado 
▪ Na hora do fechamento devemos, preferencialmente, fechar no sentido transversal, para que não 
ocorra diminuição do calibre da alça. 
· Síntese/enterorrafia (com fechamento transversal). 
· Retirada de corpo estranho: realizar a incisão sob a área onde o corpo estranho se encontra. 
® Gaze (ex.: paciente psquiátrico que ingeriu gaze) 
® Compressão 
® Ascaris 
· GOSSIPIBOMA: ocorre quando durante a cirurgia foi “esquecido um corpo estranho” dentro do abdome do paciente 
e ao longo prazo esse corpo estranho pode migrar com um mecanismo de difusão para o interior da alça. 
 
Enterorrafia: 
· Sutura de segmentos do ID. 
· Técnica: 
® Reavivar os bordos: fazer debridamento, pois só haverá cicatrização se os bordos estiverem sangrando (o que 
permite que os elementos de cicatrização chegam até o local). 
® Bordos livres. 
® Fechamento transversal. Não diminui o calibre intestinal. 
· Sutura hermética: não pode haver vazamento (até porque a luz intestinal é rica em bactérias). 
® Antigamente, para verificar se está hermético fazia-se a "manobra do borracheiro”, no qual o borracheiro 
coloca o pneu para verificar se há furos, se houver furos haverá bolhas. 
® Manobra do borracheiro na cirurgia: garantir que a sutura esteja hermética. As saídas de bolha de ar vão 
denotar a área de onde há a perfuração. Assim, mergulha-se num soro fisiológico e comprime-se, se sair 
bolhas não está hermeticamente fechada. 
· Vitalidade dos bordos: para estar viável as bordas tem que estar sangrando. 
® Obs.: as bordas não podem estar roxas. 
· Patência intestinal: manter a luz, de modo que o fluxo de conteúdo continua de um lado para o outro. 
 
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Enterostomia: 
· Comunicação do ID com o meio externo através da parede intestinal. 
· O paciente sairá da cirurgia com uso de sonda, tem que conviver socialmente com esse dispositivo. 
· Objetivos: 
® Alimentação. Porém, nunca no ÍLEO – não absorve nutrientes. 
• Só dois segmentos do intestino delgado podem receber essa alimentação: o duodeno e jejuno. 
• A superfície de absorção do íleo não serve para receber alimentos sem ter sido quebrados. 
Jejuno é local preferencialmente onde se recebe a alimentação. 
® Descompressão: pode ser feita em qualquer porção do intestino. 
· Jejunostomia: 
a) Diérese. 
b) Colocação da sonda. 
c) Posicionamento da sonda. “Túnel””. 
• O calibre do intestino delgado e de até 4 cm, é fino. Assim, quando se usa sondas no intestino delgado 
evita-se usar o balão, pois ele poderia causar uma obstrução. 
· Ileostomia: 
® Ileostomia não é utilizada para alimentar o paciente. 
® Prova: se estiver "Ileostomia alimentar” está errado, pois ileostomia não alimenta ninguém. 
® Descompressãoe derivação. 
® LATERAL (utiliza a parte anti mesentérica do intestino delgado) - indicações: 
• Febre tifoide e proteção de anastomose. 
• Nunca para nutrição. 
® TERMINAL (ocorre a dissecção completa de um segmento de alça) - indicações: 
• Derivação de conteúdo entérico ( e não fecal, já que fezes propriamente ditas tem-se no intestino 
grosso) 
• Proctocolectomia total: é a retirada desde o ânus de todo o intestino grosso. O paciente sobrevive já 
que o processo de absorção dos nutrientes encontra-se no intestino delgado e não no cólon. 
• Retocolite: Uma doença inflamatória intestinal 
• Polipose: Podem ser de origem genéticas, pólipos são precursores de câncer intestinais 
• Neoplasia sincrônica 
• Enterorragia: hemorragia intestinal 
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· Técnica da Ileostomia: 
® Diérese da pele e TCSC. 
® Divulsão muscular. 
• Faz a ileostomia pelo músculo reto abdominal. 
• Há uma divulsão da musculatura do reto e embaixo encontramos o peritónio 
® Diérese da pele e TCSC que passe 2 dedos (furo na pele). 
• Não se deve fazer uma incisão grande, pois assim a alça ao voltar ao seu tamanho normal irá ficar 
frouxa dentro da incisão. Por isso deve ser de no máximo 2 dedos. 
® Tração da alça através do furo. 
• Passar a alça do meio interno do abdome para o meio externo 
® Limpeza da alça. 
® Eversão da mucosa à pele. 
• Comum de fazermos eversão nos nossos lábios. 
• A camada serosa não pode ficar exposta ao ambiente. 
• A mucosa fica para o lado de fora, já que a mucosa pode ficar exposta ao meio ambiente.Dessa forma, 
inverte-se as camadas. A mucosa fica revestindo a parte externa que é a serosa. 
® Síntese da mucosa à pele. 
• Para não cair conteúdo entérico na pele, nossa pele não foi feita para receber tal conteúdo, o que a 
irrita e causa dermatite. 
· Paciente que fez ileostomia tem que usar permanentemente a bolsa de ileostomia. 
® Paciente que realizou uma ileostomia não possui o mecanismo de contenção, se ocorre peristalse o conteúdo 
irá sair para dentro da bolsa. 
 
