Variáveis Cardiorrespiratórias - - Emergência Veterinária

Prévia do material em texto

COMPREENDENDO AS VARIÁVEIS CARDIORRESPIRATÓRIAS
A primeira coisa é que, deve-se monitorar o paciente, seja quando ele chega na emergência ou quando ele está internado. E uma das principais monitorações que são feitas, é a monitoração cardiorrespiratória, para assim saber se paciente está bem, se está ficando bem e como conduzir o problema.
OFERTA DE OXIGÊNIO
Ao monitorar um paciente, é o DO2 que é avaliado, o DO2 é a oferta de oxigênio, esse D é o delivery, sendo o quanto de oxigênio é entregue para as células, no monitor de forma indireta se mede a oferta de oxigênios. Ao ligar o paciente no monitor, se tem FC, FR, pressão, oximetria, tudo o que se mede na verdade, de forma indireta, é a oferta de oxigênio. É muito importante monitorar a oferta de oxigênio pois, oxigênio é a coisa que o organismo consegue ficar menos tempo sem, dá para ficar dias sem comer, mas sem respirar é impossível. Basicamente a coisa mais difícil para o sistema cardiorrespiratório fazer é ofertar O2, se ele tem capacidade de fazer o mais difícil o resto ele faz – sendo a teoria.
A linha preta contínua no gráfico é a oferta de oxigênio, portanto, oferece um monte de oxigênio, e a linha pontilhada é o gasto de oxigênio em situação normal. O ideal é ofertar muito oxigênio e gastar um pouco, e isso dá um trabalho padrão para o sistema cardiorrespiratório. Em uma situação de atividade física, quando se começa a correr o gasto aumenta, portanto, o trabalho aumenta também (coração taquicárdico, taquipnéico), ou seja, demanda maior energia do organismo.
Se tiver uma gripe leve, com nariz entupido e respirando pior (está respirando pela boca), irá cair só um pouco a oferta de oxigênio, mas o organismo continua gastando igual, contudo, irá aumentar o esforço orgânico, ou seja, irá cansar e o animal começa a respirar mais rápido, fica taquipnéico, taquicárdico, sendo desgastante. Esse desgaste orgânico predispõe a doenças secundarias como cistite, diarreia, febre pois, desgasta o organismo, mas não mata de uma vez.
No caso de a oferta de oxigênio cair muito, ou seja, uma doença grave como uma hemorragia séria, e diminuir muito a oferta de oxigênio, por mais esforço que faça não irá ter oxigênio para todo mundo, portanto, o consumo começa a cair e o organismo começa a cortar oxigênio de algumas células. As células sem oxigênio, em primeiro momento, entram em anaerobiose (aumenta lactato no corpo pois, produz ácido lático), então ao dosar e o lactato dar aumentado, significa que a oferta de oxigênio caiu a ponto de não ter oxigênio para todo mundo. Além de produzir lactato as células começam a morrer (celular sem oxigênio morre). A hora que as células começam a morrer, começam a parar vários órgãos, levando a falência de múltiplos órgãos.
Ao monitorar um paciente deve olhar se a oferta de oxigênio está boa e se perceber que caiu deve tratar para ela voltar a ser boa.
Raciocínio: Cai um pouco a oferta de oxigênio, continua gastando normal, ou seja, as células não morrem, mas o esforço cardiorrespiratório aumentou, gerando desgaste. Caiu muito a oferta de oxigênio, o organismo se desgasta de forma absurda e as células começam a morrer. Portanto, ao olhar FC, FR, pressão, oxigenação do paciente no monitor, de certa forma está avaliando a oferta de oxigênio, e se a pressão cair e a animal começar a ficar cianótico, dá para saber que a oferta de oxigênio caiu e se continuar assim, muitas células irão morrer, e se muitas células morrerem, o paciente irá morrer.
· OFERTA
0,0031 – Coeficiente de diluição do O2 no plasma
A oferta de O2 é DO2 – delivery de oxigênio, mas não existe nenhum monitor que fale qual é o valor do DO2, portanto, para saber qual é a oferta de oxigênio irá trabalhar com conceito, devendo ter um bom débito cardíaco e um bom conteúdo arterial de oxigênio (se o paciente tem bastante ou pouco oxigênio no sangue). Já que a teoria é que, se tiver um sangue oxigenado e um bom DC, irá entregar oxigênio para todos, mas se tiver alguma coisa que diminua oxigênio no sangue ou piore o DC, irá cair a oferta de oxigênio, portanto, quando está monitorando um paciente, deve monitorar essas duas coisas. Porém, não tem monitor de conteúdo arterial de oxigênio, e o de DC é caro, precisando então, desmembrar os dois para medir mais fácil. Precisamos aprender a analisar esse DO2, se ele estiver ruim precisamos encontrar o motivo e conseguir corrigir.
