Mecanismos da visao binocular 3 e 4

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MECANISMOS DA 
VISÃO 
BINOCUL AR
U N I D A D E 3 E 4 
P R O F E S S O R A N ATA L Í
INTRODUÇÃO
Com a evolução da espécie, a anteriorização das órbitas possibilitou ao ser 
humano um campo visual binocular, o que proporciona discriminação visual 
espacial pela superposição de imagens.
Para completar a binocularidade deve existir a modificação dos eixos visuais 
(convergência) e alteração do poder dióptrico do cristalino (acomodação) 
para cada ponto fixado antes do infinito (6 metros).
Por esta razão, para que aconteça a convergência adequada, deve haver um 
perfeito equilíbrio e desempenho das forças musculares. Qualquer 
desequilíbrio oculomotor trará problemas visuais.
DESENVOLVIMENTO VISUAL
• Idade: Do 4º ao 6º mês
• Movimentos oculares completos em 
todas as direções;
• Melhor controle de cabeça em busca 
de olhar objetos e pessoas;
• Visão de padrões, formas e cores;
• Mecanismos acomodativos
desenvolvidos;
• Diferenciação na fóvea (maturação 
foveal).
A partir deste período, os olhos passam a ser mantidos paralelos graças ao equilíbrio entre a musculatura 
extraocular, sistema neuro motor e fusão.
• Para que os movimentos oculares 
sejam simultâneos e de igual 
amplitude, com o paralelismo visual 
nas diversas direções do olhar 
(versões), deverá existir uma 
complexa interação de ajustamento 
posicional dos olhos, subordinada ao 
comando voluntário da 
movimentação ocular (córtex frontal 
e occipital) e a reações reflexas dos 
movimentos da cabeça 
(propriocepção dos músculos do 
pescoço e labirinto).
Tronco encefálico e vias do olhar voluntário para a direita
ESTRABISMO
Estrabismo é quando um dos olhos está dirigido para o ponto de fixação (“olho 
fixador”) e o outro para um ponto diferente (“olho desviado”). Entende-se que o 
olho fixador recebe a imagem na fóvea, proporcionando o desenvolvimento 
adequado da acuidade visual, e o olho desviado recebe a imagem num ponto 
periférico da retina, não tendo condições de formar imagem nítida (a concentração 
de cones é bem reduzida).
• O estrabismo pode ter origem genética, pode resultar do desenvolvimento 
inadequado do cérebro, pode ser provocado por lesões nos músculos ou nervos. 
No entanto, a maioria dos casos de estrabismo não resultam de um problema 
muscular, mas sim de problemas no sistema de controle – o cérebro.
QUAL DIFERENÇA DE FORIA E TROPIA?
QUAL DIFERENÇA DE LATENTE E 
INTERMITENTE?
HETEROFORIA OU FORIA
Entende-se então a HETEROFORIA (“foria”) como desvios latentes compensados 
pela fusão. Muitas pessoas normais apresentam leve foria, que é compensada pelo 
reflexo de fusão. Sendo a fusão insuficiente para controlar o desequilíbrio, a foria é 
explicada como descompensada e muitas vezes associada aos sintomas como 
desconforto binocular (astenopia) ou à visão dupla (diplopia).
A astenopia pode ser muscular (por conta do desequilíbrio dos músculos) e 
acomodativa. Esta astenopia pode ter como manifestação a hiperemia, sensação de 
peso ou dor periocular ou ocular, cefaleia frontal ou occipital, irritabilidade, falta de 
concentração no trabalho de perto, além de perturbações labirínticas associadas, 
que poderão provocar vertigens e náuseas confundindo-se com labirintite.
CAUSAS MAIS FREQUENTES
Ametropias não corrigidas (miopia, astigmatismo, 1 
hipermetropia);
Fadiga muscular secundária à doença geral 
debilitante, ingestão de certos medicamentos, abuso 
de álcool, problemas emocionais e idade avançada;
Anatômica: pacientes nascidos com a cavidade para 
fora, ou mais para dentro.