Enterectomia: 
· Ressecção de segmento do ID. 
· Indicações: 
® Tumores. 
® Doença inflamatória 
® Doença isquémica 
® Trauma 
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· Técnica: 
® Identificação do segmento da alça a ser ressecada 
• Um cirurgião utlizando a pinça de Babcock está segura uma alça de cólon, e 
está se escolhendo um segmento do intestino delgado para a realização da 
ressecção. 
® Identificar a vascularização por transparência (imagem) 
• Desliga a luz da sala e usa um foco de luz contra um segmento do mesentério, 
para visualizar a vascularização. 
• Triângulo do mesentério. Vascularização em “pizza”. Logo, a isquemia 
também ocorre nesse sentido de pizza. 
® Ligadura dos vasos do mesentério. 
® Ressecção da alça: Com provável anastomose para manter o fluxo intestinal. 
® Síntese de alça: 
• 1 plano extramucoso (todos os planos MENOS a mucosa); 
• 2 planos (total + seroso); utiliza todas as camadas da parede intestinal 
o Primeiro, pega-se primeiro todas as camadas de um lado, ou seja, serosa, muscular, 
submucosa e mucosa e depois realiza-se uma sutura de proteção utilizando a serosa e a 
muscular sob essa primeira linha de sutura. Portanto, é um plano sob o outro. 
• Saber as paredes é imprescindível para entender a síntese da alça em 1 ou 2 planos. 
® Cuidar na sutura de alças com diâmetros diferentes, a fim de que os calibres fiquem semelhantes. 
• Dessa forma, algumas manobras são utilizadas, prepara-se a borda no sistema triangular para um 
calibre ficar proximado do tamanho do outro. 
® Alça suturada: ao término de uma anastomose tem que fazer um fechamento do mesentério, com cuidado 
para não lesionar a circulação do mesentério. 
• NÃO deve-se esquecer de fechar o conteúdo mesentérico. Se o conteúdo mesentérico presente é o 
mesentério com uma alça com o mesentério de outro segmento, quando for fechado pode presdipor 
uma alça intestinal entrar, formando uma hérnia interna 
® Ressecção de íleo terminal. 
• Sutura da alça e do mesentério. 
• Faz uma anastomose do ceco com o íleo ascendente. 
• A sutura é feita, preferencialmente, sobre a tênia. Pois a tênia é a parte mais resistente do intestino 
grosso. 
® Sutura terminada. 
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® Sutura de alça do mesentério. 
® Ressecação do mesentério. 
® Secção da alça. 
® Sutura da alça ↦ Enteroanastomose 
· O aspecto final da sutura: ela deve ser hermética e ter patência (não pode haver vazamentos). Se houver qualquer 
vazamento essa anastomose estará perdida. Pois cairá bactérias na cavidade abdominal gerando peritonite. 
· Quais fios são utilizados para fazer as suturas? à se forem 2 camadas (2 planos) 
® Na primeira parte (total – todas as camadas): fio absorvível de preferência o Vicryl. 
® No segundo plano (plano de proteção – serosa e muscular(: utiliza-se os fios inabsorvíveis. 
 