HEMOGLOBINA
· CONTEÚDO ARTERIAL DE OXIGÊNIO – CaO2
CaO2 é quanto de oxigênio tem no sangue. Tem motivos diferentes para a saturação cair e outros para a hemoglobina cair, são independentes, por exemplo, ao perder sangue, irá perder hemoglobina, mas não saturação. O que se sabe pela saturação e hemoglobina, é se o sangue do paciente na artéria tem ou não oxigênio – tem um bom conteúdo arterial de oxigênio.
É importante determinar se está bom, se estiver tuim deve determinar o porquê ou qual é o problema e saber como corrigir. O conteúdo arterial de oxigênio, é quanto de oxigênio tem no sangue – na artéria, e para isso é necessário entender que o sangue na artéria está de dois jeitos, ou está ou ligado na hemoglobina que é mais de 99%, ou está diluída no plasma (muito pouco pois, o oxigênio é pouco solúvel no sangue, sendo menos de 1%, então ignora na avaliação a parte diluída no sangue). Só ira se preocupar com o conceito de que, se tiver uma boa quantidade de oxigênio ligado na hemoglobina, significa que tem um paciente bem oxigenado.
O sangue ou está ligado na hemoglobina – SaO2 x hemoglobina x 1,34, ou diluído no plasma, que representa menos de 1% – 0,0031 x PaO2, mas o que está diluído no plasma é muito pouco, ignorando a princípio a parte diluída no sangue e o coeficiente de multiplicação de 1,34 – que é o quanto cabe de oxigênio em 1g de hemoglobina (é um valor fixo). Portanto, é importante saber que só tem duas coisas que variam conteúdo arterial de oxigênio de forma significativa, sendo o valor da hemoglobina e a saturação, então se a saturação for boa e a hemoglobina for boa significa o paciente está oxigenado, se um deles caírem ou os dois caírem o paciente estará mal oxigenado – se qualquer um dos dois caírem já significa que é ruim. Então quando for monitorar um paciente, não olha o conteúdo arterial de oxigênio no monitor, e sim procurar saber a hemoglobina e a saturação, já que, se os dois estiverem bons o conteúdo estará bom, e se o conteúdo e o DC estiverem bons, significa que tem oferta de oxigênio para todos. Para saber se um paciente está bem oxigenado, ao chegar, deve avaliar a saturação e hemoglobina.
Se tem um pet shop sem monitor cardíaco, hemogasometria, nada, apenas um estetoscópio, o exame que pode ser realizado para analisar se a CaO2 está boa é a análise das mucosas, se estiver cianótico a saturação esta baixa, se estiver pálido se desconfia que se tem hemoglobina baixa, mas pode-se errar pois o animal pode estar pálido por pressão baixa e não anemia, sendo a avaliação das mucosas importantes, porém não pode ser o único exame analisado, até porque em um animal cianótico se sabe que tem a SaO2 baixa, mas não se sabe o valor, sendo importante fazer a hemogasometria ou oximetria do paciente para se ter um valor da saturação e uma noção da gravidade. Só por coloração de mucosa pode errar pois, as vezes a pressão está baixa e o paciente fica pálido, mas não significa que é anêmico (falta de hemoglobina).
· SATURAÇÃO ARTERIAL – SaO2
A saturação arterial é medida pela hemogasometria, caso não se tenha usa o oxímetro em alguma mucosa para medir o SpO2 – saturação no sangue periférico, o oxímetro é mais barato e dura por muito tempo a sua mensuração. O valor de hemoglobina é mensurado no hemograma, se precisar de algo rápido pode-se pegar o valor do hematócrito e dividir por 3 para se ter o valor da hemoglobina, a hemogasometria dá tanto o valor da saturação quando o valor da hemoglobina.
· AVALIAÇÃO DE SATURAÇÃO E HEMOGLOBINA
A hemogasometria é realizada para saber a saturação arterial de oxigênio, se não tiver usa o oxímetro. É mais confiável para quando se quer saber valorpontual, ou seja, só na hora. A hemogasometria além de medir a saturação, também irá medir o valor da hemoglobina. O oxímetro é o mais viável para monitoração contínua, dá a avaliação em tempo real para o monitoramento. É um sensor que pode ser colocado em alguma mucosa como língua, prepúcio, vulva, orelha, para poder medir a oxigenação do paciente. Porém ao avaliar com oxímetro é o sangue periférico (SpO2) e não no sangue arterial (SaO2).
A oximetria ou hemogasometria são monitorações muito importantes, devendo fazer um dos dois. A oximetria é o que mais utiliza, ele é mais barato, porém, é menos confiável, mas pode monitorar por muito tempo, podendo ser por 3 horas seguidas – é o que faz quando está na anestesia (pode ficar 24 horas por dia com o oxímetro, quando o paciente está internado ele fica o tempo todo com o oxímetro). Com a hemogasometria teria que colher sangue várias vezes, sendo inviável para pacientes que estão internados (0,5 ML), é muito caro e não são em todos os lugares que têm.
