EDEMA

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Ivana Picone	PAPM II	Antonio Abreu – MED 102
EDEMA
O edema pode estar localizado no pé ou em ambos os pés. As vezes pode ocorrer, também, a formação de uma depressão quando aperta a pele do paciente, chamado de cacifo. Pode haver um edema ruborizado, com aspecto inflamatório; um edema generalizado, quando o individuo fica edemaciado por completo.
As Forças De Starling é o processo que controla o movimento dos fluidos ao longo do leito capilar. Em condições fisiológicas, espera-se que a pressão hidrostática arteriolar do leito capilar seja maior que a pressão oncótica do plasma. Esse gradiente de pressão faz com que a pressão hidrostática (pressão de água) exercida no capilar extravase o liquido intravascular (água) para o interstício. Dessa forma, o leito capilar, com menos liquido, fica com uma alta concentração de proteína, aumentando, por sua vez, a pressão coloidosmótica ou pressão oncótica. Com isso, esse liquido extravasado é puxado para o vaso novamente, sendo que parte do liquido filtrado (geralmente 2%) que não é reabsorvido, é captado pelos vasos linfáticos. Esse mecanismo é realizado a cada minuto.
Há formação de edema quando:
· A pressão hidrostática é muito aumentada; 
· A pressão coloidosmótica é reduzida de maneira exacerbada, não sendo capaz de fazer reabsorção;
· O mecanismo linfático é alterado (não está funcionando bem); não sendo capaz de captar o liquido restante no interstício
· A parede do capilar está danificada. Isso resulta no aumento da permeabilidade na parede do vaso, fazendo que com que não só a água extravase para o interstício, e sim todo o conteúdo do capilar.
Os vasos alteram muito sua permeabilidade nas infecções. Isso explica o porquê ficamos com a mão vermelha quando temos um edema inflamatório. Não está relacionado com a Força de Starling. 
Já o edema da insuficiência cardíaca, por exemplo, está relacionado com o aumento da pressão hidrostática, com uma grande quantidade de água, já que o coração não está bombeando de forma eficaz.
O liquido que forma o edema não está, necessariamente, acumulado nos interstícios, ele pode ter sido acumulado, também, nas cavidades pré-formadas, como na pleura, no peritônio, no pericárdio, na parte articular. O paciente forma edema quando a quantidade de liquido ultrapassa a capacidade de reabsorção do interstício. 
É importante ter em mente que tudo que for local, provavelmente, não é generalizado. 
Como é esse liquido?
Amarelo-citrino, pobre em proteínas, chamado de transudato – muito comum nos Edemas Generalizados ou nos Edemas não Inflamatórios. Pode ser, também, rico em proteínas, relacionado aos Edemas Locais ou aos Edemas Inflamatórios. 
 CLASSIFICAÇÕES DE EDEMA
· Leve 
· Moderado
· Grave ou Severo 
CASO CLINICO 1
Homem, branco, 14 anos, reside em Vassouras, solteiro, católico. Chegou no hospital com o rosto inchado. Diz que, há 2 semanas, começou a perceber que acordava, pela manhã, com a pálpebra edemaciada (edema matutino), que melhorava ao voltar da escola no horário do almoço. Paciente lucido, ativo, posição atípica no leito, marcha atípica e facie renal.
· Revisão de sistemas: relata ganho de peso
· Pele: -
· Cabeça: -
· Olhos: -
· Ouvidos: -
· Nariz: -
· Boca e garganta: -
· Pescoço: -
· Mamas e Axilas: -
· Respiratório: -
· Cardiovascular: -
· Vascular Periférico: -
· Abdômen: -
· Gastrointestinal: -
· Urinário: urina espuma – devido a proteinúria 
· Masculino: -
· Musculoesquelético: -
· Neurológico: -
· Psíquico: -
· Hematológico: -
· Metabólico e Endócrino: -
· História Patológica Pregressa: -
· História Fisiológica: -
· História Familiar: -
· História Social: -
Diagnóstico Sindrômico: Síndrome Nefrótica
Diagnóstico Principal: Insuficiência Renal
Diagnósticos Diferenciais (outra condição que pode fazer edema): Insuficiência Cardíaca 
Diagnósticos Secundários (outra condição, menos provável, que pode fazer com que uma criança acorde com edema nos olhos): Alteração hepática, angioedema (edema nos olhos causado por uma alergia)
Como seria a fisiopatologia do edema no indivíduo que apresenta síndrome nefrótica?