· Complicações: 
® Infecção da ferida operatória. 
® Hematoma da parede abdominal. 
® Eventração/evisceração. 
® Hérnia para ostomal. 
• Se o orifício da pele for maior do que o calibre da alça. Parte da alça fica frouxa no interior da abertura 
da pele e uma alça intestinal pode passar por ela. 
® Prolapso de ostomia: quando a alça sai inteira pelo mesmo orifício para dentro da bolsa. 
® Hérnia interna. Não fechamento do mesentério. 
® Isquemia segmentar. 
® Estenose segmentar. Manobra de patência. 
® Fístula. Vazamento do conteúdo. 
· 
 
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Cirurgia do Esôfago 
Anatomia do Esôfago: 
· O objetivo do esôfago é conduzir o alimento da faringe ao estômago. 
· Tubo muscular, em torno de 25 cm que começa no pescoço passa pelo tórax e vai para o abdome. Então tem uma 
relação muito grande com estruturas vitais, tanto que a cirurgia de esôfago é uma cirurgia muito delicada. 
· É uma cirurgia torácica. 
· Como um tubo muscular, tem uma luz virtual e ele tem fundamentalmente 4 constrições: 
® 1 a nível cervical: na junção faringo esofágica, dado pelo músculo constritor inferior faríngeo. 
® 2 torácica: devido a aorta e ao brônquio fonte esquerdo. 
® 1 diafragmática 
· Não é um tubo reto e inerte, ele se movimenta, passa pelo mediastino e tem grande relação com os órgãos que estão 
em constante movimento. 
· Ele começa reto, desvia para direita e, por fim, desvia para esquerda para passar no hiato esofágico e penetrar no 
abdome. 
 
4 constrições: 
· A medida é feita a partir da arcada dental superior direita (ADS), dela até o final do esôfago há 40 cm. 
· Cricofaríngea à 15 cm da ADS: 
® Na altura e de 15 cm tem a cartilagem cricóide e a musculatura crico faríngea que é responsável pelo 
pseudo-esfíncter, o primeiro esfíncter ao nível cervical. 
· Arco Aórtico à 23 cm da ADS E BFE à 27 cm da ADS: 
® Na região do mediastino tem 2 contrições são causadas pelo Cajado da aorta que passa o esôfago e o 
brônquio fonte esquerdo (BFE), que também aperta o esôfago. 
· Hiato diafragmático: 
® No hiato esofágico tem um sistema muscular que simula um esfíncter verdadeiro. 
· A musculatura do constritor tem fibras obíquas e fibras transversas, nesse espaço entre essas fibras têm uma fraqueza 
muscular nessa região, chamada de triângulo de Killian. 
® Importante porque é uma das é a regiões de maior incidência de divertículo, especificamente, o 
divertículo de Zenker (divertículo acima do músculo crico-faríngeo). 
® Divertículo de Zenker (bem mais comum): é um divertículo acima do músculo crico-faríngeo. Abaixo são 
divertículos esofágicos. 
® Triângulo de Killian: formado pela porção transversa e oblíqua no musculo contritor inferior. 
· Mais abaixo, na extremidade cervical, limite com a faringe, há também outra fraqueza muscular o triângulo de 
Laimer, onde ocorre divertículos esofágicos. 
® Triângulo de Laimer fica logo abaixo do músculo cricofaríngeo inferior, onde as fibras longitudinaissão 
mais frouxas. 
· Na cirurgia de divertículos tem que cuidar para não lesionar os nervos laríngeos recorrentes. 
 
· Irrigação esofágica: 
® Porção cervical: artéria tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical) 
® Porção torácica: ramos da aorta (brônquicas, intercostais, esofágicas) 
® Porção abdominal: frênicas inferiores (ramos da aorta), gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco) 
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· Drenagem venosa: 
· Rica drenagem venosa, feito pela VC, ázigos, hemi-ázigos e sistema porta, que vão desembocar na VCS. 
· Porção cervical: VCS 
· Veia tireoidea inferior (tronco braquiocefálico – VCS) 
· Porção torácica: VCS, ázigos, hemi-ázigos 
· Porção abdominal: VCI, frênicas inferiores (Drenam para a VCI e porta), gástrica esquerda (drena para a 
porta), esofágicas inferiores (drenam para porta) 
 
· Drenagem linfática: 
® Porção cervical e 1/3 superior do esôfago: drenam para os linfonodos cervicais profundos 
® Porção torácica (1/3 médio): drenam para os mediastinais posteriores e superiores 
® 1/3 inferior e porção abdominal: gástricos esquerdo e celíacos. 
 
