Punçao venosa central

Prévia do material em texto

Th VII
Maria Luíza de Alvarenga Pires
CASO CLÍNICO 1
Paciente de sexo masculino, 76 anos, deu entrada na emergência queixando-se de dispneia aos mínimos esforços, palpitações, náuseas e vômitos, iniciados, aproximadamente, há 6 horas. O acompanhante relata que o paciente vem apresentando um quadro arrastado de astenia, anorexia e noctúria. Passado de hipertensão arterial sistêmica, em uso irregular de enalapril. Durante o atendimento, o paciente apresenta quadro súbito de perda da consciência e ausência de pulso. Iniciado, imediatamente, Reanimação Cardiorrespiratória (RCP), desfibrilação, ventilação por dispositivo Bolsa-Valva-Máscara (BVM) e drogas vasoativas. 
1) Cite e justifique o acesso venoso escolhido, diante do quadro apresentado pelo paciente. (3 pontos) 
O acesso venoso preferencial para esse paciente seria o acesso periférico, porque o paciente necessita de RCP e os acessos periféricos seriam mais acessíveis, o acesso venoso subclávio e jugular atrapalharia a RCP e o acesso venoso femoral seria mais lento quanto a infusão de medicamento.
O paciente reagiu, recuperando pulso. Interrompida RCP. À reavaliação do quadro clínico observa-se, FC = 81bpm; PA = 60/30mmHg; ECG revelando ritmo organizado com supradesnivelamento de ST em D2, D3 e AVF, ausente em AVR, compatível com infarto de parede inferior do ventrículo esquerdo, não associado a infarto de ventrículo direito; Glasgow 7 (resposta ocular: 2 + resposta verbal: 1 + resposta motora: 4). Realizado intubação orotraqueal, infusão de amina vasoativa e fluidoterapia. Solicitado punção venosa central, dosagem de enzimas cardíacas e provas laboratoriais da urgência, encaminhamento do paciente para angiografia coronariana imediata. 
2) Cite e justifique qual acesso venoso você escolheria para a paciente, considerando os cuidados pós-parada cardiorrespiratória e posterior transferência para a UTI. (3 pontos)
Escolheria o acesso venoso da veia subclávia, porque não atrapalha a intubação como o acesso venoso jugular e é mais confortável para a mobilização do paciente, o que não pode ser dito sobre o acesso venoso da veia femoral. 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente do sexo feminino, 64 anos, procurou serviço de urgência com quadro de febre (acima de 38ºC, sic) e vômitos com 24 horas de evolução. Acompanhante relata disúria e polaciúria há 5 dias, associada a dor lombar calafrios. O quadro febril e doloroso cede, temporariamente, após uso de dipirona. Nega tosse, dispneia, dor abdominal, diarreia e cefaleia. Refere tratamento para infecção urinária há 2 meses, usando ceftriaxone por 7 dias, com melhora relativa da disúria. Nega etilismo e tabagismo. Diabética tipo 2, com mais de 10 anos de evolução, em uso irregular de metformina 2000mg/dia + insulina NPH 12 + 12 + 8UI. História de mastectomia total esquerda, com esvaziamento axilar, quimioterapia e radioterapia há 5 anos. Hormonioterapia com pós-mastectomia tamoxifeno 20mg/dia. Paciente taquidispneica, desidratada 2+/4+, descorada 2+/4+, pele fria e pegajosa, Glasgow 11 (resposta ocular: 3 + resposta verbal: 3 + resposta motora: 5). Ausência de déficits focais. TAX = 35,5ºC. Saturação = 91%. Ao exame torácico, FR = 22irpm, mastectomia total esquerda, expansibilidade preservada, murmurios broncovesiculares bem distribuídos sem ruídos adventícios. PA = 85/60mmHg. Ausculta cardíaca, FC = 101bpm, bulhas normorrítmicas e normofonéticas em 2 tempos, pulsos finos e rápidos. Paciente obesa, abdome globoso, livre, euperistáltico. Ausência de sinais de irritação peritoneal. Giordano positivo à direita. Iniciado, imediatamente, oxigenoterapia dispositivo de via aérea (cateter nasal) e reposição volêmica. Exames de urgência revelando: Glicemia = 345mg/dl; creatinina = 2,4mg/dl; plaquetas = 96.000/mm³; lactato = 38mg/dl; bilirrubinas normais; acidose metabólica; leucocitose com desvio à esquerda; piúria. Paciente foi reavaliada, apresentando piora dos níveis pressóricos (PA = 70/55mmHg), hipoperfusão periférica com queda do nível de consciência, Glasgow 8 (resposta ocular: 2 + resposta verbal: 2 + resposta motora: 4). Transferida para a UTI, procedendo intubação orotraqueal, antibioticoterapia e vasopressor. 
