Bronquiolite ped

Prévia do material em texto

Bronquiolite 
Bronquiolite por definição é uma infecção que pode causar obstrução ao fluxo 
pelo estreitamento interno das vias aéreas. A principal etiologia é viral, sendo o vírus 
sincicial respiratório (VSR) o causador de mais de 50% das bronquiolites. 
A bronquiolite acomete mais os bronquíolos, enquanto a bronquilite atinge via 
aérea inferior, porém é mais docada em brônquio e traqueia. 
Acontece nos dois primeiros ano de vida, com maior incidência aos 6 meses. 
Após os dois anos de idade quenco ocorre uma infecção viral grave falamos em 
pneumonia. 
A bronquiolite é mais comum em meninos, naqueles que não foram 
amamentados e nos que vivem em condições de superpopulação. O risco é maior em 
lactentes com mães jovens ou que fumaram durante a gravidez. Membros mais velhos 
da família são uma fonte comum de infecção; eles podem apresentar apenas sintomas 
respiratórios leves (resfriados). As manifestações clínicas de doença do trato 
respiratório inferior vistas em lactentes jovens podem ser mínimas em pacientes mais 
velhos, nos quais o edema bronquiolar é mais bem tolerado. Os caos são mais graves em 
lactentes que já apresentam vias aéreas menores e função pulmonar diminuída. 
A bronquiolite aguda é caracterizada por obstrução bronquiolar com edema, 
muco e restos celulares. Mesmo um pequeno espessamento da parede brônquica afeta 
significativamente o fluxo aéreo porque a resistência é inversamente proporcional à 
quarta potência do raio da passagem do ar. A resistência nas pequenas vias aéreas é 
aumentada durante a inspiração e a expiração, mas, porque o raio de uma via aérea é 
menor durante a expiração, a obstrução respiratória resultante leva ao aprisionamento de 
ar precoce e hiperinsuflação. Caso a obstrução se torne completa, haverá reabsorção do 
ar distal aprisionado e a criança desenvolverá atelectasia (o ar é absorvido e o pulmão 
fica colapsado). 
Hipoxemia é uma consequência do desequilíbrio de ventilação-perfusão no 
início do curso. Com a doença obstrutiva grave e fadiga respiratória, pode haver 
hipercapnia (aumento de dióxido de carbono no sangue). 
A bronquiolite é a principal causa de sibilos. O sibilo é, basicamente, a produção 
de um som musical e contínuo que se origina de oscilações em vias aéreas estreitadas. É 
ouvido principalmente na expiração como resultado de obstrução crítica das vias aéreas. 
A sibilância monofônica refere-se a um som de tom único que é produzido nas vias 
aéreas maiores durante a expiração, como na traqueomalácia distal ou na 
broncomalácia. A sibilância é polifônica quando há estreitamento disseminado das vias 
aéreas causando vários sons, como o ar que se move através de diferentes níveis de 
obstrução ao fluxo, conforme observado na asma. 
Peculiaridades da bronquiolite: Sazonalidade; obstrução + sibilância; febre pode 
ser alta, tosse parecida com a da coqueluche, apneia do RN 
Quando estamos diante de um paciente com sibilo é importante nos atentarmos a 
algumas coisas na anamnese: história do nascimento abrange semanas de gestação, 
admissão em unidade de terapia intensiva neonatal, história de entubação ou 
necessidade de oxigênio, complicações maternas incluindo infecção por vírus herpes 
simples ou HIV e exposição pré-natal à fumaça; a história clínica pregressa inclui 
quaisquer comorbidades, entre elas síndromes ou associações; história familiar de 
fibrose cística, imunodeficiências, asma em um parente de primeiro grau ou quaisquer 
outras condições respiratórias recorrentes deve ser obtida; história social deve incluir 
se há algum fumante em casa, dentro ou fora, exposição à creche, número de irmãos, 
ocupação dos habitantes da casa, animais de estimação, contato com paciente com 
tuberculose e preocupações com a limpeza do ambiente doméstico (p. ex., ácaros, poeira 
de construção, técnicas de aquecimento e resfriamento, mofos, baratas). O gráfico de 
crescimento do paciente deve ser revisto para sinais de insuficiência de crescimento. 
No exame físico é fundamental a avaliação dos sinais vitais do paciente, com especial 
atenção à frequência respiratória e à verificação da saturação de oxigênio por meio da 
oximetria de pulso. A ausculta pode revelar crepitações finas ou sibilos evidentes com o 
prolongamento da fase expiratória da respiração, a sibilância é o principal achado. 
A sibilância produz um silvo expiratório que pode ser polifônico ou monofônico. O 
tempo expiratório pode ser prolongado. A sibilância bifásica pode ocorrer se houver 
uma obstrução central grande da via aérea. O grau de taquipneia nem sempre se 
correlaciona com o grau de hipoxemia ou hipercapnia, de modo que a oximetria de 
pulso e determinação não invasiva de dióxido de carbono são essenciais. O trabalho 
respiratório pode estar significativamente aumentado com dilatação nasal e retrações. 