· Na musculatura do esôfago há uma rica passagem de linfa, consequentemente, não é um órgão que costuma segurar 
muito tempo o câncer, sem metástase. Geralmente, quando se descobre câncer esofágico ele já ultrapassou a 
mucosa e está em estágios avançados. 
· Tal câncer é influenciado pelo alcoolismo, tabagismo, na região Sul tem a questão do chimarrão, o qual por si só não 
faz mal, e sim, a temperatura muito elevada em que o pessoal toma. 
· Em cirurgias oncológicas é importante avaliar as cadeias na junção esofagogástrica: principalmente os linfonodos ado 
lado do tronco celíaco, os pericárdicos e os peri hepáticos. A medida que vai se distanciando a chance deles terem 
sido acometidos é menor. 
· Quando o tumor é na parte baixa do esôfago não é preciso dissecar os linfonodos do pescoço. 
· Mas tumores na região do 1/3 superior tem que haver esvaziamento radical de todas as cadeias, pois assim os 
pacientes têm um prognóstico um pouco melhor. 
 
· Inervação: 
® Nervo vago (o qual é praticamente um nervo único, mas dá finas ramificações pequenas para o esôfago). 
Na transição esôfago gástrica há a pata de ganso, do nervo vago. Tem que cuidar nas patologias 
benignas para não lesar esse nervo, pois tal lesão pode levar dificuldades na motilidade. 
® Nervos laríngicos recorrentes 
® Plexo esofágico 
® Tronco simpáticos 
® Nervos esplâncnicos maiores 
® Plexos submucosos e mientéricos 
 
Histologia do esôfago: 
· O esôfago não possui serosas à sendo, portanto, mais frágil para suturas. Por isso, é bem mais comum deiscências 
no esôfago do que no intestino. Por mais que na cirurgia do esôfago mexa-se com saliva e no intestino fezes. 
· Há 2 camadas musculares próprias: 
® Interna = circular 
® Externa = longitudinal 
® Entre a camada interna e externa há o plexo de Auerbach (responsável pela transmissão de movimentos) 
e vasos. 
· Cada terço do esôfago tem predomínio de uma musculatura: 
® Terço superior: estriada esquelética (Esfíncter superior) 
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® Terço médio: esquelético e liso (misto) 
® Terço inferior: liso (Esfíncter inferior) 
Na parte superior há mais musculatura esquelética pois precisa de uma contratura maior. 
A camada mucosa é de epitélio escamo-celular, ou seja, estratificado (como o da vagina e do colo uterino). 
A camada submucosa é constituída de tecido conjuntivo denso, com fibras colágenas e elásticas que abrigam os plexos 
de MEISSNER (mais relacionado a movimentos glandulares), vasos e glândulas. 
® A camada submucosa fica entre a mucosa e a camada muscular. 
Onde há os triângulos de Killian e Laimer por fibras frouxas, na histologia, é chamado de fibras débeis. 
· É muito rico na vascularização, se atingir a submucosa já possui muita chance de ocorrer metásteses. 
 
Visão geral das doenças esofágicas e de deglutição: 
Acalásia: 
® O intestino para de se movimentar, ausência de movimentação da musculatura intestinal. 
® Obs.: precisa de tratamento cirúrgico. 
· Incoordenação cricofaríngea: pode gerar acalasia. 
· Espasmo esofágico difuso: pode gerar acalasia. 
· Disfagia: pode ou não gerar acalasia, tem pessoas que tem disfagia e não possuem outras complicações. 
· Disfagia lusória 
· Esofagites 
· Divertículos 
· Distúrbios de motilidade esofágica 
· Ruptura esofágica 
· Refluxo 
· Hérnia de hiato 
· Doenças esofágicas infecciosas como CHAGAS 
· Anel esofágico inferior 
· Síndrome de Mallery-Weiss 
· Doenças obstrutuvas do esôfago 
Obs.: tem que cuidar com as dores esofágicas, pois elas podem ser advindas de problemas cardíacos. Dor esofágica 
pode ser inclusive um sintoma de infarto. 
 
