ABORDAGEM INICIAL AO TRAUMA

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Abordagem inicial ao traumaAbordagem inicial ao trauma
Medcurso 2020 (ATLS 10ª edição), ATLS 9ª edição.
Trauma = lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia (mecânica, elétrica, térmica, química ou radioativa). Afeta superficialmente partes moles e/ou lesa estruturas nobres.
Politrauma = o paciente politraumatizado é aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, trauma cranioencefálico, fratura de ossos longos, etc). é necessário que pelo menos uma, ou a combinação dessas lesões, represente risco vital para o paciente.
As mortes pelo trauma possuem distribuição trimodal:
1. Dentro de segundos a minutos do evento (50% dos óbitos), sendo as causas mais comuns a laceração da aorta, o traumatismo cardíaco e as lesões da medula espinal e ao tronco cerebral. A maior parte dos pacientes não consegue ser salva e a redução da mortalidade ocorre por meio de medidas preventivas (ex: educação no trânsito, sinalização adequada).
2. Dentro de minutos a horas do evento (30% dos óbitos), com hemorragia esplênica, lacerações hepáticas, fraturas pélvicas, hemopneumotórax, hematoma epidural, hematoma subdural. O atendimento adequado, com rápida avaliação e medidas de ressuscitação podem reduzir a moralidade. A “Golden hour” é o período na qual as medidas adequadamente empregadas aumentam a probabilidade da vítima sobreviver.
3. O terceiro pico de mortalidade ocorre várias horas até semanas após o acidente e ocorre, principalmente, por sepse e disfunção sistêmica de múltiplos órgãos.
Avaliação e atendimento iniciais
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário
4. Reanimação
5. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação
6. Exame secundário
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitoração contínuas após reanimação
9. Cuidados definitivos
Preparação
Fase pré-hospitalar:
· Segurança da equipe
· Manutenção das vias aéreas
· Estabilização da coluna cervical
· Imobilização do paciente com prancha longa rígida com coxins laterais para estabilização da cabeça
· Controle da hemorragia externa
· Remoção para o hospital mais próximo
Fase hospitalar
· Equipamentos que precisam estar disponíveis e testados: laringoscópio, tubos, solução de reanimação aquecida, equipamentos de monitoração e ventilação.
· A sala deve estar aquecida.
· Precauções padrão: todas as pessoas que entrarão em contato com o paciente devem usar avental, óculos, luvas, máscara, perneiras.
Triagem
· Em caso de múltiplas vítimas, mas o hospital tem capacidade de oferecer atendimento adequado a todas elas, os pacientes com risco de morte iminente e aquelas com lesões multissistemicas serão atendidas primeiro.
· Em caso de múltiplas vítimas e a gravidade das lesões ultrapassa a capacidade de atendimento, os pacientes com maior chance de sobreviver serão atendidos primeiro. 
Avaliação primária
O exame primário tem como objetivo a identificação e o tratamento prioritário de lesões que implicam em risco de vida.
A = vias aéreas
B = respiração
C = circulação e controle de hemorragia
D = disfunção neurológica
E = exposição
A - Avaliação e manutenção das vias aéreas com restrição de movimentos da coluna cervical
· A abordagem da via aérea é prioridade no exame primário.
· Em caso de trauma fechado, a imobilização da coluna cervical também é prioridade. No atendimento pré-hospitalar, a estabilização manual pode ser requerida durante a intubação endotraqueal. Caso o colar já tenha sido colocado e o paciente necessite de intubação, o colar pode ser removido enquanto uma pessoa faz a imobilização manual.
· O colar cervical pode ser removido no ambiente hospitalar em pacientes alertas (Glasgow 15), sem dor cervical, sem abuso de álcool ou drogas e com exame neurológico dentro da normalidade.
· A avaliação radiográfica da coluna cervical é necessária somente na presença de algum dos seguintes fatores: idade maior que 65 anos, parestesias em extremidade, mecanismo perigoso de trauma (queda maior que 1 metro, sobrecarga axial, colisão em veículo motorizado e colisão em bicicleta).
