FISIOPATOLOGIA DA DOR

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ANESTESIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA DA DOR
Antigamente, considerada como uma resposta sensorial inevitável à lesão tecidual, e as outras dimensões da dor não eram valorizadas.
1965 Melzac & Wall, esclareceram o mecanismo neurofisiológico da dor, integrando a percepção de um estimulo nociceptivo ao processo de informação ascendente, e modulação descendente do encéfalo.
ENTENDERAM QUE uma dor que vem da periferia, o estimulo é levado para corno dorsal da coluna –e vias ascendentes da dor levam da periferia para SNC com resposta via feedback.
CONSIDERAÇÕES GERAIS: 
Essa teoria não explica as mudanças que podem ocorrer a longo prazo no sistema nervoso central, em resposta ao estimulo nociceptivo.
Grandes avanços foram feitos na compreensão dos mecanismos que são subjacentes à dor e consequentemente, no tratamento das pessoas que se queixam de dor.
Ministerio da saúde cria circular normativa nº 09/DGCG-MS- DIREÇÃO GERAL DA SAUDE- DIVISÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS, CRONICAS E GERIATRICAS, que institui a dor como 5º sinal vital, e determina como norma de boa prática no âmbito dos serviços prestadores de cuidados de saúde: 
1º Registro sistemático da intensidade da dor.
2º A mensuração da intensidade da dor, através das escalas validades internacionalmente: Escala Visual Analógica – convertida em escala numérica para efeitos de registro, Escala numérica, Escala Qualitativa ou Escala de Faces.
3º A inclusão na folha de registro dos sinais e sintomas vitais, em uso nos serviços prestadores 
de cuidados de saúde, de um espaço próprio para registro da intensidade da dor.
Obs: A escala mais utilizada é a numérica.
A dor – é tudo o que o paciente refere como dor. SMELTZER, BARE apontam que a regra fundamental no cuidado ao paciente com dor é que TODA DOR É REAL (sensação corporal que o paciente diz ter, existindo sempre que assim o afirma)
A dor é definida pela International Association for the Study of Pain (IASP) como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tissular real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”
DOR AGUDA 
Coloca em pratica mecanismos de sensibilização dos tecidos. Aparece em qualquer situação de estresse, dura até a resolução do processo causal.
É uma resposta fisiológica normal à lesão, doença ou cirurgia e normalmente é temporalmente autolimitada. Embora desagradável, a dor é uma proteção e tem o propósito de evitar, interromper ou minimizar os danos tissulares e deve ser encarada como sintoma de uma doença subjacente
A Fisiopatologia envolve dois aspectos: 
Neurofisiológico
Dor como sofrimento – relacionada a determinantes psicológicos da expressão dolorosa.
Sofrimento é uma resposta negativa, induzida por inúmeros fatores, entre os quais estão a dor, o medo, o estresse e as perdas. A linguagem da dor pode ser usada para descrever sofrimento, independente da causa, levando tanto médico, quanto o paciente a equívocos quanto ao motivo. O sofrimento aparece quando a integridade fisica ou psicológica do individuo é ameaçada. Nem todo sofrimento é causado por dor, mas frequentemente é descrito nesses termos.
Comportamento doloroso – sofrimento – dor – nocicepção
CLASSIFICAÇÃO DA DOR 
Tempo de instalação: aguda ou crônica
Quanto ao mecanismo fisiopatológico subjacente: 
· Nociceptiva – somática visceral
· Neuropática – lesão , doença, compressão, inflamação de nervo, desaferentação. 
· Central – inclui a dor psicogênica, lesão de medula, tronco, tálamo, córtex
Os mecanismos fisiopatologicos poucas vezes são estanques, havendo frequentemente uma mescla de mecanismo com eventual predominino de um deles.
A dor pós-operatória – principal mecanismo subjacente: dor nociceptiva.
Lesão de grandes ou pequenos nervos, pode associa-la a um componente neuropático.