Sinais e sintomas principais das patologias esofágicas: 
· Azia (pirose) 
· Odinofagia (dor retroesternal) 
· Disfagia (dificuldade a deglutir). Pode ser leve à grave 
· Disfagia progressiva. 
® Ex.: câncer esofágico: no início é uma leve disfagia, só com alimentos sólidos, depois conforme o câncer 
aumenta e diminui a luz esofágica a disfagia piora. 
· Obstrução 
· Hematêmese (geralmente provem de varizes esofagianas, pode ser por cirrose ou doenças infectoparasitárias). 
· Por consequência, cursa com emagrecimento 
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Doenças esofágicas de interesse cirúrgico no adulto: 
Divertículo Faringoesofágico: Divertícuclo de Zenker 
Alterações na motilidade, por: 
® Acalasia (intestino para de se movimentar por uma causa primaria); 
® Chagas (Trypanossoma cruzi ataca o plexo de Auerbach e o plexo de Meissner bloqueando a motilidade); 
® Em ambas doenças acima, ou qualquer uma que curse com alteração de motilidade a atividade reflexa 
é o esôfago fazer mais força para empurrar o alimento para baixo e o esfincter esofágico tem que fazer 
uma força maior do que o normal, DILATANDO o esôfago. 
Inflamações: esofagites, DRGE 
Hérnias 
Tumores benignos: pólipos 
Tumores malignos: CEC e Adenoca 
 
Divertículos: 
· Faringoesofágicos: Divertícuclo de Zenker (é o mais frequente) 
· Epifrênicos: próximo a transição esôfago gástrica (geralmente associado a acalásia) – não é muito comum, mas se há 
uma fragilidade dessa musculatura ela protui gerando o divertículo. 
· Podem ser por: 
® Pulsão: provável distúrbio motor (aumenta a tensão do esfíncter ericofaríngeo) que empurra a mucosa 
e submucosa através do triângulo de Killian. 
® Tração: geralmente no esôfago médio devido a processos inflamatório. Por exemplo à TB com infarto 
dos linfonodos parabrônquicos. 
• Geralmente os divertículos de tração são verdadeiros, possuem todas as camadas. 
· Cirurgia à cervicotomia à abertura cervical paralelo ao esternocleidomastoideo, afasta esse músculo, pega a 
tireoide e os músculo paratireoidianos. Afasta lateralmente o esternocleido e medialmente a tireoide e suas 
músculos. Pinça o pedículo. Realizar a miotomia para não estenosar e formar novamente o divertículo. 
 
Acalásia: 
· A palavra acalasia vem do grego e significa HIPERTONIA DO ESFINCTER ( ausência do seu relaxamento). 
· É a mais clássica das disfunções motoras do esôfago. 
· Primária: origem idiopática (não se sabe os motivos) 
® Ocorre devido a perda seletiva da função dos neurônios inibitórios dos plexos mesentéricos com perda 
progressiva dos movimentos peristálticos, provavelmente devido a um fenômeno autoimune em 
resposta a antígenos desconhecidos. (não relaxam) 
· Secundária: pela doença de Chagas 
® Ocorre degeneração dos plexos mioentéricos pela ação do Trypanossoma cruzi) e neuropatia 
autonômica diabética. 
· Pseudoacalásia (5%): 
® Obstrução neoplásica que provoca uma dilatação do esôfago. É confirmada pelo Raio-X. 
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® Operações na junção esofagogástrica 
· Sintomas: 
® Disfagia; 
® Regurgitação (paciente não consegue deglutir, então joga alimentopara fora) 
® Dor torácica; 
® Azia e piorse; 
® Perda de peso (uma vez que paciente não consegue se alimentar). 
 
Na clínica usa-se o Escore de Eckart para avaliar a gravidade da doença e eficácia do tratamento: 
· Atribui-se de 0 a 3 pontos para os quatro principais sintomas da acalasia: 
® Disfagia 
® Regurgitação 
® Dor Torácica 
® Perda de Peso 
· Variando os resultados de 0 a 12: 
® Escore de 0 – 1: estágio clínico 0 
® De 2 - 3: estágio I 
® De 4 -6: estágio II 
® > 6: estágio III 
· 
· Diagnóstico da Acalásia: sugerido pelo quadro clinico e confirmado pelos exames diagnósticos. 
· Confirmado por exames diagnósticos: endoscopia (EDA) e raio X contrastado (EED) 
® Fundamentalmente o melhor exame é o Raio X contrastado. 
® A endoscopia serve mais para diagnóstico diferencial, como afastar a hipótese de um esôfago de Barret. 
® PROVA - EED CONTRASTADO à imagem em Raio X que simula em um bico de pássaro/ tucano à 
dilatação proximal e afunilamento distal. Pode ter níveis hidroaéreos e ausência de bolha gástrica. 
® Manometria esofágica e manometria de alta resolução (MAR) serve para verificar qual o grau de 
evolução da acalasia. 
 
