Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)

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26/02/2021 – GINECOLOGIA 
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
- As IST’s são um problema de saúde pública 
- Acometem mais as mulheres (2:1) 
- Causa importante de infertilidade nas mulheres 
- São preveníveis com uso de preservativo (prevenção primária)
GONORREIA
· É um persistente problema de saúde publica no Brasil 
· Agente etiológico: Neisseria gonorrheae (diplococo gram -) / gonococo
· Transmissão sexual 
· Período de incubação: 3 a 10 dias 
· Quadro clínico: 
· Mulheres: 
- A maioria das mulheres são assintomáticas (60 a 80% dos casos). Isso é um problema pois sem os sintomas, as mulheres não se tratam e a doença pode evoluir com cervicite, DIP e até mesmo cursar com infertilidade. 
- Nas sintomáticas: Secreção cervical purulenta e/ou uretral purulenta (menos comum)
- Pode evoluir com Skenite e Bartolinite: a infecção bacteriana promove obstrução da saída das glândulas de Bartholin e/ou parauretrais (Skene) promovendo o acúmulo de secreção no interior das glândulas -> abaulamento + dor
Obs.: Existem outros agentes capazes de causar esse tipo de quadro. 
- O acometimento das glândulas de Skene, responsáveis pela lubrificação do meato uretral, pode causar obstrução à saída de urina e consequentemente uma IRA pós renal. 
- É preciso realizar a drenagem (bisturi) + ttm com ATB contra o gonococo
· Homens: secreção uretral purulenta (uretrite gonocócica)
- No EF é preciso realizar a “ordenha” do pênis para observar a saída da secreção purulenta da uretra.
· Diagnóstico: 
· Cultura da secreção cervical 
· Biologia molecular: seria o melhor método, mas é caro e pouco disponível nos serviços básicos. 
· Gram: evidenciaria diplococos gram –
Logo, o diagnóstico deve ser clínico!
· Tratamento: 
· Ceftriaxone 500 mg IM dose única + Azitromicina 1g oral dose única 
# Convocar e tratar as parcerias sexuais dos últimos 3 meses. 
CANCRO MOLE / cancroide
· É uma IST típica de climas tropicais e de populações com baixo nível socioeconômico 
· Agente etiológico: Haemophilus ducreyi
· Mais frequente em homens!
· Período de incubação: 3 a 5 dias 
· Quadro clínico: 
· Úlcera genital de base amolecida e fundo sujo (purulento). Podem ter mal cheiro
· Múltiplas 
· Dolorosa
· Pode ter adenopatia inguinal concomitante
· Diagnóstico: clínico!
· Bacterioscopia 
· Tratamento: 
· Azitromicina: 1ª opção – 1g VO dose única OU
· Ceftrioxona: 2ª opção – 5000 mg IM dose única
# Convocar e tratar as parcerias sexuais dos últimos 3 meses. 
# Caso haja adenopatia inguinal com sinais inflamatórios, deve-se realizar a aspiração do conteúdo do linfonodo com agulha e seringa.
CANCRO MISTO DE ROLLET: cancro mole + cancro duro (sífilis primária)
Conduta: tratar sífilis + cancro mole 
· Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM dose única + Azitromicina 1g VO dose única
DONOVANOSE
· Também chamado de Granuloma inguinal 
· Agente etiológico: Klebsiella granulomatis
· Comum no nordeste brasileiro
· Provável transmissão sexual 
· É menos comum quando comparada com as outras IST’s
· Quadro clínico: 
· Úlcera genital autoinoculável – encosta em outro lugar e vai dando outras úlceras
· Múltiplas 
· Indolores 
· Diagnóstico: clínico!
· Anatomopatológico (bx da lesão) – corpúsculos de Donovan
Obs.: Pode ser que o corpúsculo não seja encontrado e mesmo assim seja donovanose, por isso o dx clínico é mais adequado. 
· Tratamento: 
· Azitromicina 1g VO 1x/semana por 3 semanas seguidas (dose total: 3g) – podendo ser prolongado caso as lesões não sumam totalmente. 