1) Cite e justifique o acesso venoso escolhido, diante do quadro apresentado pela paciente. (2 pontos) 
Acesso da veia subclávia, porque não interfere na intubação orotraqueal e possui melhor identificação em pacientes obesos. Como a paciente já realizou mastectomia esquerda com esvaziamento axilar, utilizaria o acesso da veia subclávia direita, devido a uma possível alteração da anatomia venoso esquerda.
2) Cite e explique, sucintamente, as complicações possíveis para esse procedimento na paciente em questão. (3 pontos) 
As possíveis complicações são: infecção do sítio cirúrgico (devido a cicatrização dificultada pela DM), pneumotórax e hemotórax (erro na punção), lesão arterial (que pode causar sangramentos mais difíceis de serem contidos devido a localização da subclávia), posicionamento inadequado do cateter (que pode ocasionar arritmias e lesões cardíacas).
3) Descreva de forma sucinta as etapas da punção venosa a ser realizada. (2 pontos) 
1. Separar e preparar o material que será utilizado
2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal (cabeceira abaixada a 15º)
3. Identificar o ponto de punção: A veia subclávia corre abaixo da clavícula, cruzando-a na altura de seu terço medial, situando-se anteriormente à artéria subclávia e ao plexo braquial. O ponto de punção localiza-se na junção dos terços médio e medial da clavícula, aproximadamente, 1cm abaixo de sua borda inferior. 
4. Paramentar com gorro, máscara, avental longo, óculos de proteção e luvas de procedimento. 
5. Fazer antissepsia da pele com solução degermante ,abrangendo as regiões supraesternal e esternal superior, supraclavicular, clavicular e infraclavicular do hemitórax direito e esquerdo. Calçar luvas estéreis. Fazer antissepsia da pele com solução alcoólica. 
6. Colocar os campos cirúrgicos, deixando os elementos anatômicos expostos para visualização e palpação: clavícula, fúrcula esternal,1ª e 4ª articulações esternocostais. 
7. Aspirar o anestésico local com agulha 40x12 acoplada à seringa. Trocar a agulha por agulha 25x7 para realizar a infiltração do anestésico. Infiltrar o anestésico na pele sobre o ponto identificado para punção. 
8. Introduzir a agulha de punção, adaptada à seringa de 5ml, obedecendo um ângulo de 30º em relação à pele, em direção à fúrcula esternal. Para se evitar punção acidental da artéria subclávia, lesão do plexo braquial ou da pleura parietal, após a introdução da agulha, margeia a borda inferior da clavícula, mantendo-se o direcionamento para a fúrcula esternal. Puncionada a veia subclávia, o sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da seringa. Desconectar a seringa e observar se não há fluxo sanguíneo pulsátil (arterial) pela agulha de punção. Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea 
9. Através da agulha de punção, inserir o fio guia para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência. Retirar a agulha. 
10. Com o fio guia posicionado, fazer uma pequena incisão (3mm de extensão), com uma lâmina de bisturi nº15, junto a sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. Vestir o fio guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio guia em posição.Comprimir o orifício de entrada na pele, evitando sangramentos desnecessários. 
11. Vestir o fio guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso com o cuidado de não inserir todo o guia para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio guia. 
12. Realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele com fio mononylon 4-0 e aplicar o curativo apropriado. 
13. Encaminhar para radiografia de tórax para verificação da posição do cateter e ausência de pneumotórax. 
Referências bibliográficas: 
1. MARCONDES, C. et. al. Complicações precocese tardias em acesso venoso central. Análise de 66 implantes. Trabalhos Complementares • Acta Cir. Bras. 15 (suppl 2) • 2000. Disponível em:https://www.scielo.br/j/acb/a/zpthJttWpCGX76RDvFYq6nw/?lang=pt#. Acesso em: 03. Ago. 2021. 
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abc/a/FzpcTtwTdpf8DDBYMS7vprr/?lang=pt. Acesso em: 03. Ago. 2021.