CLASSIFICAÇÃO DAS FORIAS
D I R E Ç Ã O D O D E S V I O :
Esoforia (E): desvio para dentro (nasal);
Exoforia (X): desvio para fora (temporal);
Hiperforia (H): desvio para cima (superior);
Hipoforia (H0 ou h): desvio para baixo (inferior).
HETEROTROPIA OU TROPIA
• Ao se perceber que os desvios do alinhamento ocular não podem ser anulados pela fusão 
motora, eles se tornam manifestos. Portanto, TROPIA ou ESTRABISMO é o manifesto em que os 
eixos visuais não se cruzam no ponto de fixação. Assim como nas forias, também teremos eso, 
exo e hiper / hipotropias.
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTRABISMOS
CAUSAS
Distúrbio fisionômico: quando ocorre uma disfunção do músculo ocular ou uma alteração 
na órbita que modifica o movimento ocular;
Congênita: por infecções como rubéola e toxoplasmose congênitas; por baixa visão: 
catarata congênita; síndromes: Down e Edwards;
Adquirida: lesões cerebrais como paralisias cerebrais, traumas, hidrocefalia, fraturas de 
órbita, botulismo, envenenamentos, tumores, aneurisma e paralisia de nervos cranianos; 
vasculares tais como diabetes e trombose; musculares destaca-se a Miastenia gravis.
ESTRABISMOS PARALÍTICOS
• O estrabismo paralítico é do tipo adquirido e tem desvio variável conforme as posições do 
olhar. O desvio acaba sendo maior quando o paciente dirige seu olhar para o músculo 
paralisado, e acaba sendo menor quando olha para o lado contrário ao músculo paralisado.
• Muitas vezes, utilizamos os termos parético e paralítico como sinônimos em clínica, mas o 
termo parético quer dizer apenas uma paralisia parcial ou incompleta, com perda de força do 
músculo. Estas paralisias podem ser manifestações oculares de doenças gerais, principalmente 
de doenças neurológicas.
• É importante fazer a correta identificação do músculo ou grupo de músculos paralisados é 
essencial para o sucesso da terapêutica.
SINTOMATOLOGIA
Diplopia Falsa Orientação Dor
Fotofobia
Vertigem, 
náuseas e 
vômitos
Torcicolo
PARALISIAS DOS MÚSCULOS EXTRAOCUL ARES QUE PODEM 
ACONTECER NO NÚCLEO MOTOR OCUL AR E NO TRA JETO ENTRE 
ESSE NÚCLEO ATÉ O MÚSCULO EXTRAOCUL AR:
• LESÃO DO NERVO OCULOMOTOR (III PAR DE NERVO CRANIANO):
Lesão do nervo oculomotor (III) direito provoca paralisia dos músculos reto medial, reto 
superior, reto inferior e oblíquo inferior, além do músculo esfíncter pupilar (resultando em 
midríase, dilatação pupilar) e do elevador da pálpebra (resultando em ptose palpebral) do lado 
direito.
Paralisia do músculo reto medial leva à perda de sua função adutora. A queixa de diplopia piora 
quando o paciente procura olhar um objeto situado na direção em que o músculo paralisado
moveria o olho. Assim, a diplopia aumenta quando o objeto é colocado à esquerda do paciente.
LESÃO DO NERVO TROCLEAR (IV PAR 
DE NERVO CRANIANO):
• Lesão do nervo troclear (IV) direito provoca paralisia do músculo oblíquo 
superior direito (inciclodutor) e o paciente inclina a cabeça para a esquerda 
para atenuar a diplopia. A diplopia piora quando olha para baixo (p. ex., ao 
descer uma escada ou ler um livro sobre a mesa), para a esquerda e quando a 
cabeça está inclinada para a direita;
LESÃO DO NERVO ABDUCENTE (VI PAR 
DE NERVO CRANIANO):
• A lesão do nervo abducente (VI) direito provoca paralisia do músculo reto lateral 
direito, que perde sua função abdutora. A diplopia piora quando o objeto está para o 
lado direito do paciente. Por causa da falta de tônus muscular para o músculo reto 
lateral, o bulbo do olho deve se deslocar medialmente.