Há destruição da filtração glomerular e uma perda de proteína que faz cair a pressão coloidosmótica – causando edema. Consequentemente, o volume vascular diminui e o corpo reconhece isso, ativando o mecanismo para atrair mais água (sistema renina-angiotensina-aldosterona). Esse mecanismo retém sódio, aumentando, ainda mais, o edema. Então, basicamente, forma-se um edema por causa proteica que, por sua vez, ativa um outro sistema, que aumenta mais o edema. É um ciclo. Isso pode ultrapassar as barreiras de um interstício, pode ir para uma cavidade pré-formada, indo para um peritônio, para uma pleura, para um pericárdio – resultando em edema generalizado. Anasarca é quando há uma descompensacão de todos os sistemas. 
Uma característica marcante do edema de origem renal (nefrótico) é o edema peripalpebral, que é mais comum pela manhã, pois, quando o individuo está dormindo, ele pressiona o olho, enquanto que, durante o dia, esse edema escorre, se desfaz da concentração no olho – pela ação da gravidade.
O paciente pode estar hipocorado, pois ele pode estar doente, anêmico. 
Normohidrato, pois, aparentemente, o paciente pode está compensando todos os sistemas para manter liquido nos vasos. Dessa forma, às vezes, quando é feito a avaliação da pele, mucosa na ectoscopia, a pele está hidratada. 
Estado geral: bom
Normotenso, afebril.
O paciente estaria com batimento cardíaco acelerado?
O edema é consequência da diminuição do volume vascular. No entanto, quando o organismo começa a diminuir o volume intersticial vascular, ele ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentando a frequência cardíaca (taquicardia), a fim de compensar o volume de sangue (debito cardíaco). Como o volume sistólico está baixo, o organismo do paciente aumenta a frequência cardíaca. Na medida em que ele compensa o volume sanguíneo, ele melhora. Entretanto, se ele entra em anemia, ele faz taquicardia em dobro. 
Caso a lesão glomerular não é consertada com os remédios para tratar a causa da doença de base que perda, cada vez mais, proteínas, o paciente começa a ter sintomas como fadiga. Isso acontece, pois a insuficiência renal ativa mecanismos que levam a anemia. 
É aconselhável dar antidiurético ao paciente?
Sim, geralmente em situações mais graves, quando o paciente começa a fazer edema em nível pulmonar, por exemplo, devido à baixa pressão coloidosmótica provocada pela quantidade insuficiente de proteína. No entanto, vale ressaltar que o antidiurético é uma medida momentânea, que não ataca a causa do problema.
SÍNDROME NEFRÍTICA X SÍNDROME NEFRÓTICA 
Na Síndrome Nefrótica, não há hipertensão, pois o liquido intravascular não é mantido no vaso. Isso acontece, porque existe uma lesão na membrana glomerular, havendo perda de proteínas e diminuição da pressão oncótica.
Na Síndrome Nefrítica, por sua vez, há hipertensão, visto que não é uma alteração da membrana glomerular, e sim uma diminuição na TAXA de filtração glomerular. Dessa maneira, o organismo entende que a redução da filtração do sangue para formar urina se deve a uma baixa quantidade de liquido intravascular (o que não é verdade), fazendo com que o sistema renina-angiotensina-aldosterona seja ativado. A partir daí, há retenção de sódio e, com isso, liquido, resultando no aumento da pressão hidrostática. Consequentemente, a pressão arterial, também, aumenta, de forma que se torna tão grande que o liquido extravasa para o interstício, o que faz EDEMA. Vale ressaltar que, mesmo com edema, ainda há liquido no leito vascular. Pode haver oligúria e, até mesmo, anúria devido a diminuição da taxa de filtração glomerular (o que não acontece da nefrótica).
· A hipertensão arterial sistêmica (HAS) vai levar a uma insuficiência renal, por lesão renal devido a hipertensão do vaso.
· O paciente está edemaciado, mas está desidratado, pois, o liquido se encontra no interstício ou nas cavidades ao invés de ficar dentro do vaso e da célula. Aliado a isso, diminui o debito urinário.
Alesão nefrítica pode levar a lesão nefrótica?