· Segunda linha: Doxicilina 100 mg 12/12h por 21 dias
LINFOGRANULOMA VENÉREO
· Agente etiológico: Chlamydia trachomatis (parasita intracelular obrigatório)
· Quadro clínico: 
· Bastante abrangente, podendo causar: cervicite, doença inflamatória pélvica
· O linfogranuloma venéreo é uma doença a parte causada pela clamídia. 
· Pequena úlcera ou pápula indolor que pode passar despercebida que pode ser seguida de disseminação linfática, causando aumento importante de linfonodo inguinal. 
O motivo da consulta costuma ser o linfonodo aumentado de tamanho, doloroso. 
Tradicionalmente, com o evoluir da doença o linfonodo vai aumentando de tamanho, ocorre flutuação e fistulização por múltiplos orifícios. 
· Diagnóstico: clínico!
· Tratamento: 
· Doxiciclina – 1ª opção | 100mg VO de 12/12h por 21 dias 
· Azitromicina – 2ª opção | 1g VO 1x/semana por 3 semanas seguidas (dose total: 3g)
Obs.: Azitromicina trata bem infecções por clamídia, porém, nos casos de linfogranuloma há mais estudos usando doxiciclina (maior embasamento científico)
· Bubão (linfonodo aumentado, tenso, doloroso, infectado): punção aspirativa com agulha e seringa para retirar o pus do linfonodo. 
! Pegadinha: E se for uma gestante? Doxiciclina é contraindicada na gestação. Por isso, para gestante o tratamento é com azitromicina. 
Obs.: Ceftrioxona também pode ser usada na gestação. 
HERPES GENITAL
· Agente etiológico: Herpes simples tipo 1 e 2 
· Doença ulcerativa genital mais frequente 
· Transmissão: 16% de homem para mulher e 6% de mulher para homem
· Doença recorrente e incurável 
· O episódio inicial é o mais sintomático que as recorrências e costuma estar associado com sintomas sistêmicos (febre, adinamia, prostração)
· Quadro clínico: 
· Lesões dolorosas 
· Vesícula úlcera crosta
· As três fases das lesões podem estar presentes em um mesmo paciente 
! Pegadinha: herpes genital pode acometer colo do útero. E as lesões evoluem da mesma forma (vesícula -> úlcera -> crosta). O quadro clínico é leucorreia (mucorreia que pode vir acompanhada de sangue). 
· Tratamento: é para acelerar o ciclo do vírus e fazer com que as lesões desapareçam mais rápido.
· Aciclovir VO 400mg 8/8h por 7 dias na primo-infecção e 5 dias nas recorrências. 
· Aciclovir tópico não é efetivo no herpes genital.
# Não é preciso tratar a parceria sexual, a não ser que também esteja sintomática. 
PAPILOMA VÍRUS HUMANO
· Subtipos não oncológicos que causam as verrugas genitais: 6 e 11
· Condiloma acuminado: verrucoso, acinzentado 
· Coilócitos são células já com alterações provocadas pelo HPV.
· Transmissão sexual 
· Também pode acometer colo do útero e boca.
· Tratamento: 
· Ácido tricloroacético (ATA)
· Imiquimode (imunomodulador)
· Excisão cirúrgica 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS IST’S
· Úlcera única + indolor + bordos elevados e fundo limpo = sífilis primária (cancro duro)
· Úlceras dolorosas + borda amolecida e fundo sujo (pus) = cancro mole 
· Úlceras dolorosas, vesículas, crostas + astenia e prostração = herpes simples genital 
· Lesões verrucosas indolores = condiloma acuminado (HPV)
· Criança + lesão indolor há 2 meses + pápula com umbilicação central = molusco contagioso 
· Lesões dolorosas em vulva e boca 
Fundo amarelado (granulomatoso) na vulva + úlcera aftoide na boca 
· Lesões dolorosas + evolução de meses + odinofagia + febre + astenia 
Úlcera genital de fundo granulomatoso dolorosa + exsudatos acinzentados nas amígdalas = mononucleose EBV (doença do beijo). 
Úlceras genitais são autolimitadas e secundárias à infecção viral. Não é só o EBV que pode provocar esse quadro.
· Úlcera genital em facada + história de diarreia mucopiosanguinolenta