Quando o paciente já está com obstrução completa do fluxo de ar, pode eliminar a 
turbulência que causa a sibilância. Assim, a ausência de sibilo audível não é 
tranquilizadora se o lactente mostrar outros sinais de angústia respiratória. Os sons 
respiratórios quase inaudíveis sugerem uma doença muito grave com obstrução 
brônquica quase completa. 
Sinais de angústia respiratória incluem taquipneia, esforço respiratório aumentado, 
batimento das asas do nariz, tração traqueal, retrações subcostais e intercostais, além de 
uso excessivo de músculos acessórios. 
A bronquite aguda é geralmente precedida por exposição a um contato mais 
velho com uma síndrome respiratória menor dentro da semana precedente. Primeiro, o 
lactente desenvolve uma infecção leve do trato respiratório superior com espirros e 
rinorreia hialina. Isso pode ser acompanhado por apetite diminuído e febre de 38,5
o
C a 
39
o
C, embora a temperatura possa variar de subnormal a acentuadamente elevada. 
Gradualmente, inicia-se a angústia respiratória com tosse sibilante paroxística, dispneia 
e irritabilidade. O lactente, muitas vezes, está taquipneico, o que pode interferir na 
alimentação. A criança não costuma ter outras queixas sistêmicas, como diarreia ou 
vômito. A apneia pode ser mais proeminente que a sibilância, precocemente no curso da 
doença, em particular nos lactentes muito jovens (< 2 meses de idade) ou prematuros. 
O diagnóstico da bronquiolite aguda é clínico. Caso precise de exames 
complementares pode-se utilizar do raio x. Testes virais (reação em cadeia de 
polimerase, imunofluorescência rápida ou cultura viral) são úteis se o diagnóstico for 
incerto ou para finalidades epidemiológicas, mas não são indicados em bronquiolite não 
complicada. Não precisa iniciar com antibiótico uma vez que é altamente inprovável 
uma infecção bacteriana concomitante. 
É importante também manter vigilância da oximetria de pulso em virtude da 
hipóxia ser um problema comum em bronquiolite. Um teste com broncodilatador pode 
ser diagnóstico e terapêutico, uma vez que essas medicações serão capazes de revertes 
condições como a asma, mas não afetarão uma obstrução física. (Asma é uma doença 
que causa obstrução e sibilo, assim como a bronquiolite) O lado ruim disso é que 
brondodilatadores podem prejudicar casos de sibilância causados por traqueomalácia ou 
broncomalácia. 
Em casos recorrentes ou refratários ao tratamento pode-se fazer teste do suor 
para checar a possibilidade de Fibrose cística. Nos pacientes complicados pode utilizar 
de tomografia do tórax lavado broncoalveolar, biópsia ciliar, teste pulmonar funcional 
do lactente, seriografia esôfago-estômago-duodeno, estudo por vídeo da deglutição e 
ph-metria. 
Os lactentes com bronquiolite aguda que apresentam angústia respiratória 
(hipóxia, incapacidade de se alimentar via oral, apneia, taquipneia extrema) devem ser 
hospitalizados. Fatores de risco para a doença grave incluem: idade < 12 semanas, parto 
prematuro ou comorbidades subjacentes, tais como doenças cardiovasculares, 
pulmonares, neurológicas ou imunológicas.A base do tratamento é de suporte: a criança hipoxêmica deve receber oxigênio 
umidificado frio; o lactente, às vezes, fica mais confortável sentado com a cabeça e o 
tórax elevados em ângulo de 30 graus com o pescoço estendido; há um pequeno risco de 
aspiração de alimentação oral em lactentes com bronquiolite devido à taquipneia e ao 
aumento do esforço respiratório, se houver qualquer risco de aumento do desconforto 
respiratório que torne necessária a intubação traqueal, o lactente não deve ser 
alimentado por via oral, porém mantido com líquidos parenterais; a aspiração frequente 
de secreções nasais e orais, muitas vezes, produz alívio da angústia ou cianose; o 
oxigênio é definitivamente indicado para todos os lactentes com hipóxia. 
Broncodilatadores promovem melhora a curto prazo (pode-se fazer teste terapêutico, 
que consiste em fazer uso de broncodilatadores e ver se há melhora). 
O paciente com bronquiolite piora nas primeiras 48-72h após inicio dos 
sintomas, a duração média dos sintomas em pacientes ambulatoriais é de 
aproximadamente 14 dias. 
Redução na gravidade e incidência de bronquiolite aguda devido ao VSR é 
possível por meio de administração de imunoglobulina hiperimune anti-VSR por via 
intravenosa e palivizumabe, um anticorpo monoclonal intramuscular à proteína F do 
VSR, antes e durante a estação do VSR. Palivizumabe é recomendado para lactentes 
menores de 2 anos de idade com doença pulmonar crônica, história de prematuridade e 
algumas formas de doença cardíaca congênita. A higiene meticulosa das mãos é a 
melhor medida para prevenir a transmissão nosocomial. 
OBS: quando o paciente está com baço e fígado palpável devemos pensar em 
bronquiolite, uma vez que a hiperinsuflação do pulmão é bem típico da fisiopato da 
bronquiolite. 
OBS:pneumonia afebril do lactente está relacionada com parto normal