 
 
 
 
 
 
Cirurgias de Megaesôgafo: Acalásia/ Chagas 
· A cirurgia para megaesôfago variou desde de simples dilatações e miotomias (hoje até endoscópias) até cirurgias 
extensas (que tem que dissecar o esôfago). 
· Aceita-se atualmente a cardiomiotomia com algum tipo de fundoplicatura parcial como a operação mais indicada 
para os casos não avançados de megaesôfago, para os casos em que há grande dilatação e alongamento do esôfago. 
· Ainda não há consenso entre os cirurgiões sobre a melhor conduta cirúrgica a ser adotada. Mas o que é preconizado 
hoje é dia é Miotomia + alguma técnica para o fechamento do esôfago (como a técnica de Niessen). 
· 
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· Técnica de Niessen (fundoplicatura): 
® Quando a dobra é total, o estômago passou por trás do 
esôfago e sutura-se as paredes do estômago. 
® Assim, há um envolvimento completo de 360º 
do esófago distal pelo fundo gástrico, formando uma 
válvula anti-refluxo. 
· Técnica de Nissen é 360º. Há outra técnica chamada Toupet que, 
por sua vez, é 180º (preserva os dois nervos vagos). 
 
· Cardiomiotomia – Cirurgia de Heller: 
® Faz miotomia APENAS na parede ANTERIOR do 
esôfago. 
 
· Técnica por Pinotti: 
® Após miotomia, deixa mucosa e submucosa íntegras, fechando em torno de 270 graus, tira uma fita da 
parede anterior do esôfago e tampa as duas partes com as paredes do estômago, impedindo mais a 
estenose da faixa que foi returada, 
 
· Técnica de Lortat- Jacob: Diminuir o ângulo entre o esôfago e estomago pode-se melhorar o refluxo, mas não é uma 
melhora muito expressiva. 
 
Tratamento de Hérnia de Hiato e DRGE: 
· No DRGE e na Hérnia de hiato o tratamento é o mesmo. 
· Porém ao tratar o DRGE pode-se gerar um câncer, metaplasia no epitélio cilíndrico de maneira a promover um câncer 
(metaplasia à displasia à câncer). 
 
· Técnica de Belsey-Mark: 
® Intratorácica, toracocospia, 270 graus; Fechamento pela parede anterior do estômago, enquanto Nissen 
é por trás do estômago; 
 
· Técnica de Toupet: 
® Vai até 180 graus, fecha dos dois lados (esquerdo e direito) e fica todo fechado. 
® Se pega mais a parede da esquerda para fixar e a outra deixa frouxa para se movimentar. Protege os 
pilares, impossibilitando de subir 
Obs.: 
· Na técnica de Nissen fecha total, na de floppy Nissen se deixa uma folga de um dedo 
· Prótese de Angelchik: Coloca-se um anel, que é a prótese, situações que não se pode utilizar o estômago 
 
Tratamentodo Câncer Esofágico: 
· Pode ser curativo ou um cuidado paliativo. 
 
Curativo: 
® Cirurgia D1/ D2/ D3, R0 (essas siglas correspondem a retirada de sítios linfonodais) 
• D1: retira apenas 1 cadeia (primeiro nível da cadeia de linfonodos). 
• D3: por ex. numa cirurgiaesofágica retira-se a cadeia cervical e torácica. 
• Cirurgia R0: tira todos os linfonodos próximos a região afetada, completa ausência de tumor. 
® QT (quimioterapia), RT (radioterapia) NEOadjuvante 
® QT/RT ADJ (adjuvante) 
 P2- Técnica Operatória 
 
 
Isabelle Padilha 14 
 
· Obs. 1: D3 em cirurgias esofágicas não é indicado, pois há uma taxa de letalidade muito alta. D3 é melhor para 
cirurgias abdominais. 
· Obs. 2: se fica um resíduo de tumor microscópico é chamado cirurgia R1. Se for resíduo macroscópico é R2. 
· O tratamento do câncer é multidisciplinar e multiprofissional. 
 
Cuidado Paliativo: 
· Assim que se descobre uma doença não curável (até uma diabetes por ex.), deve-se começar paralelamente com os 
cuidados paliativos. 
· Claro que os cuidados paliativos são mínimos se considerados aos curativos. 
· O cuidado paliativo é subsidido em: 
® Cirurgia de resgate (quando fez um tratamento cirúrgico e posteriormente o câncer voltou, serve para 
resgatar o paciente a um nível melhor, podendo ser até curativo às vezes) 
® Cirurgia de alívio 
® Cuidado clínico: QT, RT, entre outros. 
 