Não, pois o tipo de lesão que a hipertensão que acontece na síndrome nefrítica pode causar na parede do glomérulo é diferente da lesão glomerular causada na Síndrome Nefrótica, que é mais imunológica.
Como a síndrome nefrítica é tratada?
Depende da gravidade do caso, pode ter que corrigir a hipertensão. 
CASO CLINICO 2 
Homem, branco, 68 anos, natural de Minas Gerais, reside em Vassouras, católico, bancário aposentado. Chegou no hospital com o pé inchado. Relata que há mais ou menos 2 meses, no final do dia, os pés estavam edemaciados (edema vespertino). Relata, também, que não apresenta dor local, não havia mudança na temperatura. Há 30 dias começou a observar que tinha dispneia durante os esforços. 
· Revisão de sistemas: 
· Pele: -
· Cabeça: -
· Olhos: -
· Ouvidos: -
· Nariz: -
· Boca e garganta: -
· Pescoço: -
· Mamas e Axilas: -
· Respiratório: -
· Cardiovascular: -
· Vascular Periférico: -
· Abdômen: -
· Gastrointestinal: -
· Urinário: 
· Masculino: -
· Musculoesquelético: -
· Neurológico: -
· Psíquico: -
· Hematológico: -
· Metabólico e Endócrino: -
· História Patológica Pregressa: -
· História Fisiológica: -
· História Familiar: -
· História Social: -
Diagnóstico Sindrômico: Síndrome Edemigênica
Diagnóstico Principal: 
Diagnósticos Diferenciais (outra condição que pode fazer edema): 
Diagnósticos Secundários (outra condição, menos provável, que pode fazer com que uma criança acorde com edema nos olhos): 
Como seria a fisiopatologia do edema no indivíduo que apresenta insuficiência cardíaca?
Quando o paciente apresenta uma insuficiência cardíaca, o volume sistólico do ventrículo esquerdo e, então, o debito cardíaco diminui. Com isso, o volume circulante efetivo também reduz, fazendo com que o sistema renina-angiotensina-aldosterona seja ativado. Isso acontece, na tentativa de aumentar o volume de sangue dentro do vaso. A retenção de sódio proveniente do SRAA vai fazer edema. Paralelamente a isso, existe um leito pulmonar que não está esvaziando, já que o VE do coração está insuficiente. 
Como o VE não está funcionando de forma eficaz, acumula-se sangue no AE, as veias cavas e, consequentemente, os pulmões começam a encher. Dessa forma, o individuo tem edema (congestão) no pulmão. 
Por que o individuo apresenta edema no pulmão?
Devido ao aumento da pressão hidrostática 
Qual o sintoma clinico? Dispneia (Falta de ar)
Pode-se identificar um edema causado por insuficiência cardíaca pela turgência jugular?
Sim, pois o paciente tem edema do lado direito. Quando a insuficiência cardíaca já reteve tudo no pulmão, tem-se turgência jugular. Antes de a insuficiência cardíaca estar avançada o suficiente para acometer o outro lado (não está dando congestão pulmonar, falta de ar), o paciente pode não ter a turgência.
Pode haver insuficiência cardíaca do VE, do VD ou de ambos. 
E se fosse o ventrículo direito que estivesse insuficiente? 
Haveria turgência da jugular um pouco antes, hepatomegalia, ascite, edema de membro inferior e não tem dispneia.
Atrás do VE: Válvula tricúspide, AD, veia cava inferior, veia cava superior.
Há hipertrofia cardíaca na insuficiência do VD?
Várias doenças cardíacas podem levar a isso. Pode ser por deposito de amiloide, por cardiopatia hipertrófica (que desencadeiam hipertrofia ventricular). Não há sangue para ir para frente, congestionando tudo para trás. Isso, cronicamente, afeta a parte direita também. O infarto, também, pode acometer grande parte da parede do coração, fazendo ele dilatar e não ter mais forca. Além disso, a hipertensão arterial não tratada – com coração espesso – no final, dilata até chegar em um ponto que não vai voltar mais, começa a afinar. 
As causas podem ser várias, levando ao diagnostico sindrômico de uma síndrome edemigênica por insuficiência cardíaca. Nessa síndrome, o individuo pode ter edema ou não (quando isso acontece, ele pode procurar o médico com falta de ar). Nesse caso, pode ser, também, síndrome da insuficiência cardíaca, pois o edema não é o que chama atenção e sim a dispneia.