CLASSIFICAÇÃO DA DOR 
DOR CENTRAL – lesão das vias espinotalamicas para o seu surgimento. A dor ocorre como desequilíbrio entre atividade das vias excitatórias e de vias supressoras da dor. Ex. lesões raquimedulares, lesões encefálicas.
NOCICEPÇÃO – percepção corporal da dor 
O sistema de dor poder ser dividido nos seguintes componentes: 
· Nociceptores 
· Tratos nociceptores ascendentes
· Sistemas descendentes
NOCICEPTORES – estruturas sensoriais sem envoltório das terminações nervosas livres das fibras aferentes primárias (A delta e fibras C).
São receptores especializados no SNP que detectam estímulos nocivos – quando o estimulo nocivo é aplicado ao organismo, os nociceptores são ativados e uma informação de agressão é enviada ao SNC.
São encontrados nos tecidos superficiais, profundos e vísceras.
Neurônicos ricos em fibras delta e fibras c e levam pra coluna dorsal...
NOCICEPTORES 
Mecanorreceptores – sensíveis estáticos mecânicos
Termonociceptores
Nociceptores polimodais 
FIBRAS A delta – Mielinizadas, velocidade 5-25 m/s (1-4mm)
FIBRAS C: não-mielizadas, velocidade 0,1 – 2,0 m/s (0,5 – 1,5 mm)
O SISTEMA DA DOR
FIBRAS AFERENTES PRIMÁRIAS 
Nociceptores reconhecem estimulo nocivo, promovem transdução de sinais químicos, mecânicos e térmicos em potencial de ação.
Os estímulos são transmitidos através de fibras aferentes primárias para a medula espinhal.
A maioria dos nociceptores é fibras C
Fibras aferentes primárias - delta e c
O SISTEMA DA DOR
Modulação da dor correndo na corno dorsal da medula espinal 
A fisiologia do processamento da dor compreende funcionalmente quatro etapas: transdução, transmissão, modulação e percepção.
 Esses processos são clinicamente relevantes, uma vez que fornecem alvos para o tratamento e prevenção da dor. A transdução é a geração de um potencial de ação a partir de um estímulo químico, mecânico ou térmico nocivo. Transmissão é a propagação do sinal por meio da via aferente do nociceptor para o córtex sensorial. Modulação é a modificação positiva ou negativa do sinal doloroso ao longo da via aferente, enquanto a percepção é a integração do sinal doloroso na consciência.
OBS– a modulação seria uma diminuição da sensação da dor pelos opioides endogenos do corno posterior pra que ela não chegasse tao ativada no córtex, com uma percepção menor da dor. Quando são ativados por estímulos químicos, de pressão ou térmicos, dão início ao potencial de ação.
 Os nociceptores podem ser ativados pela bradicinina, pela serotonina e pelos prótons e sensibilizados pelas prostaglandinas, leucotrienas e citoquinas. O glutamato, a substância P e o fator de crescimento neural também podem promover a transdução de um sinal doloroso.
A maioria dos nociceptores A e C é polimodal (i.e, seus terminais expressam canais transdutores que são sensíveis a estímulos múltiplos). Quando são ativados por estímulos químicos, de pressão ou térmicos, dão início ao potencial de ação. Os nociceptores podem ser ativados pela bradicinina, pela serotonina e pelos prótons e sensibilizados pelas prostaglandinas, leucotrienas e citoquinas. O glutamato, a substância P e o fator de crescimento neural também podem promover a transdução de um sinal doloroso.