Tratamento cirúrgico de câncer esofágico à ESOFAGECTOMIA: 
· Cirurgia pode ser precedida de quimio e radio. 
· A maioria dos tumores até T4. 
· Antigamente, quando os linfonodos do tronco celíaco eram comprometidos considerava-se metástase à distância e 
não se indicava mais cirurgia, apenas quimioterapia e radioterapia. 
· Hoje até T4 e N2, N3 não são mais considerados metastáticos e é feito a cirurgia, pois perceberam que a sobrevida 
é maior mesmo com metástase. 
 
· Cirurgia aberta envolve o abdome (ABD): 
® ABD + TH + CERV 
• Esofagectomia trans-hiatal (TH) : tem como vantagem não precisar de torocotomia (não abre o tórax) 
o Descola quase todo esôfago até a região cervical à faz-se uma anastomose esôfago-cervical. 
o A anastomose cervical é considerada mais segura. 
o Abre na região cervical e gruda com a região torácica, puxa o tubo pela porção cervical ou 
abdominal; 
® ABD + TT + CERV 
® ABD + TT 
 
· Cirurgia por vídeo: 
® VDL+ VDTC + CERV à Vídeolaparoscopia + videotoracoscopia + cervical; 
® VDL + VDTC; 
® VDL + CERV; 
® Tudo em VDL (há um alto custo e ocorre somente em tumores muito baixos. Feito quando o paciente 
não suporta uma cirurgia de grande porte ou o tumor afeta somente a cárdia ou cárdiabaixa) 
· Robótica: 
® ABD + CERC; 
® ABD; 
 
· Para reconstrução do trânsito: 
® Esofagectomia + anastomose esôfago-gastro; à cervical 
® Esofagectomia + anastomose esôfago-jejuno 
® Esofagectomia + anastomose no cólon à torácica 
 P2- Técnica Operatória 
 
 
Isabelle Padilha 15 
 
· Anastomose pode ser na região cervical ou torácica, a preferência é pela cervical. 
® Problema da anastomose torácica, como do estômago ao esôfago, é se houver problema na costura, 
vaza ácido para o mediastino e a mortalidade é muito alta. 
 
· Tipos de câncer cervical: 
® No terço médio superior; 
® No terço médio verdadeiro; 
® Na junção esofagogástrica; 
 
· TNM - Classificação dos tumores por meio de uma padronização: 
® T é o tamanho do tumor (T vai de TX até T4); 
® N é o linfonodo (N vai de NX até N3); 
® M é a metástase (M vai de MX até M1); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação de Câncer Residual (Classificação Histológica) 
· R maiúsculo se há doença residual ou não, p minúsculo quando vai para cirurgia, patologista classifica de novo só que 
com p (metástase). 
® RX: Não pode ser avaliado 
® R0: ausência de câncer residual 
® R1: câncer residual microscópico 
® R2: câncer residual macroscópico (mesmo vendo o tumor, não foi possível retirá-lo na cirurgia) 
 
Histórico: 
· Lewis: responsável pela cirurgia esôfago-abdominal transhiatal com anastomose intratorácica; 
· McKcown: afirmou que o método de Lewis gerva muita fístula e pacientes acabavam morrendo, assim, surge esôfago 
abdominal-transtorácica com anastomose cervical; 
· Orringer: introduz a esofage minimamente invasiva (Como o Pinotti no Brasil); 
 P2- TécnicaOperatória 
 
 
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· Cirurgia aberta: Abre a barriga, visualiza estômago, esôfago e o pescoço; faz uma manobra para passar o estômago 
para cima. 
· Cirurgia de Torek: Tubo de borracha; retirada total do esôfago; mortalidade alta 
· Cirurgia Laparotoracoscópica: 
® Paciente em decúbito lateral esquerdo; 
® Com o membro superior em extensão; 
® Coloca-se os trocáteres, laceia o esôfago e o libera, cortando também a pleura mediastinal. 
· Piloroplastia: Preferível por proporcionar estase sanguínea. 
· Anastomose cervical - Várias técnicas: 
® Manual ou com sutura mecânica reta ou circular (não é a mais adequada)