Consulta e Exame Físico em Proctologia

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COLOPROCTOLOGIA 
Especialidade médica que trata das patologias do cólon, 
reto e ânus. Compreende também uma série de 
procedimentos diagnósticos, como a colonoscopia, 
Manometria anorretal e ultrassonografia endoanal. 
CÓLON RETO ÂNUS 
• Doenças 
inflamatórias 
intestinais; 
• Câncer de 
intestino; 
• Constipação 
e diarreia; 
• Doença 
diverticular 
do cólon. 
• Câncer de 
reto; 
• Prolapso e 
procidência 
retais; 
• Retocele; 
• IST. 
• Hemorroidas; 
• Fissura anal; 
• Abscessos e 
fístulas anais; 
• Condilomatose; 
• IST; 
• Incontinência 
anal; 
• Câncer de ânus. 
 
CONSULTA EM PROCTOLOGIA 
• Anamnese – queixa principal, antecedentes 
patológicos, antecedentes cirúrgicos, obstétricos e 
familiares; 
• Aspectos específicos – hábito intestinal, história de 
câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal; 
• Exame físico geral; 
• Exame proctológico; 
• Exames complementares; 
• Hipótese diagnóstica; 
• Tratamento – clínico ou cirúrgico. 
EXAME PROCTOLÓGICO 
• Inspeção anal estática; 
• Inspeção anal dinâmica (manobra de Valsalva); 
• Toque retal; 
• Anuscopia. 
Inspeção anal: 
• Estática: verificação da pele e da presença de 
lesões anais externas; 
• Dinâmica: verificação de prolapsos de estruturas 
internas; 
 
 
 
 
 
Toque retal: 
• Avaliação do tônus esfincteriano, defeitos ou 
lesões no esfíncter e/ou parede retal, assim como 
tumorações intrínsecas ou extrínsecas ao reto. 
 
Anuscopia: 
• Possibilita a visibilização do canal anal através de 
um aparelho chamado anuscópio. 
 
PROPEDÊUTICA ARMADA 
• Exames laboratoriais; 
• Colonoscopia/retossigmoidoscopia; 
• Manometria anorretal; 
• Ultrassonografia anorretal; 
• Ultrassonografia endoscópica; 
• RX/enema opaco/defecografia; 
• Tomografia computadorizada; 
• Ressonância magnética; 
• PET/CT. 
PATOLOGIAS ORIFICIAIS 
Definição anatômica: 
• Anatomicamente, o canal anal é a porção mais 
distal do tubo digestivo, compreendendo os 4 cm 
do anel anorretal até a pele hirsuta da margem anal. 
Origem embrionária: 
• O ânus é formado do encontro do ectoderma com 
o endoderma após a separação da membrana 
cloacal, completando sua formação na 16ª semana 
de vida; 
• A linha pectínea é a fusão desses tubos, aonde o 
intestino primitivo encontra-se com o proctodeu, 
formando a fossa anal; 
• Devido à essa origem, a pele transicional do ânus 
não contém glândulas ou pelos. 
Patologias orificiais: 
São as doenças que acometem o ânus e o canal anal, 
podendo ser benignas ou neoplásicas. 
Patologias benignas: 
• Doença hemorroidária; 
• Fissura anal; 
• Abscessos anorretais; 
• Fístulas anorretais; 
• IST anal. 
Neoplasias: 
• Carcinoma escamocelular; 
• Adenocarcinoma; 
• Melanoma; 
• Doença de Paget; 
• Doença de Bowen; 
• Tumor de Buschke-Lowenstein. 
HEMORROIDAS 
História clínica: 
• Prolapso e sangramento. 
• Dor nas complicações e tromboses; 
• História de constipação e esforço evacuatório; 
• Acomete homens e mulheres; 
• Mais frequente após os 40 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A história do paciente é muito importante para o 
correto diagnóstico; 
• Ao exame proctológico, as hemorroidas externas 
ou mistas são identificadas na inspeção anal, 
enquanto as internas, na anuscopia. 
 
Classificação: 
 
Hemorroidas internas: 
• São as hemorroidas localizadas acima da linha 
pectínea e classificam-se conforme o prolapso: 
o 1º Grau: sem prolapso; 
o 2º Grau: com prolapso de redução 
espontânea; 
o 3º Grau: necessita redução manual; 
o 4º Grau: irredutíveis; 
Hemorroidas externas: 
• São as hemorroidas localizadas abaixo da linha 
pectínea e se caracterizam por nodulação e dor (ou 
desconforto); 
• Quando associadas às internas, são chamadas 
mistas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
• Clínico: 
o Dieta rica em fibras ou amaciantes de bolo 
fecal; 
o Orientações de higiene local; 
o Banhos de assento ou duchas; 
o Pomadas; 
o Anti-inflamatórios e analgésicos; 
o Venotônicos; 
• Invasivos e/ou cirúrgicos: 
o Ligadura elástica; 
o Esclerose; 
o Fotocoagulação; 
o Crioterapia; 
o Hemorroidectomia; 
o Hemorroidopexia; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FÍSSURA ANAL 
 
• Úlcera lineal localizada na margem anal; 
• Sintomas: dor pós-evacuatória e sangramento; 
• Mediana posterior em 99% dos casos em homens e 
90% nas mulheres; 
• Pode ser classificada em aguda ou crônica; 
• Tríade fissuraria é composta pelo plicoma 
sentinela, fissura e a papilar hipertrófica. 
 
