Infarto Agudo do Miocárdio com supra de ST

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Infarto Agudo de Miocárdio com supra de ST
Definição:
O infarto agudo do miocárdio é a oclusão abrupta de um vaso que irriga o miocárdio. 
Quadro clínico: 
É bem marcante a dor de forte intensidade de início súbito. Pode ter outras coisas, como sudorese, náuseas, vômito, dispneia, tontura, fadiga, etc. O quadro clínico clássico de infarto agudo do miocárdio se caracteriza por dor retroesternal, com irradiação para membros superiores, geralmente do lado esquerdo, mandíbula, pescoço e/ou região dorsal.
Deve-se realizar primeiro uma dose de aspirina (recomenda-se essa primeira dose de 200 mg, dissolvido sob a língua) e depois parte para o ECG (no máximo 10 min depois da admissão do paciente), e logo depois que fizer leva para a sala vermelha ou para a UTI. Simultaneamente ao ECG, tem que monitorar o paciente (de cada 4 mortes nas primeiras horas, 3 são por arritmia), fazer acesso venoso bom e oxigenoterapia (cateter nasal).
A dosagem dos marcadores de lesão miocárdica em pacientes admitidos com supradesnivelamento do segmento ST não é essencial para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, não devendo, portanto, os resultados dessas dosagens retardarem o tratamento de reperfusão.
No ECG: supradesnivelamento de ST, caracterizado por pelo menos 1mm de altura nas derivações periféricas e 2 mm de altura nas derivações precordiais; em pelo menos duas derivações contíguas. Mas contribui muito para o prognóstico.
As alterações eletrocardiográficas compatíveis com infarto agudo do miocárdio em presença de quadro clínico típico são critérios suficientes para o diagnóstico e o início do tratamento de reperfusão miocárdica.
Observação: deve-se checar os pulsos bilaterais nos 4 membros e depois pedir RX para diagnóstico diferencial com dissecção da aorta.
O próximo passo da conduta (já fizemos uma dose de aspirina, monitoramos o paciente, providenciamos acesso venoso e oxigenoterapia) é a analgesia, e o fármaco de escolha é a morfina. 
Administra-se logo também o clopidogrel (agente antiagregante), numa dose de ataque de quatro comprimidos. Paciente com menos de 75 anos não toma dose de ataque de clopidogrel, vai só os 75 mg mesmo. 
Por fim (o fim do começo), lembrar dos nitratos. Logo após o primeiro eletrocardiograma, nos casos em que houver dor torácica isquêmica, deve ser administrado nitrato na formulação sublingual (dinitrato de isossorbida5 mg, mononitrato de isossorbida 5 mg ou nitroglicerina 0,4 mg), desde que não haja contra-indicações. O nitrato afasta possibilidade de angina por vasoespasmo e reverte a dor em caso de paciente jovem com IAM por drogas, que tem também um componente vasoespástico. Cinco a dez minutos após o nitrato, deve ser realizado um novo eletrocardiograma, para verificar se houve resolução ou manutenção do supradesnível ST. Única contraindicação ao uso do nitrato no IAM = hipotensão (pressão arterial abaixo de 100X60 mmHg). 
O β-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contra-indicação e mantido indefinidamente. Pode ser venoso ou oral, a depender da condição do paciente. Quando estamos diante de uma obstrução de coronária direita que irriga sistema de condução pode complicar com bloqueio de ramo, e se isso acontecer eu não se pode usar beta-bloqueador.
Se forem administrados muitos fármacos, acrescenta um Omeprazol para proteger o estômago.
Importante:
Lembrar de MONA BETA C, onde:
M = morfina;
O = oxigenoterapia;
N = nitrato;
A = AAS;
Beta = beta bloqueador;
C = clopidogrel
Obs: paciente com pulmão limpo, sem 3ª bulha, PA de 14X8 = Killip 1 -> prognóstico bom. Agora se ele está estertorando, com dispneia = mau prognóstico. 
Classificação Clínica de Killip:
Killip 1: Sem evidência de congestão pulmonar
Killip 2: Estertores pulmonares, distensão venosa jugular ou terceira bulha
Killip 3: Edema pulmonar
Killip 4: Choque Cardiogênico
Feito tudo isso, deve-se reperfundir o miocárdio, o que podemos fazer de duas formas: mecânica (angioplastia) ou química (fibrinolítico). 
Fibrinolítico: age estimulando a fibrinólise, atua em cima do trombo para ele ser dissolvido. Usa tenecteplase, que é um derivado do ativador do plasminogênio tecidual. É feita uma dose dada em único bolo IV, que deve ser administrada em até meia hora depois da admissão. 
Também faz heparina para prevenir a formação de novos trombos, evitando um reinfarto. Se não houver trombolítico disponível, regular o mais rápido possível para fazer a angioplastia. O tempo ideal para transferir o doente é menos de 2 horas. 
Elementos que indicam sucesso na recanalização da artéria (em até 1 h após o término da infusão) = melhora da dor e regressão de mais de 50% do supra de ST no ECG.
Se não ocorrer a reperfusão = necrose do músculo -> fibrose -> movimento hipocinético -> para de contrair -> parede contralateral fica hipercinética e pode expandir quando a outra não contrai -> aneurisma de ventrículo. Evolui com insuficiência cardíaca e choque cardiogênico.
Infarto de parede anterior é muito pior. Derivações da parede anterior: V1-V4, sendo que vai até V6 se for muito extenso.
Quando estamos diante de um paciente com fibrilação ventricular: administra o choque, e em seguida, outro choque se precisar. Se o processo se prolongar, faz massagem e ventila, e mais choque. Geralmente não necessários mais que 2 a 3 choques para o paciente reverter. Lembrar que a sequela depende da área infartada.
Quando o paciente sobrevive, se não fez o cateterismo lá na hora, faz um cateterismo depois de 5 a 7 dias. Valores de fração de ejeção decorrido 1 mês após o infarto: >40% = bom prognóstico; entre 40 e 30 % é médio, <30% é muito ruim.