Nos casos de emergência faz a hemogasometria pontual e pode ir repetindo conforme necessário enquanto segue no oxímetro. Ou seja, ao chegar um paciente em estado grave, faz uma hemogasometria para ter um diagnóstico completo, e após mensurar, coloca no oxímetro para ir acompanhando, se o valor do oxímetro piorar e precisar de uma investigação mais profunda, repete o teste de hemogasometria. Apenas para monitorar como está indo, basta o oxímetro (sabe a saturação), e para valor de hemoglobina deve ir repetindo hematócrito se precisar, ou quando faz a hemogasometria já sai o valor dos dois tanto a hemoglobina quanto saturação.
· ANÊMICOS
· HEMOGLOBINA < 4
Ao chegar um paciente em estado grave para internação, irá olhar o hematócrito para determinar hemoglobina. Se o valor da hemoglobina der menor que 4, é muito importante que não faça fluidoterapia e nem anestesiar o paciente pois, se fizer um ou outro ele irá morrer, podendo fazer apenas colocar no oxigênio até conseguir transfusão, ou seja, ao chegar um paciente anêmico, e o hematócrito está menos que 12 hematócrito a hemoglobina vai estar menor que 4, e a hemoglobina menor do que 4, significa que as células já estão morrendo (danos celulares), precisando transfundir imediatamente, mas se tentar anestesiar irá morre, se fizer fluidoterapia irá aumenta muito a mortalidade, portanto, deve deixar o animal quieto até chegar bolsa de sangue. Nem se o animal estiver com hemorragia pode fazer fluidoterapia em casos que o valor da hemoglobina deu menor que 4, deve esperar a transfusão.
Tentar anestesiar com hemoglobina menor que 4, não chama anestesia e sim eutanásia (morre 100% dos casos). É muito importante a segurança do paciente, sendo fundamental ter a bolsa de sangue vindo de banco de sangue, com testes de compatibilidade – evitar pegar sangue de qualquer animal grande sem saber o resultado do exame de sangue pois, pode dar muito problema, já que, não é possível saber o que o doador tem. É essencial ter segurança da origem do sangue que irá transfundir, ter certeza de que o paciente não está doente para não agravar a doença do paciente ou passar uma nova, e as vezes o doador tem alguma doença que já tem pouco sangue (podendo matar o doador).
· HEMOGLOBINA ENTRE 4 E 7
O hematócrito estará entre 12 – 21, o certo é sempre transfundir, mas já pode fazer fluidoterapia junto, devendo deixar o soro lento e a hora que chegar a bolsa de sangue, fazer a transfusão.
Caso não arrume bolsa de sangue, se o tutor aceitar o risco pode operar. Devendo ter um termo de autorização, o qual estará escrito que ele estava ciente de que o ideal seria fazer o procedimento com transfusão, mas na falta de sangue ele opta por arriscar o tratamento sem transfusão, além do que, o paciente tem pequena chance de sobreviver. Como no caso de uma piometra, o paciente está séptico e muito mal com o hematócrito 15, o ideal é transfundir para operar, mas se não arrumar sangue ele tem chance de sobreviver, sendo menor que transfundindo, mas ainda tem chance, porém, o tutor tem que ser avisado e assinar pois, ele pode escolher esperar o sangue chegar ou arriscar sem o sangue.
· HEMOGLOBINA ENTRE 7 E 10 
Hematócrito entre 21 e 30, não irá transfundir imediatamente, irá começar o tratamento seja ele clínico ou cirúrgico, como em casos de paciente oncológico deve fazer quimioterapia, com anemia hemolítica deve fazer corticoide, com hemorragia abdominal deve anestesiar e operar, mas não transfunde de imediato e deve acompanhar a evolução, se no pós-operatório ou durante o tratamento o animal for melhorando, ele não será transfundido, apenas se começar a piorar será transfundido. Não transfunde imediatamente, acompanha a evolução do caso, o qual se tiver melhora não é necessário transfundir, apenas em caso de piora.
· HEMOGLOBINA > 10
Hematócrito maior que 30, não é para transfundir. Nesses casos faz o tratamento, mas a princípio nada justifica a transfusão.
 RESUMINDO
Hemoglobina menor que 4 (Ht <12), deve transfundir antes de qualquer coisa, não tem chance de sobreviver sem transfusão na emergência. Hemoglobina entre 4 e 7 (Ht entre 12 e 21), deve transfundir, mas se não tiver sangue pode tentar um tratamento sem transfusão pois, tem pequena chance de sobrevier. Hemoglobina entre 7 e 10 (Ht entre 21 e 30), não transfunde imediatamente, deve tratar e acompanhar, se melhorar não transfunde. Exemplo piometra com Ht 25, não precisa transfundir, deve operar e avaliar evolução, se ficou bem no pós-operatório comeu, urinou e ficou de pé (não transfunde), mas se ficar mal, a pressão cair e não sobe, lactato subindo (transfunde no pós-operatório). Hemoglobina > 10 (Ht > 30), não é para transfundir.