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
• DESVIO CONJUGADO DOS OLHOS: Neste caso, um paciente com lesão cortical “olha para 
o lado da lesão”. Caso o paciente esteja em coma com lesão pontinha direita, os olhos estarão 
desviados conjugadamente para área ocular frontal esquerda, dessa forma, o paciente com 
lesão pontina “olha para o lado oposto da lesão”. Portanto, quando o desvio conjugado dos 
olhos estiver para o lado oposto dos membros paralisados, isso indica lesão hemisférica 
cerebral. Quando o desvio conjugado dos olhos for para o mesmo lado dos membros 
paralisados, será lesão pontina;
Lesão pontina: Síndrome pontina ou síndrome protuberancial é um conjunto de signos e 
sintomas resultantes de uma lesão na ponte de varolio, a protuberância do tronco encefálico 
conectada com mesencéfalo, cerebelo e bulbo raquidiano.
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
• “Ocular bobbing”: acontecem movimentos rápidos dos olhos para baixo, com 
retorno lento à posiçãoprimária de repouso, como o movimento do bate-
estacas. A indicação é que seja uma lesão pontina distal, provocada por 
acidente vascular cerebral.
• Paralisia de supraversão dos olhos: existe uma incapacidade em realizar a 
supraversão que pode ser causada pela lesão do teto do mesencéfalo, como na 
Síndrome de Parinaud, provocada por um pinealoma (tumor na região pineal).
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
• Oftalmoplegia internuclear: Quando existe a lesão do fascículo longitudinal medial de um lado (por 
exemplo, o direito), isso ocasionará a perda da conexão da área parabducente esquerda com o 
núcleo do oculomotor direito. Quando o paciente tenta olhar para a esquerda, o olho direito abduz, 
manifestando nistagmo, mas o olho direito não aduz. Mesmo assim, esses pacientes conseguem fazer 
convergência dos olhos, indicando que os músculos retos mediais e os nervos oculomotores estão 
íntegros. 
Nistagmo: No nistagmo ocorrem movimentos involuntários dos olhos, ou seja, os olhos fazem 
movimentos repetitivos, não controlados, muitas vezes resultando em visão reduzida. Estes 
movimentos incontroláveis ou descontrolados dos olhos podem ser mais ou menos fortes ou bruscos 
e podem assumir várias direções.
SÍNDROME DE DUANE
• Síndrome de Duane também conhecida como síndrome de retração, é uma disfunção 
congênita motora, observando-se enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita) 
e estreitamento da fenda palpebral numa determinada direção do olhar. Por ser usualmente 
unilateral, afeta mais o olho esquerdo e mais às mulheres. Dantas (2016) cita que as síndromes 
congênitas de retração podem ser divididas em 3 grupos.
Duane (abdução limitada e estreitamento da fenda palpebral e retração do olho na adução);
Duane II (adução limitada ou ausente, abdução pouco comprometida, estreitamento da 
fenda palpebral e retração do olho na tentativa de adução);
Duane III (adução limitada, estreitamento da fenda palpebral e retração do olho na tentativa 
de adução).
IMPORTANTE
• Não se pode negar o papel do olho como captor do sistema postural, sendo ao mesmo tempo 
um receptor e um transmissor do sistema tônico postural, pois a propriocepção relaciona-se à 
atividade muscular extraocular e às vias oculocefalogírias (reflexo vestíbulo-ocular), 
submetendo os músculos do pescoço e dos ombros aos olhos. Tanto os distúrbios de refração, 
como as forias e tropias, causarão desequilíbrio postural assim como dificuldade de 
aprendizagem e concentração.
OBSERVEM A IMAGEM:
PERGUNTA:
• ESSA CRIANÇA DE 4 
ANOS APRESENTA 
UM ESTRABISMO,
E O OLHO AFETADO 
NÃO MANTEM A 
FIXAÇÃO.
• Qual é o olho
estrábico e qual o 
tipo de desvio? 
RESPOSTA
• O OLHO ESTRÁBICO É O OLHO ESQUERDO 
(ESOTROPIA EM O.E.)