Transmissão
 A transmissão da dor ocorre por uma via aferente composta de 3 neurônios, que começa na periferia. Os corpos celulares dos neurônios de primeira ordem estão localizados nos gânglios da raiz dorsal com fibras que se projetam para o tecido periférico, onde estão localizados os receptores. As fibras entram na medula espinal e trafegam para cima ou para baixo por meio do trato posterolateral, antes de entrar no corno dorsal, para fazer sinapse com neurônios de segunda ordem. Os corpos celulares dos neurônios de segunda ordem estão localizados no corno dorsal e correspondem a nociceptivos específicos ou de ampla variação dinâmica. Os axônios que transmitem a nocicepção somática são decussados e sobem pelo trato espinotalâmico contralateral, enquanto os axônios que transmitem a nocicepção visceral sobem por meio do lemnisco medial da coluna dorsal ipsilateral. Ambos fazem sinapse com os neurônios de terceira ordem no tálamo, cujos axônios terminam no córtex sensorial.
O SISTEMA DA DOR
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA 
Estimulação nociva prolongada conseguesensibilizar os nociceptores
Resulta de um conjunto complexo de alterações nos aferentes nociceptivos primários
Resposta aumentada a estimulação simples
Sensibilização de toda a via nociceptiva pode ser secundária à: 
Alterações no SNC – sensibilização central
Alterações no SNP – sensibilização periferica
Uma vez instalada a sensibilização pode ser ser impossível separar contribuições centrais das periféricas.
Alterações no SNC – em neurônios de 1 ordem 
Sensibilização 
HIPERALGESIA – existe um limiar reduzido para os estímulos dolorosos e/ou uma resposta aumentada aos estímulos nocivos.
ALODÍNIA – estimulo normalmente inócuos, são percebidos como dolorosos
MECANISMOS MEDULARES
Vias no SNC
· Fibras aferentes primárias levam estimulo até o corno posterior da medula (laminas I, II, V), designadas pela classificação de Rexed.
· A lâmina I ou camada marginal do CPME, e o centro de recepção da informação que chega da periferia.
· Seus neurônios fazem sinapses com neurônios da lâmina II.
· Os sinais são retransmitidos através de neurônios da lamina V, em direção ao tálamo e córtex.
· Lâmina I é rica em opioides .e é o local que tem mais modulação da dor.
· Após deixarem a lâmina v, os neurônios cruzam a linha média na medula espinhal -> ascendem em direção ao tálamo através dos feixes espinotalamicas e espinoreticular 
· Antes de penetrarem na substancia cinzenta, caminham pelo trato de Lissauer (feixe post-lat) de aferentes primários, principalmente A delta e C.
· Uma vez integrado ao sistema medular o impulso nociceptivo caminha por feixes ascendentes promovendo respostas reflexas supraespinhais e corticais.
VIAS NOCICEPTIVAS ASCENDENTES
· Surgem de projeções de neurônios do corno posterior, se organizam em Tratos, cruzam a linha médica pela comissura branca ventral da medula, e ascendem para núcleos da base, tronco cerebral, tálamo e hipotálamo, córtex.
· Estão envolvidos na integração afetivo-emocional, funções discriminativas (local, intensidade, duração) e nas reações aversivas à dor.
· É o mais importante das vias ascendentes para a transmissão dos estímulos nociceptivos
· Está localizado no quadrante anterolateral da medula espinhal
· A maioria dos axônios cruzam a linha medica na comissura branca
VIAS NOCICEPTIVAS ASCENDENTES
Trato espinoreticulotalamico – é o mas importante das vias ascendentes para a transmissão dos estímulos nociceptivos.
Está localizado no quadrante anterolateral da medula espinhal.
A maioria dos axônios cruzam a linha média na comissura branca ventral da ME e ascendem no quadrante anterolateral oposto, embora alguns persistam do mesmo lado.
Teorias das comportas dor 
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Estimulação receptiva de neurônios de segunda ordem alteram o processamento da dor. Assim como ocorre com os aferentes nociceptivos, a inflamação periferica diminui o limiar de excitabilidade desses neurônios, a medida que a intensidade e duração da reação inflamatória progridem.
Neurônios centrais de 2 ordem 
Redução do limiar de dor (alterações estruturais na membrana neuronal e sinalização intracelular) com hiperatividade neuronal.