· HEMORRAGIA
· AGUDA
Animal com hemorragia aguda, atropelado com fratura de quadril, rompe baço e fígado jogando sangue no abdome, animal tem 50 de hematócrito e perdeu metade de sangue no corpo, depois de meia hora chegando no hospital ele ainda estará com 50 de hematócrito, por isso, em casos de hemorragia aguda o hematócrito não é a referência de transfusão, sendo a referência a pressão, se a pressão estiver boa se faz apenas fluidoterapia e roda hematócrito, se estiver baixo transfunde, se não estiver não transfunde; se o animal possuir pressão baixa transfunde, pois só se tem hipotensão hemorragia que o animal perde mais de 30% de volemia, se perder menos que isso a pressão não cai, com doppler a sistólica tem que estar no mínimo 90mm/Hg no cão e 100mm/Hg no gato. 
Um litro de sangue de um cachorro com metade de hemácia e metade de plasma – hematócrito 50%, o cachorro perdeu sangue, perdendo metade hemácia e metade plasma, o animal perdeu volume, tendo hipovolemia, mas o animal continua com metade do sangue de plasma e metade de hematócrito, mas com o tempo o corpo começa a diluir esse sangue, completar para voltar o volume – se colocar no soro acelera esse processo, quando voltar para 1 litro o hematócrito cai. A hemodiluição para o hematócrito ficar na porcentagem correta depois da perda de volemia demora cerca de 8 horas, tendo um resultado fidedigno.
Se o animal chegar com o hematócrito normal e com a pressão baixa deve transfundir pois, só dá hipotensão hemorragia onde o animal perde 30% da volemia, se perder menos de 30% do volume de sangue do corpo, a pressão não cai, portanto, deve transfundir e não espera hematócrito.
Paciente sangrando, mas pressão está normal, deve colocar no soro e esperar o hematócrito, se der baixo transfunde e se der normal, não deve transfundir (olhar a tabela). Paciente sangrando e com pressão baixa, deve transfundir, sem esperar o hematócrito. Se a pressão está baixa é necessário transfundir, tem o risco de o resultado do hematócrito chegar e estar menor que 4, mas nesse caso é comparação de risco pois, se a pressão está baixa é necessário transfundir, então, se o animal chegar com pressão baixa deve colocar na fluidoterapia e fazer o hematócrito, se chegar o resultado e for menor que 4, deve parar a fluidoterapia, mas não deve esperar o resultado do hematócrito paracolocar o animal no soro em caso de pressão baixa.
· CRÔNICA
Não esquecer que animais doentes podem ter hemorragia aguda, animais que chegaram com hemorragia aguda e hematócrito baixo já possuía anemia antes, tendo que encontrar o porquê dele ser anêmico, animais que chegam com hematócrito normal indica que ele era saudável no quesito de não ter anemia antes. Isso vai interferir na recuperação do paciente, pois animal saudável tem reserva medular, tendo uma melhor incrível em 24 horas – reserva de ferro, vitamina B etc., agora animal anêmico já estava consumindo a reserva medular, demorando semanas para melhorar.
Animais com menos de 4 de hematócrito que chegaram com a pressão boa, se deixa no fluido lento até conseguir uma bolsa de sangue, se der menos do que 4 fecha o equipo.
CASOS CLÍNICOS
Animal que acabou de ser atropelado, a pressão está baixa, colhe o sangue para hematócrito e transfunde, o hematócrito está com 20, significa que ele não tinha 20 de hematócrito por causa da hemorragia, ele já era anêmico, lembrando que, não é apenas animal saudável que é atropelado, podendo ser um paciente já era ruim, como um doente renal que não produz eritropoietina, ou seja, ele já era anêmico, devendo transfundir mas achar a causa da anemia. Então se o animal chegou logo depois do atropelamento e o hematócrito deu baixo, é mais grave ainda pois, ele perdeu sangue e já era anêmico, tendo que transfundir de qualquer forma, mas também é necessário achar a causa da anemia.
Animal atropelado, hematócrito bom, ele não era anêmico antes, o que pode acontecer é estar hipotenso e ter que transfundir, mas ele era saudável no ponto de vista de hematócrito antes do acidente.
Animal atropelado hoje e a dona leva no dia seguinte, passou 8 horas, o hematócrito já está corrigido, já aconteceu a diluição, então o hematócrito é real, não irá cair depois como aconteceria no caso que acabou de sangrar.
Em caso de animais que tem doenças que a pressão já é mais alta, como hiperadreno, pode confundir pois, doenças concomitantes sempre irão atrapalhar, podendo induzir ao erro, mas a conduta é a mesma.