· 80% dos óbitos por trauma da coluna são causadas por luxação atlas-occipital e fraturas de C1-C2. A fratura de Hangerman (avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3) é a segunda fratura cervical mais comum e geralmente está associada a fraturas de crânio e mandíbula.
Via aérea
· Indivíduos sem prejuízo da fonação dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas, devendo este sinal ser observado imediatamente no primeiro atendimento. Nestes casos, apenas a administração de O2 sob máscara facial a 11 L/min é necessária.
· O comprometimento das vias aéreas pode se manifestar de forma súbita ou progressiva, neste último caso através de agitação, na presença de hiPóxia, ou letargia, quando predomina a hipercapnia.
· Em vítimas com rebaixamento do nível de consciência, a patência da via aérea deve ser estabelecida rapidamente com chin-lift ou jaw-thrust.
· É fundamental a inspeção da via aérea para avaliar presença de sangue, vômito, corpo estranho, os quais devem ser aspirados rapidamente (laringoscopia direta seguida de sucção). Vômitos intensos requerem lateralização em bloco na prancha rígida, com proteção da coluna e aspiração da via aérea com sonda de ponta rígida.
· O acesso definitivo à via aérea é necessário em casos de apneia, necessidade de proteger a via aérea inferior contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico, comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões reentrantes), TCE necessitando de hiperventilação ou na incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.
Principais métodos de via aérea definitiva no trauma
Uma via aérea definitiva implica em uma cânula endotraqueal (com balão insuflado) adequadamente fixada e conectada a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida em O2.
As vias aéreas definitivas incluem: intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia cirirgica.
Intubação orotraqueal: é a forma preferencial. Devemos evitar trauma cervical, mantendo-a retificada (um auxiliar faz a estabilização cervical manualmente). A intubação assistida por droga (sequencia rápida) é um método anestésico que permite uma intubação orotraqueal rápida e não traumática. Geralmente é indicada em indivíduos que necessitam de rápido controle da via aérea, mas possuem reflexo do vômito preservado. 
Antes da intubação, a sequência a ser seguida consiste em: 
· Pré-oxigenação com O2 a 100%
· Pressão sobre a cartilagem cricoide
· Administração de anestésico de ação rápida (etomidato, na dose de 0,3 mg/kg)
· Infusão de bloqueador neuromuscular (succinilcolina, na dose de 1-2 mg/kg)
· Após a intubação, a pressão sobre a cartilagem cricoide deixa de ser exercida
· Usar um dispositivo que mede o CO2 expirado (capnógrafo ou método colorimétrico)
Intubação nasotraqueal às cegas: é um método menos utilizado, exige que o paciente esteja alerta e colaborativo. Pode causar necrose por pressão nas partes moles e sinusite. As contraindicações são apneia e trauma de face.
Via aérea de difícil acesso
· Combitubo ou tubo esôfago-traqueal (não é via aérea definitiva): é um dispositivo empregado de forma transitória que permite acesso às cegas. É utilizado geralmente em ambiente pré-hospitalar.
· Guia pra intubação traqueal, introdutor de tubo endotraqueal de Eschmann ou bougie: pode ser usada quando as cordas vocais não são visualizadas na laringoscopia.
· Máscara laríngea (não é via aérea definitiva): a passagem desse dispositivo não é simples e requer treinamento adequado. 
· Cricotireoidostomia por punção: é um método transitório com indicações específicas. Suas indicações são: trauma maxilofacial extenso, distorção anatômica resultante de trauma no pescoço, incapacidade de visualizar as cordas vocais (presença de sangue, edema). É realizada por punção com agulha seguida pela passagem de uma cânula degrosso calibre e pela ventilação intermitente a jato.
· Cricotireoidostomia cirúrgica: é obtida de forma rápida através de incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireoide. O orifício deve ser delicadamente dilatado com pinça hemostática para inserir uma cânula. A cânula no adulto deve ser pequena (portex 7-8 mm ou tubo de traqueostomia no mesmo tamanho). Idade inferior a 12 anos é contraindicação relativa à cricotireidostomia cirúrgica.
· Traqueostomia: é um método de exceção na emergência. É o método cirúrgico utilizado em crianças com menos de 12 anos. É o procedimento de escolha nas fraturas de laringe (suspeitada com crepitação local e rouquidão). É indicada na intubação malsucedida.