AS SEIS POSIÇÕES CARDINAIS DO OLHAR SÃO AVALIADAS, NAS 
QUAIS UM MÚSCULO DE OLHO É PRINCIPALMENTE RESPONSÁVEL 
POR MOVER O OLHO PARA TAL POSIÇÃO, COMO REL ACIONADO A 
SEGUIR:
1 Dextroversão (reto lateral direito e reto 1 medial esquerdo);
2 Levoversão (reto lateral esquerdo e reto medial direito);
3 Dextroelevação (reto superior direito e oblíquo inferior esquerdo);
4 Levoelevação (reto superior esquerdo e oblíquo inferior direito);
5 Dextrodepressão (reto inferior direito e oblíquo superior esquerdo);
6 Levodepressão (reto inferior esquerdo e oblíquo superior direito).
DEVE-SE AVALIAR OS MOVIMENTOS DOS DOIS OLHOS NAS NOVE 
POSIÇÕES DE DIAGNÓSTICO DO OLHAR, ESTABELECENDO SE EXISTE 
HIPERFUNÇÃO OU HIPOFUNÇÃO DE QUALQUER UM DOS MÚSCULOS 
EXTRAOCUL ARES.
ÂNGULO K APPA: 
• Cruzamento dos eixos: visual e 
pupilar.
• Formado pelos eixos pupilar e 
visual. O conceito será mais 
utilizado para avaliação de
• desvios (estrabismos). Ao incidir 
uma luz no olho, observaremos 
um reflexo. Esse reflexo
• da córnea poderá estar no 
centro da pupila (centrado), 
refletindo na direção temporal
• (negativo) ou sentido nasal 
(positivo).
TESTE DE 
HIRCSHBERG
• Primeiro teste que foi desenvolvido para ser realizado e tentar mensurar os estrabismos.
• Hirschberg é um Teste Binocular que pode ser feito em qualquer idade, até mesmo em crianças bem 
pequenas. Nesse método, avaliamos possíveis desvios oculares.
• Observamos se o eixo visual está alinhado ao eixo pupilar, ou seja, se ambos os reflexos de luz sobre 
as pupilas estão simétricos e se os olhos se mantêm alinhados.
• A assimetria desses reflexos é sinal de estrabismo.
• Cada 1mm de descentração do reflexo corneano à luz, corresponde a aproximadamente 7 graus ou a 
15 Dp de um desvio do eixo visual.
TESTE DE HIRCSHBERG
POSSÍVEIS
RESULTADOS
ENCONTRADOS
INDICAÇÃO DE LEITURA
• http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/arquivos/ed_-_estrabismos.pdf (Artigo sobre Estrabismo e 
Heteroforia)
http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/arquivos/ed_-_estrabismos.pdf
	Mecanismos da visão binocular
	Introdução
	Desenvolvimento visual
	Número do slide 4
	Estrabismo
	Qual diferença de foria e tropia?
	Heteroforia ou foria
	Causas mais frequentes
	Classificação das forias� �direção do desvio:
	Heterotropia ou tropia
	Classificação dos estrabismos
	causas
	Estrabismos paralíticos
	sintomatologia
	paralisias dos músculos extraoculares que podem acontecer no núcleo motor ocular e no trajeto entre esse núcleo até o músculo extraocular:
	LESÃO DO NERVO TROCLEAR (IV PAR DE NERVO CRANIANO):
	LESÃO DO NERVO ABDUCENTE (VI PAR DE NERVO CRANIANO):
	Alterações neurológicas
	Alterações neurológicas
	Alterações neurológicas
	Síndrome de duane
	importante
	Observem a imagem:
	PERGUNTA:
	RESPOSTA
	As seis posições cardinais do olhar são avaliadas, nas quais um músculo de olho é principalmente responsável por mover o olho para tal posição, como relacionado a seguir:�
	Deve-se avaliar os movimentos dos dois olhos nas nove posições de diagnóstico do olhar, estabelecendo se existe hiperfunção ou hipofunção de qualquer um dos músculos extraoculares.
	Ângulo Kappa: 
	Teste de Hircshberg
	Teste de Hircshberg
	Possíveis resultados encontrados
	Indicação de leitura