RESUMINDO
Paciente sangrando, primeira coisa que mede é a pressão, se estiver baixa começa a transfundir, manda o sangue para o hematócrito. Se a pressão der normal, esperar o hematócrito, se o hematócrito que vier for normal, o único problema foi a hemorragia, se já vier baixa, ele já era anêmico antes do acidente. Isso irá fazer muita diferença quanto a recuperação do paciente pois, um animal saudável tem reserva medular, têm sangue pronto para jogar no vaso, portanto, em 24 horas tem uma melhora ótima – recuperação, pois tem reserva de ferro, sangue, vitamina B (está tudo na medula), mas paciente que já era anêmico, já estava consumindo a reserva medular, então a medula não consegue responder rápido, levando semanas para se recuperar. Não pode dar vasoconstrictor pois, aumenta a pressão arterial e começa a sangrar mais, o que pode fazer é administrar anti-hemorrágico.
RACIOCINANDO: Se o paciente tiver hematócrito alto, em 24 horas, na maioria das vezes resolve o caso da anemia, mas não resolve a inflamação e fratura, única coisa é que sai muito rápido da emergência. A fluidoterapia faz mesmo se a pressão tiver boa, mas irá fazer apenas fluido e não transfundir, só se o hematócrito estiver baixo.
SaO2
A saturação arterial é um valor que sai na hemogasometria, que pode substituir em algumas situações por oximetria. O valor normal de saturação é de 94 – 98% (seria o valor ideal), mas o valor importante para saber é que, só deve considerar emergência quando o valor não é maior que 90%, pois, maior que 90% o paciente já fica estável. Portanto, se o animal estiver com menos que 90% de saturação, o paciente está dessaturado.
· MENSURA GRAU DE UTILIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA
· > 90%
O animal – cão ou gato, para estar bem precisa estar com a saturação maior do que 90%, sempre que o valor for menor que 90% o paciente está dessaturado.
· BAIXA FiO2
Se tendo como problemas que podem levar a essa dessaturação o animal respirar pouco oxigênio – tendo uma baixa FiO2, que é a fração inspirada de oxigênio, ou seja, quantos % de O2 que o animal está respirando, pode-se ter isso em pacientes com incêndio, que esqueceram dentro do carro, que não recebem o mínimo de O2 que precisam do ar para manter a saturação acima de 90.
Resolução: Oferta de oxigênio. É só tirar o animal da situação, ou seja, tirar da fumaça e colocar no oxigênio ou retirar o animal no carro e ofertar oxigênio, resolvendo o problema quase que imediatamente.
· DISFUNSÃO DA HEMOGLOBINA – PaO2 NORMAL
Problema na hemoglobina, hemoglobina não funcionando por intoxicação leva também à dessaturação, no cão a principal intoxicação correlacionada a isso é a intoxicação por cebola – como papinha nestle, mas ocorre apenas se comer cebola todo dia, no gato o mais comum é intoxicação por paracetamol. Corpúsculo de Heinz aparece por lesão oxidativa por essas intoxicações.
· DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA 
Por doenças pulmonares que levam a hipoventilação (PCO2 alta), FR baixa e baixa amplitude respiratória.
· QUANDO POSSO UTILIZAR A SPO2?
A hemogasometria mede a saturação arterial de oxigênio, quando se usa oximetria se mede a saturação periférica de oxigênio sendo ambos valores iguais, porém se tem 3 situações que o oxímetro não funciona direito, como em pressão baixa – má perfusão, a segunda situação seria o animal intoxicado por monóxido de carbono e a terceira situação em animais hipotérmicos, nesses casos deve-se realizar a hemogasometria.
· COMO AUMENTAR A SAO2?
Aumentar a FiO2 com oxigenioterapia, se não melhorar utiliza-se a ventilação mecânica, se depois de conseguir reverter o quadro se trata a doença pulmonar, ou a doença de base. Não se deixa oxigênio puro para animal nenhum, pois oxigênio 100% é pró-inflamatório, deixando a 80-90%.
PaO2
· AVALIA OXIGENAÇÃO DO PACIENTE - SATURAÇÃO
Saturação menor que 90% - paciente dessaturado, quando isso acontecer deve-se oxigenar e ventilar o paciente e medir a PaO2 na hemogasometria – oxigênio diluído no plasma, dividido pela FiO2 – fração inspirada de O2.
 A FiO2 inspirada no ar ambiente se tem 21% de oxigênio, em número absoluto vira 0,21; se o animal estiver em máscara ou cateter o valor sobe para 35%, em número absoluto vira 0,35; se o animal estiver em gaiola ou ventilador precisa-se saber quantos % de oxigênio tem.
Quando a saturação arterial de oxigênio der menor que 90%, significa que o paciente está dessaturado (devendo oxigenar ou ventilar o paciente), quando isso acontecer precisa medir a PaO2 (pressão arterial de oxigênio, que é o oxigênio diluído no plasma), dividida pela FiO2 (fração inspirada de oxigênio), deve fazer esse cálculo.