Manifestações comuns:
· Hiperalgesia 
· Alodínea
Uma vez desencadeada a sensibilização central, persiste por período prolongado, mesmo com desaparecimento da causa inicial.
Parece estar associada a ativação de receptores de N-metil-d-aspartato (NDMA) (ativados por glutamato)
A utilização de antagonistas (Ketamina S) pode prevenir esse quadro
Fármacos como a morfina, também podem prevenir o desenvolvimento de excitabilidade central aumentada.
O sistema da dor 
Vias descendentes inibitÓrias
Além dos sistemas ascendentes, há um sistema descendente, com origem no córtex e na formação reticular, que desce anatomicamente pelo funículo dorsolateral e faz sinapse com os neurônios da lâmina II na medula espinhal.
E este, é um sistema com função inibitória
SISTEMA SEROTONINERGICO:
Neurônios na rafe magna contem serotonina ( 5 – hidroxitriptamina) 5-HT.
Enviam projeções para corno dorsal da ME, inibindo interneurônios e neurônio de trato descendente.
Aplicação de 5-HT na ME provoca analgesia 
Antidepressivos inibem a recaptação de 5-HT. EX. fluoxetina, sertralina;
SISTEMA OPIOIDE – também está envolvido na analgesia descendente
Percursores opioides e seus peptídeos, encafalinas, dinorfinas são encontradas nas amigdalas, rafe magna, hipotálamo e corno dorsal.
Inibem aferência nociceptiva na medula
SISTEMA NORADRENERGICO 
Neurônios noradrenergicos projetam-se do locus cerúleos, bulbo e ponte e são encontrados no funículo dorso lateral. A estimulação dessas áreas provoca analgesia, assim como a administração de agonista alfa-2.
Agonistas alfa 2: ação periferica, espinhal e no tronco cerebral, regulam liberação de nora. São analgésicos, sedativos e ansiolíticos.
FATORES ENVOLVIDOS NA NOCICEPÇÃO 
LESÃO – induz ativação das cascatas de inflamação, coagulação, sistema complemento, cininas, resposta humoral e imunológica
Eventos vasculares – vasodilatação, estase, aumento de permeabilidade edema, marginação leucocitária.
Ruptura de mitocôndrias, liberação de enzimas líticas e fatores de transcrição, peroxidação, lise de membranas e dado de DNA.
FATORES ENVOLVIDOS NA NOCICEPÇÃO
Metabolismo do Ácido araquidônico 
Lesão tecidual Ação Fosf.A acido araquidônico
O ácido araquidônico liberado servirá como substrato para duas vias enzimáticas distintas: a via das ciclooxigenases (COX), que desencadeia a biossíntese das prostaglandinas, prostaciclinas e dos tromboxanos, e a via das lipoxigenases (LOX), responsável pela síntese dos leucotrienos e lipoxinas.
AINS bloqueiam ação de lipoxigenase e cicloxigenase...
 
LESÃO TECIDUAL LEVA A REAÇÃO INFLAMATORIA -> AFERENCIA NOCICEPTIVA -> COM SENSIBILIZAÇÃO VIA DOLOROSA
Lesão aumentando permeabilidade vascular 
Substancia P é o principal mediador de sinal nocivo pra medula estimulando mais processo inflamatório.
FATORES ENVOLVIDOS NA NOCICEPÇÃO
Estimulação dos nociceptores liberam: 
· Substancia P
· Neurocinina A
Esses fatores contribuem tanto para a manutenção da inflamação como para sensibilização dos nociceptores. Estes mediadores inflamatórios agem em sinergismo, aumenta a sensibilidade os nociceptores.