A piora inesperada da saturação de O2, segundo o ATLS, deve ser pesquisada lembrando do mnemônico “DOPE”:
· D = deslocamento do tubo.
· O = obstrução: avaliar obstrução do tubo por sangue ou secreções.
· P = pneumotórax.
· E = equipamento: verificar problemas no equipamento, se o tubo está dobrado, se o tubo é muito pequeno ou se o tanque de O2 está vazio.
B - Ventilação e respiração 
· Uma vez obtida via aérea pérvia, o próximo passo consiste em garantir uma ventilação adequada.
· Todas as vítimas de trauma devem receber O2 suplementar, seja através de máscara (11 l/min) ou por tubo endotraqueal.
· É necessário a monitorização com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua.
· Inspeção, palpação, percussão e ausculta torácica são de extrema importância.
· Solicitar radiografia AP de tórax.
· É necessário reconhecer, ainda no exame primário, lesões que podem comprometer a ventilação: pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto, comprometimento traqueal ou brônquico. 
· Fratura de arcos costais, tórax instável, pneumotórax simples e hemotórax simples são desordens que podem comprometer a ventilação de forma menos intensa, sendo usualmente identificadas durante o exame secundário.
Pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo de válvula impede a saída, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. O resultado é o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural. Este fenômeno apresenta as seguintes características:
1. Colapso do pulmão ipsilateral.
2. Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória. 
3. Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base. Este mecanismo dificulta o retorno venoso e ocasiona, portanto, redução do débito cardíaco com hipotensão e/ou choque.
4. Aumento da pressão intratorácica, o que contribui para redução do retorno venoso.
Em vítimas de trauma atendidas em via pública ou naquelas admitidas na emergência, devemos suspeitar de pneumotórax hipertensivo quando há dispneia + um dos seguintes achados: (1) desvio contralateral da traqueia, (2) enfisema subcutâneo, (3) hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido, (4) ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido, (4) turgência jugular ou (6) hipotensão ou choque.
O diagnóstico de pneumotórax é clínico. Caso tenha um ultrassom no local, pode ser usado para identificar o pneumotórax. Não devemos aguardar a radiografia para tratar.
O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo é a punção com agulha calibrosa. Em adultos, o ATLS recomenda a punção do 4º ou 5º espaço intercostal entre a linha axilar média e anterior. Em crianças, a punção deve ser no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular.
O tratamento definitivo consiste em toracostomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada). O dreno geralmente é inserido no 4º ou 5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média.
Pneumotórax aberto é conhecido também como ferida torácica aspirativa. Neste caso, a vítima apresenta solução de continuidade no tórax que permite entrada de ar no espaço pleural.
O tratamento imediato do pneumotórax aberto é por meio do curativo de três pontas. Esse curativo gera um mecanismo valvular permitindo que o ar saia e não retorne. Devemos ter muito cuidado, pois a oclusão completa do ferimento pode transformar o pneumotórax aberto em pneumotórax hipertensivo.
O tratamento definitivo é realizado em ambiente hospitalar, mais precisamente em centro cirúrgico, consistindo em toracostomia com drenagem em selo d’água.
Hemotórax maciço é caracterizado pelo acúmulo de > 1.500 ml de sangue ou 1/3 da volemia na cavidade torácica. A conduta consiste em transfusão, com restauração da volemia, e descompressão da cavidade torácica através da toracostomia.
Lesão da traqueia ou de um brônquio fonte é uma condição potencialmente fatal. Os pacientes que sobrevivem podem apresentar uma ou mais das seguintes características: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose.
C – Circulação com controle da hemorragia
· Após a garantia da ventilação adequada, procedemos à avaliação hemodinâmica da vítima. 
· Na presença de instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita inicialmente por acessos venosos periféricos. Nos membros superiores, podemos utilizas a veia antecubital e as veias do antebraço.
· Na ausência de acessos periféricos, recomenda-se a punção de acessos venosos pela técnica de Seldinger (veia femoral, jugular interna ou subclávia) ou dissecção de veia safena.