Tratamento: 
• Fissura aguda (90% cicatrização apenas com dieta 
e cuidados locais); 
• Fissura crônica (30% cicatrização com 
bloqueadores do canal de cálcio tópicos); 
• Fissurectomia com esfincterotomia – 99% cura 
(risco de 2% incontinência anal); 
• Botox. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSCESSO ANORRETAL 
 
• Doença infecciosa aguda de origem geralmente 
criptoglandular; 
• Prevalência de 3:1 em homens; 
• Aparecimento súbito de dor ou sensibilidade 
perianal, desencadeada ou piorada pelo ato de 
caminhar ou sentar; 
• Diagnóstico clínico (exame proctológico). 
• Classifica-se o abscesso segundo sua localização 
anatômica: 
o Perianal; 
o Submucoso; 
o Interesfincteriano; 
o Isquiorretal; 
o Supraelevador; 
Tratamento: 
• Drenagem cirúrgica exclusiva; 
• Antibióticos só tem indicação se celulite presente, 
ausência de melhora após drenagem ou 
imunossupressão. 
 
FÍSTULA ANORRETAL 
• Cronificação do abscesso; 
• Sintomas: drenagem de secreção purulenta, 
umidade, sujar-se, nodulação e dor; 
• Decorrem de infecções anais ou abdominais; 
• Diagnóstico diferencial com doença de Crohn e 
hidradenite supurativa. 
 
FÍSTULA 
Classificam-se as fístulas pela localização: 
a) Interesfincterianas; 
b) Transesfincteriana; 
c) Supraesfincteriana; 
d) Extraesfíncterianas; 
Pelos orifícios: 
• Completa ou incompleta (sem orifício externo); 
• Simples (apenas um orifício externo) ou complexa 
(dois ou mais orifícios externos); 
 
FÍSTULAS ANORRETAIS 
Regra de Goodsall-Salmon: 
• Traçando-se uma linha transversalmente ao ânus, 
os orifícios externos posteriores comunicam-se 
com a cripta mediana 
posterior, as anteriores com 
a cripta correspondente. 
TRATAMENTO DAS FÍSTULAS 
O tratamento das fístulas é essencialmente cirúrgico: 
• Fistulotomias; 
• Fistulectomia; 
• Avanço mucoso; 
• LIIFT; 
• VAFT; 
• Fibrin glue e fistula plug; 
 
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
 
• IST anal associa-se a um risco aumentado de HIV; 
• Lesões fissuróides por sífilis anal e herpes anal 
resolvem-se com o tratamento clínico. 
• Proctite por gococo, chlamydia, linfogranuloma 
venéreo e herpes genital devem receber tratamento 
empírico mesmo antes das sorologias; 
• Condilomatose anal é a infecção sexualmente 
transmitida mais comum, seu agente etiológico é o 
HPV; 
• O tratamento tópico pode ser feito com podofilina, 
podofilotoxina, imiquimode e ácido 
tricloroacético; 
• As lesões que não respondem ao tratamento clínico 
são submetidas à ressecção cirúrgica. 
NEOPLASIAS DO ÂNUS E CANAL ANAL 
• 4 entre 5 tumores do canal anal são do tipo 
epidermóide (escamocelulares); 
• Quimioradioterapia é o tratamento de escolha, 
sendo a excisão local reservada para os tumores 
menores de 1 cm e que não invadam o esfíncter 
anal; 
• Na falha desse tratamento, é realizada a amputação 
abdominoperineal do reto (AAPR) de resgate; 
• Melanoma anal é muito agressivo, sendo tratado 
por excisão local; 
• Adenocarcinoma é tratado com AAPR; 
• Tumores menos comuns exigem tratamento 
individualizado. 
CASO CLÍNICO 
ETC, Paciente 21 anos, sexo feminino, com queixa de dor 
e sangramento anal em grande quantidade, há 5 meses, após 
parto normal, no papel higiênico e no vaso sanitário, após 
evacuação, persistindo a dor por muito tempo após término 
da evacuação. Hábito intestinalirregular, às vezes fezes 
endurecidas, com esforço ao evacuar, outras vezes, 
evacuação fácil, sem esforço. Refere que só consegue 
evacuar em sua própria casa. Refere saída de tumoração 
anal durante evacuação, que ela empurra de volta. Nega 
cólicas ou dor abdominal. 
Exame abdominal normal. Exame proctológico em 
decúbito lateral esquerdo com as pernas fletidas 
apresentando à inspeção presença de plicoma anal, com 
lesão ulcerada da borda anal, em região posterior do canal 
anal e, ao toque retal, dor importante, hipertonia anal e 
tumoração palpável e endurecida em canal anal, de 
coloração rósea e móvel. 
Fissura anal: 
• Caracteriza-se por uma lesão ulcerada no 
anoderma do canal anal. A dor apresenta 
intensidade máxima durante ou imediatamente 
após a evacuação. Sua localização predominante é 
na região posterior do canal anal. Em decorrência 
do processo inflamatório que a fissura anal pode 
acarretar, em cerca de 30% dos enfermos pode 
haver um plicoma (prega cutânea, edemaciada ou 
não, em forma de capuz, na extremidade externa da 
lesão fissuraria) sentinela e uma papila anal 
hipertrófica, chamados de tríade fissuraria. A 
hipertonia anal pode ocorrer pelo esforço 
evacuatório que causa uma contínua excitação do 
esfíncter anal interno.