Animal em ar ambiente com PaO2 de 100mmHg se tem 100 dividido por 0,21, dando um valor de 476. Se esse valor – independentemente de onde está vindo o O2, for acima de 400 se tem uma respiração normal – ou seja o problema é na hemoglobina, é uma disfunção na hemoglobina; se esse valor der entre 301 e 400 se tem uma respiração anormal mas eupneica, portanto o problema ainda é disfunção de hemoglobina – intoxicação; se der um valor de 201 a 300 se tem dispneia, ou seja, o problema é respiratório, não sendo mais na hemoglobina, de 201 a 300 sem O2 o animal fica dispneico; se der um valor menor do que 200 se tem falência respiratória, ou seja, se tirar do oxigênio o animal morre.
· CASO CLÍNICO I
Filhote, com tosse, secreção nasal purulenta, crepitação no tórax, febre e leucocitose, com o diagnóstico de pneumonia, ao colocar o oxímetro deu 87%, a primeira coisa que deve fazer é colocar no oxigênio (saturação baixa é a primeira coisa a se fazer), ao ficar rosa – ainda com o O2, e medir a saturação novamente está 92%, nesse caso tirou o animal da emergência respiratória, ele não está mais dessaturado, devendo então tratar agora a infecção, já que, com emergência no momento ele está estável (podendo voltar a piorar). Está estável com o oxigênio, se tirar ele volta a ficar ruim.
O próximo passo é medir a gravidadedo que o paciente tem, devendo fazer PaO2/FiO2, no caso, o valor deu 230, portanto, o problema dele é respiratório pois, deu menor que 300, se tirar ele do oxigênio ele irá ficar dispneico – cianótico, pois, o valor menor que 300 irá dar dispneia, é possível observar o animal respirando com dificuldade. Foi administrado antibiótico (amoxicilina + clavulanato), o animal continuou internado no oxigênio e recebendo medicamento. No dia seguinte o tutor volta e o exame é refeito, deu 280, o animal, portanto, melhorou (não está curado, mas melhorou), mas ainda não pode tirar ele do oxigênio pois ainda está no grupo da dispneia. Se no próximo dia passar de 300 é possível tirar o oxigênio, porém, ao medir novamente de 280 foi para 250, significa que ele voltou a piorar, em uma pneumonia isso ocorre quando tem resistência bacteriana, portanto, precisa trocar o antibiótico.
Administrou-se então cefalosporinas com metronidazol, e ao repetir a hemogasometria no dia seguinte, o valor deu 315, nesse caso, pode-se falar para o tutor que o animal melhor e que já pode começar a tirar do oxigênio, devendo tirar gradualmente, fazendo o desmame (diminui aos poucos e observa como comporta a saturação, as vezes leva poucas horas, mas pode as vezes levar mais de 1 dia). Ele irá continuar com o tratamento da pneumonia, mas não precisa mais de oxigênio.
· CASO CLÍNICO II
Poodle com edema pulmonar, com sopro, língua roxa. Deve colocar no oxigênio e fazer hemogasometria (valor 250), o animal está com problema respiratório, em quadro que depende de oxigênio. Ao auscultar o pulmão é possível escutar crepitação pulmonar, administra furosemida, e ao entrar com a furosemida ele faz muito xixi, ao auscultar novamente não é possível mais ouvir a crepitação pulmonar. Os lugares que não possuem hemogasômetro vai tirando do oxigênio e observa como fica, várias vezes o animal volta a ficar roxo e precisa voltar correndo para o oxigênio. Em locais que tem hemogasômetro, mede novamente após urinar e deu 290 de PaO2/FiO2, não podendo tirar do oxigênio, devendo esperar mais um pouco, continuar tratando o edema mesmo que, não esteja mais ouvindo crepitação e que já tenha urinado bastante pois, ainda não passou de 300 não deve tirar do oxigênio. Espera mais um pouco e foi para 320, pode tirar do oxigênio que ele não irá mais ficar roxo – cianótico.
Só tira do oxigênio quando está mais de 300 se o problema for respiratório, se for problema na hemoglobina, tira na hora que o paciente tratar o problema da hemoglobina.
· CASO CLÍNICO III
Animal com tumor de mama e metástase no pulmão, decide não operar pois tem metástase, um dia o animal chega roxo. Colocou no oxigênio e radiografou o tórax e está todo tomado, ao fazer a hemogasometria o valor da PaO2/FiO2 deu 210, significa que esse animal está com problema respiratório – dispneico, pode tentar corticoide para poder diminuir o edema em volta da massa, não adiantou, portanto, deve alar para o tutor que o animal não terá alta pois, sem o oxigênio ele não tem condição de respirar bem (devendo ficar internado ou alugar o concentrador de oxigênio ou o cilindro de oxigênio). O concentrador é uma máquina que liga na tomada e pega ar ambiente, e assim, concentra em oxigênio, não precisando de cilindro, a longo tempo, fica mais viável o custo.
Se o animal estiver com > 300 e manter no oxigênio, não irá fazer mal, desde que, a saturação não passe de 98%, pois se passar e ofertar o oxigênio, significa que inflamará o paciente. Se for uma disfunção na hemoglobina, há duas opções, irá manter o oxigênio até reverter a disfunção (deixa no oxigênio e vai tratando o problema), quando a hemoglobina vai voltando a funcionar, a saturação vai subindo e à medida que a saturação vai subindo irá diminuindo o oxigênio, até chegar uma hora que não precisa mais de oxigênio.