· Os exames que devem ser colhidos em todos os pacientes são: teste de gravidez em mulheres em idade reprodutiva, gasometria venosa, dosagem de lactato e testes toxicológicos.
· O acesso intraósseo com agulha intraóssea deve ser tentado antes de se prosseguir para um acesso central em crianças. O acesso intraósseo também pode ser considerado em adultos com acessos periféricos e centrais de difícil obtenção. É importante lembrar que o acesso intraósseo é temporário, até que seja obtido um acesso vascular definitivo (nova punção ou dissecção venosa).
· Todo paciente politraumatizado, até segunda ordem, é portador de choque hipovolêmico hemorrágico.
· No atendimento pré-hospitalar, o tratamento inicial da hemorragia de feridas é feito através de curativos compressivos. O torniquete para controle de hemorragia em extremidades voltou a ser empregado. Na suspeita de fratura pélvica existe um dispositivo próprio para estabilização chamado prefabricates pelvic binder, mas na ausência desse dispositivo, pode ser feita a estabilização inicial com um lençol passando pelos trocanteres e amarrado com um nó forte.
· Pacientes idosos e obesos necessitam de atenção especial. Idosos tem pele e subcutâneo frágeis, além de menor poder de tamponamento. Pacientes obesos têm risco importante de perda de volume para tecidos moles.
· No trauma penetrante, a infusão de grandes volumes antes do controle do foco hemorrágico não é recomendada. Nesse caso, deve ser feita a ressuscitação balanceada.
· A ressuscitação balanceada/ permissiva/ controlada [e aquela na qual a infusão de volume visa uma pressão arterial menor do que a normal até que o foco de hemorragia seja controlado.
Principais fontes de sangramento no trauma:
1. Lesões intra-abdominais (fonte mais comum).
2. Fraturas pélvicas (com grandes hematomas retroperitoneais).
3. Lesões intratorácicas (acompanhadas de hemotórax maciço).
4. Fraturas de ossos longos: a fratura de fêmur pode causar perda de 1.500 ml de sangue e a fratura de tíbia ou úmero pode causar perda de 750 ml de sangue.
 
Classes de hemorragia
· Hemorragia classe I: é equivalente a uma doação de sangue (até 750 ml de perda sanguínea). Geralmente, os mecanismos compensatórios são suficientes para restaurar o volume sanguíneo dentro de 24 horas.
· Hemorragia classe II representa a hemorragia entre 750 e 1.500 ml. É considerada não complicada. Os sinais incluem taquicardia, taquipneia e redução da pressão de pulso (principalmente da pressão distólica, devido ao aumento das catecolaminas circulantes). A maioria dos pacientes se estabiliza com reposição de cristaloides, mas uma pequena fração pode necessitar de concentrado de hemácias.
· Hemorragia classe III: correspondea 31-40% (1.500 a 2.000 ml) do volume sanguíneo, pode ser de extrema gravidade. Os sinais de má perfusão incluem queda da pressão arterial sistólica, taquicardia importante, taquipneia e alterações significativas do estado mental. Esses pacientes são candidatos à transfusão de concentrado de hemácias. A prioridade inicial é interromper a hemorragia com cirurgia imediata ou, em casos selecionados, com embolização angiográfica.
· Hemorragia classe IV compreende perda maior que 2.000 ml e é ameaçadora à vida com sinais de hipoperfusão tecidual acentuada. A pressão está significativamente baixa, o débito urinário é desprezível e há rebaixamento do nível de consciência. Esses pacientes necessitam de transfusão maciça e cirurgia imediata.
Soluções cristaloides
· Ringer lactato é a solução de eleição. É composta por cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio e lactato de sódio. Deve estar aquecida a 39° C.
· Soro fisiológico pode ser utilizado, mas devemos ter cuidado pois a infusão de grandes volumes pode levar à acidose hiperclorêmica, principalmente se houver disfunção renal associada.
· Solução salina hipertônica pode ser utilizada, mas não tem benefícios em relação à redução de mortalidade.
· No adulto, a solução cristaloide deve ser administrada em bolus inicial de 1 litro.
· Em crianças com menos de 40 kg, o bolus deve ser de 20 ml/kg.