FATORES ENVOLVIDOS NA NOCICEPÇÃO 
MEDIADORES QUIMICOS 
Neuromediadores excitatórios: 
· Aminoácidos excitatórios – glutamato e aspartato
· Neuropeptideos – substancia P e neurocinina A
· Fator de crescimento 
Neuromediadores inibitórios 
· Opioides endogenos 
· GABA 
· Glicina
O QUE PODEM RESULTAR EM DOR
Ferimentos – fraturas, rupturas, divulsão, escoriação, corte, espasmo muscular, queimadura.
Estresse
Procedimentos terapêuticos ou diagnósticos: injeção, punção, curativo, compressão, sondagem, cateterização, fixação, mobilização, fisioterapia.
Perdas e lutos podem gerar dor 
A dor leva a:
 Hipoventilação – acumulo do espaço morto, hipoxia, atelectasia, acumulo de secreções, PNM. No trauma torácico, o controle da dor é mandatório, portanto, faz parte do atendimento primário.
Aumento do tônus simpático, piora da hemodinâmica, aumento do consumo de oxigênio
Aumento da pressão intra-craniana 
Sobrecarga emocional.
BENEFICIOS DO TRATAMENTO DA DOR 
PARA O PACIENTE – permite tosse a ampla expansão pulmonar, reduzindo atelectasias, acumulo de secreções, pneumonia.
Reduz consumo de oxigênio e risco de isquemia 
Reduz incidência de tromboembolismo 
Reduz íleo adinâmico
PARA O MÉDICO – melhora evolução clinica, reduz mortalidade por reduzir incidência de infecções, tromboembolismo.
PARA A INSTITUIÇÃO– alta precoce, melhora qualidade da assistência, reduz tempo de internação e menor risco de questões processuais
LIMIAR da dor – ponto onde o indivíduo relata que o estimulo é doloroso
Tolerância à dor (ponto onde o indivíduo retrai-se ou solicita interrupção do estimulo)
AVALIANDO A DOR 
· Inicio
· Duração
· Intensidade 
· Periodicidade
· Fatores de melhora e melhora
· Desencadeantes e agravantes
· Irradiação 
· Sintomas associados
As escalas: fáceis de aplicar, de entender, com avaliação pontual e permite acompanhar eficácia terapêutica.ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Avaliando a dor na criança 
Quando tratar a dor?
Contra-indicam ANALGESIA NO TRAUMA:
Situações que impedem a avaliação da dor – indivíduos inconscientes, instabilidade hemodinâmica, confusão mental, traumas extensos com fraturas de face, quando a quantidade de sangue oferece risco de broncoaspiração, o paciente pode estar instável, agitado, confuso, e requerer via aérea cirúrgica. 
Sempre avaliar caso a caso.
QUANDO A ANALGESIA É OBRIGATóRIA? 
Sempre que o paciente referir dor e não houver contra-indicação.
Queimaduras – analgesia é prioritária e emergencial
Trauma torácico – melhora a performance ventilatória. 
A analgesia melhora o resultado do tratamento inicial e evita complicações e evolução para dor crônica. 
DIRETRIZES NO TRATAMENTO DA DOR
· Evitar a demora
· Tratar a dor de acordo com as necessidades especificas de cada doente
· Prescrever drogas de resgate para dor incidental
· Abordar outros problemas – físicos, psicológicos, espirituais e sociais. 
· Pelo relógio: horário regular e não em SOS
· Pela boca: usar VO sempre que possível
· Pela escada: seguir a escada analgésica da OMS
· Prescrição de resgate...ex. quando você já deixa tramal prescrito quando a dipirona não fizer efeito.
MEDIDAS ADJUVANTES 
· Posicionamento, imobilização, tração
· Medidas físicas: calor, frio, massagem leve.
· Ansiolise: explicar tudo o que está sendo feito (atenção como falar com crianças), tranquilizar o paciente (estamos aqui, faremos tudo para melhorar seu estado, quer que avise alguém? ).
· Coloque-se no lugar do seu paciente
· A dor deve ser pelo menos aliviada
· Nada justifica deixar paciente com dor até o diagnostico