· GRADIENTE ALVÉOLO ARTERIAL DE O2 – AaO2
Esse gradiente é obtido através da hemogasometria. PaO2/FiO2 < 300 o problema é respiratório, sendo então adequado olhar a AaO2 – que é o gradiente alvéolo arterial de O2. 
Esse gradiente indica que quando se tiver uma AaO2 menor que 15, o pulmão é normal, ou seja, se tem problema respiratório, mas não é pulmonar – sendo na laringe, traqueia, paralisia muscular, neurológico etc., podendo ser pulmão de um animal idoso.
Quando o gradiente AaO2 der entre 15-25 se tem uma pneumopatia leve, mas também sendo algo extra pulmonar, sendo apenas sugestivo de ser algo pulmonar devido ao padrão extrapulmonar. Portanto, o animal tem um problema pulmonar, mas não é ele que está sendo o problema, e sim alguma coisa fora do pulmão que está atrapalhando demais. Esses casos, ocorrem normalmente quando começa com causa extrapulmonar e o pulmão acaba dando problema depois, por exemplo, um buldogue com muita dificuldade respiratória, pois está calor e ele é braquiocefálico; ele irá fazer tanto esforço para respirar que chega uma hora que ele começa a fazer edema pulmonar, sabendo que começa a dar então esse padrão de 15 – 25 pois, ele já tem um padrão pulmonar, embora ele tenha já também um padrão extrapulmonar.
Se o gradiente AaO2 for maior que 25 se tem uma pneumopatia grave – problema está no pulmão. O edema pulmonar pode ocorrer tanto por 15 a 25 ou por maior que 25, edema pulmonar por ICC se tem maior que 25, tumor cerebral que começa a atrapalhar a respiração, colapso de traqueia, paralisia muscular podem levar a edema pulmonar, dando um valor de 15 a 25.
PaCO2
· PaCO2 HEMOGASOMETRIA
Vem na hemogasometria e indicará quanto à ventilação, onde valores maiores que 43mmHg animal está em hipoventilação – pois está acumulando CO2 no corpo, indicando que não respira direito. Portanto, não adianta dar apenas oxigênio para ele, a chance de melhorar é mínima só com o oxigênio, provavelmente irá precisar de ventilador mecânico. Significa que ele está acumulando gás carbônico no corpo, e se está acumulando CO2 ele não respira direito.
Entre 31 a 43mmHg é um animal com ventilação normal, muito provavelmente ele irá ficar bem apenas com o oxigenioterapia, dificilmente irá precisar de ventilação mecânica.
Animal com valores < que 31 está em hiperventilação. A hiperventilação é sempre uma consequência e não um problema, ou seja, é uma defesa do organismo, como ao sair correndo precisa de uma maior demanda, então irá hiperventilar, se parar de correr não vai mais ventilar; está hiperventilando porque está em sepse, mas a hora que tratar a sepse ele irá voltar a respirar normal. Cetoacidose diabética, irá ficar hiperventilando como mecanismo de defesa, se isso acontecer, ao tratar a cetoacidose diabética ele irá melhorar, sendo uma resposta fisiológica. O excesso de esforço pode inflamar o pulmão se ficar muito tempo, e gerar outras doenças que geram um colabamento pulmonar (doenças secundárias). No edema pulmonar na maioria das vezes ele hipoventila, mas pode aparecer uma hiperventilação (fase inicial falta O2).
Se a PaCO2 for maior que 55 o animal precisará de ventilação mecânica imediata, pois não responderá a oxigenioterapia. 43 – 45 precisa testar para ver se ele responde só no oxigênio ou precisa de ventilador. < 43: a chance de precisar de precisar de ventilador mecânico é bem pequena, normalmente responde a oxigenioterapia
Paciente em hipoventilação se tem problema mecânico, não consegue colocar ar dentro dos pulmões, não adiantando colocar no oxigenio, precisando colocar na ventilação mecânica, se estiver um valor normal apenas na oxigenioterapia pode resolver, se for hiperventilação se é uma consequência/defesa e não um problema – animal que corre fica taquipneico, logo, se o animal está hiperventilando está em exercícios, em sepse, cetoacidose diabética, em edema pulmonar etc., quando se tratar volta a respirar normal. 
· PaCO2 CAPNOGRAFIA (E’CO2)
A hemogasometria é complicado ter direto, se quiser monitorar a ventilação do paciente o dia todo, pode usar o capnógrafo. A capnografia é um aparelho que irá medir o CO2 na respiração, ao invés de ser no sangue. Se o paciente está na máscara, cateter nasal, deve colocar o sensor, noentubo coloca no tubo. Mede o CO2 na expiração (E), funcionando igual a hemogasometria. 