· A diurese de 0,5 ml/kg/h em adultos é indicativa de ressuscitação volêmica adequada. Em crianças maiores de 12 anos, esse valor deve ser de 1 ml/kg/h e, em crianças com menos de um ano, a diurese deve ser de 2ml/kg/hora.
Transfusão de hemoderivados
· Pacientes com hemorragia grau III e IV podem necessitar de transfusão maciça.
· Transfusão maciça é caracterizada pelo emprego de mais de 10 UI de concentrado de hemácias em 24 horas ou mais de 4 UI em uma hora.
· A infusão de concentrado de hemácias pode ser acompanhada de infusão de plaquetas e/ou outros hemoderivados.
· Em pacientes que não necessitam de transfusão maciça, o uso de plaquetas, plasma fresco congelado ou criopreciptado deve ser guiado por exames que avaliam hemostasia (contagem de plaquetas, fibrinogênio, PTTa, PR, INR).
· 30% dos politraumatrizados desenvolvem coagulopatia.
Outras causas de instabilidade hemodinâmica
· Depois de afastada a perda hemorrágica continuada, a hipotensão refratária à infusão de volume pode ser causada por choque obstrutivo ou choque cardiogênico. Sendo assim, sempre devemos lembrar de pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, contusão miocárdica, IAM e embolia gasosa. Outras causas menos frequentes e instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica são choque neurogênico e insuficiência suprarrenal.
· Tamponamento cardíaco: deve ser considerado em trauma torácico penetrante (mais comum) ou fechaco que apresenta hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas (tríade de Beck). USG abdominal utilizando janela subxifoideana confirma o diagnóstico. A reposição volêmica no tamponamento pode melhorar os parâmetros transitoriamente e retardar o diagnótico. O tratamento emergencial é a toracotomia. Quando a toracotomia não é possível, pode ser feita a pericardiocentese (estabiliza temporariamente até que seja feira cirurgia). A retirada de 15-25ml de sangue do saco pericárdico já é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica.
· Contusão miocárdica ocorre em 1/3 dos traumas fechados de tórax, porém menos de 5% cursam com arritmias graves ou insuficiência ventricular. O diagnostico deve ser suspeitado no trauma torácico com anormalidade eletrocardiográfica.
· Embolia aérea é rara e geralmente fatal. Decorre de fístula entre um brônquio e um ramo da veia pulmonar. Necessita de toracotomia de urgência com o paciente em posição de trendelemburg.
 D - Incapacidade/estado neurológico
· A avaliação neurológica rápida inclui a escala de coma de Glasgow, a observação das pupilas e a movimentação das extremidades.
· A escala de Glasgow foi revisada em 2020.
· A reatividade pupilar é avaliada e a sua pontuação deve ser descontada da escala de coma de Glasgow.
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente
E – Exposição/controle do ambiente
· O paciente deve ser despido para o exame.
· Após a avaliação, ele deve ser coberto com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada.
Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação
· Monitoração eletrocardiográfica deve ser feita em todo politraumatizado.
· Cateter urinário é fundamental para avaliar a reposição volêmica. Na deve ser passado na presença de sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto ou fratura pélvica. Na suspeita de lesão uretral, deve ser feita uretrografia retrógrada.
· Cateter gástrico evita a broncoaspiração. Na suspeita de fratura de base de crânio ou da lamina crivosa o cateter nasogástrico é contraindicado e, nesse caso, deve ser orogástrico.
· Oximetria de pulso, gasometria arterial, pressão arterial e debito urinário devem ser avaliados periodicamente.
· Exames radiológicos: AP de tórax e pelve são necessárias para guiar a ressuscitação em trauma fechado.
Exame secundário
· Deve ser realizado somente nos pacientes que, após medidas de reanimação, demonstram tendência à normalização das funções vitais.
· Inclui a história clínica e exame físico da cabeça aos pés.
· Medidas auxiliares ao exame secundário: TC e radiografias de coluna cervical e extremidades, TC do restante da coluna, do crânio, do tórax e abdome; urografia excretora; eletrocardiograma transesofágico, broncoscopia, esofagoscopia, etc.
Tratamento definitivo
· Depende do tipo de lesão.
· Avaliar a necessidade de transferência.
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