O individuo pode ter dispneia, hepatomegalia, turgência da veia jugular e edema.
CASO CLINICO 3
Homem, branco, 68 anos, natural de Uberlândia, reside em Vassouras, católico. Chegou no hospital com a barriga e o pé inchado. Início há mais ou menos 2 meses. Presença de ascite, edemas no membro inferior. Relata 2 episódios de melena.
O paciente tem uma insuficiência hepática decorrente de uma cirrose causada por uma esteatose hepática. Essa esteatose é a presença de gordura no fígado, muito comum em pacientes diabéticos. Esse individuo tem a arquitetura do fígado destruída, tem queda de albumina.
Se ele diminuição da produção de albumina, ele possui redução da pressão coloidosmótica, fazendo edema. Isso gera, também, uma diminuição do volume vascular que, por sua vez, ativa o Sistema Renina-angiotensina-aldosterona, o que faz edema.
Esse paciente cirrótico, havendo uma destruição da arquitetura hepática, ele pode ter, ao longo dos anos, um aumento da pressão da veia porta. Com isso, aumenta a pressão hidrostática em todo aquele leito da veia do esôfago, do estomago, do baco, do intestino que drena na veia porta. Assim, faz-se edema.
O que faz esse indivíduo ter edema nos membros inferiores e na barriga?
O extravasamento de liquido provocado pelo aumento da pressão hidrostática que faz com que a pressão coloidosmótica, também, reduza. Aquele liquido, então, vai para o interstício que, por sua vez, vai para a cavidade pré-formada, fazendo ascite. Isso acontece, porque o indivíduo tem um aumento da pressão na veia porta, a ativação do SRAA e hipoglobinúria. O indivíduo está todo comprometido de forma complexa. 
Por que o indivíduo tem melena?
Porque ele possui muitas varizes, já que a veia porta não drena. Enquanto a artéria hepática tem 100ml de extensão, a veia porta tem somente 4ml. É um sistema sem válvula, em que qualquer alteração da drenagem do fígado causa congestionamento. Assim, surgem as varizes e a pressão hidrostática aumenta, extravasando liquido para o interstício e para a cavidade prc-formada. 
Além de tudo isso, o paciente pode ter icterícia; aranhas vasculares, já que ele tem, também, alteração de oxido nítrico ou de vasodilatação; pode ter o baco edemaciado (esplenomegalia).
Esses problemas também podem surgir se o individuo tiver um trombo na veia porta?
Sim, mas, nesse caso, não é causado por alteração da arquitetura do fígado. A trombose na veia porta cronicamente pode levar a uma ascite, mas na fase aguda não. 
Há um aumento da pressão hidrostática devido a veia porta. Existe queda da albumina, porque produz-se menos (e há insuficiência hepática). Tem-se SRAA ativado, porque o volume sanguíneo está menor. É multifatorial. 
Síndrome hepatorrenal: a insuficiência hepática leva a insuficiência renal 
Síndrome cardiorrenal: a insuficiência cardíaca leva a insuficiência renal 
Diagnóstico Sindrômico: Síndrome Edemigenica por insuficiência hepática. A causa poderia alcoólica, viral (hepatite medicamentosa), tumor
Diagnóstico Principal: 
Diagnósticos Diferenciais (outra condição que pode fazer edema): 
Diagnósticos Secundários (outra condição, menos provável, que pode fazer com que uma criança acorde com edema nos olhos): 
Qual a provável causa desse edema? Insuficiência Renal.
Os edemas podem ser, também, localizados. Um paciente com urisipela (local) tem um edema localizado em uma perna, por exemplo, pois ele tem alteração da permeabilidade. Então, ele tem rubor, calor, edema, dói. 
Por exemplo, se um indivíduo tem uma trombose venosa profunda local, ele tem edema somente naquela perna.
O linfedema, muito característico em pessoas que fazem mastectomia e esvaziamento, é quando o membro, geralmente, ipsilateral (do mesmo lado) da mastectomia faz o edema, pois não há a drenagem linfática. Por isso, a mulher quando faz mastectomia não pode aferir pressão daquele lado, por exemplo. Esse edema, além de ser assimétrico, é duro (não forma um cacifo, não é mole como os outros – aperta e fica a marca). Porisso, esse edema é chamado de casca de laranja. 
Edema da alergia também é um edema localizado.