· COMO USAR
Não adianta usar capnografia com pressão arterial muito baixa pois, o capnógrafo perde a função, irá dar para saber só com hemogasometria. Ou seja, hipotenso não pode, isso porque, quando a pressão está muito baixa ele não tira CO2 da célula, e se não tirar o CO2 da célula o valor irá dar muito baixo, ele ao respira direito, irá fazer shunt pulmonar, não fazendo a troca de CO2 direito no pulmão, então o valor de CO2 que sai é baixo, mesmo ele respirando mal. O valor de referência é um pouco diferente, onde se tiver maior que 45% é hipoventilação, e hiperventilação é menor que 35%. A PaO2 e AaO2 é só com hemogasometria, a saturação arterial pode substituir por oxímetro e a pressão arterial pode substituir por capnógrafo.
· COMO REDUZIR A PaCO2
Ventilação, tratar a doença pulmonar, tratar causa de base.
· COMO AUMENTAR A PaCO2
Tratar causa de base, nunca tratar hipoventilação com aumento da FiO2.
RESUMO
Ao olhar a saturação deu baixa, está dessaturado, deve então saber o porquê – ver se o problema é respiratório ou hemoglobina. Se for hemoglobina irá parar e tratar – esquece respiração, se o problema deu respiratório, precisa saber se o problema é respiratório ou fora do pulmão, e se ele vai responder ao oxigênio ou precisar de ventilação.
1. SaO2
Se for baixa significa que não tem oxigenio querendo saber o porquê.
2. PaCo2/FiO2
3. AaO2
4. PaCO2
QUANDO UTILIZAR O OXIMETRO (SpO2 – periférico)
O oxímetro vê apenas saturação. Para olhar saturação pode usar o oxímetro, sendo a sigla SpO2. Não é saturação arterial e sim periférica de oxigênio. Os valores são os mesmos, mas tem 3 situações as quais o oxímetro não funciona direito. Sendo a primeira situação, pressão baixa – se a pressão tiver muito baixa o oxímetro não funciona. A segunda situação seria um animal intoxicado por monóxido de carbono, e a terceira seria um animal hipotérmico – se estiver muito hipotérmico é ruim, não funcionando direito o oxímetro, dando para saber apenas pela hemogasometria.
QUANDO AUMENTAR A SaO2
Se a saturação está baixa deve colocar o animal no oxigênio, se ele não melhorar tem que ir para oxigenação mecânica, após estabilizar deve tratar a doença respiratória/pulmonar, mas sempre emergencialmente reverter a saturação para cima de 90 e depois tratar a causa base. Aumentar a FiO2, ventilação e tratar a doença pulmonar.
EXERCÍCIO I
O paciente normal tem cerca de 20ml de O2 a cada 100ml de sangue. O animal pré-tratado tem falta de hemoglobina, precisando de transfusão para melhorar.
Se o animal com falta de hemoglobina for oxigenado o oxigenio dele vai para 100.
O animal com transfusão sim que terá uma melhora na saturação de oxigênio.
EXERCÍCIO II
Saturação ruim, o problema não é respiratório, sendo uma disfunção da hemoglobina, pois a SaO2 está baixa, coloca no O2 e faz a conta de Pao2/FiO2, que dá 100/0,21, dando 476, logo, quando se tem valores acima de 400 a respiração é normal, evidenciando disfunção da hemoglobina. Esse caso é um gato intoxicado por paracetamol, o animal assim no oxigenio não melhora nunca, precisando tratar a intoxicação, nesse caso com acetilcisteína.
CASO CLÍNICO 1
SaCO2 baixa, coloca no O2, esse animal não precisa de transfusão, pois tem hematócrito 14, se tem um problema respiratório, pois a PaO2/FiO2 deu 190, dando um grau de falência respiratória, se tirar do O2 o animal morre, como é respiratório, o animal possui problema respiratório extra pulmonar, pois a AsO2 é menor do que 15. Esse animal precisa de ventilador mecânico, pois possui CO2 igual a 80, estando hipoventilando.
CASO CLÍNICO 2
Dessaturado – SaO2 baixo, colocando no O2, hemoglobina 15, não precisa de transfusão. Tem problema respiratório e não na hemoglobina, seu grau de problema é falência respiratória com pneumopatia grave, não precisando de ventilação mecânica, pois possui PaCO2 de 40mmHg.
DESAFIO I
SaO2 – 95% Saturado.
PaO2 – 100 100/0,35 = 285 (dispneia, problema respiratório).
Animal está na máscara de O2.
PaCO2 – 47mmHg Hipoventilação.
AaO2 – 10 Problema extrapulmonar.
Hb – 20g/dL Não transfunde.
DESAFIO II
SaO2 – 85% Dessaturado.
PaO2 – 60mmHg 60/1 = 60 (falência respiratória).
Animal entubado oxigênio 100%.
PaCO2 – 70mmHg Hipoventilação (ventilação mecânica).
AaO2 – 30 Pneumopatia grave.
Hb – 5g/dL Fluido lenta e transfundir.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
valor inicialsangramentoatual