Princípios de Ordem Geral e Técnica (CIRÚRGIA PLÁSTICA)

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1 Emanuel Antonio Lopes Domingos – Medicina UFES 
PRINCÍPIOS DE ORDEM GERAL E TÉCNICA – CIRURGIA 
PLÁSTICA 
 
Os princípios de ordem geral são comuns a toda a especialidade cirúrgica. Já os 
princípios de ordem técnica são específicos para uma determinada especialidade. Esta 
se organiza, empregando técnicas próprias e aparelhamento especial. 
 
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA: 
- Assepsia; 
- Hemostasia; 
- Obliteração de espaços mortos; 
- Preservação do suprimento sanguíneo; 
- Delicadeza com os tecidos; 
- Ausência de tensão nos tecidos; 
É importante destacar que na aplicação dos princípios básicos é necessário haver tanto 
cuidados inerentes ao cirurgião como para o paciente. 
Cuidados inerentes aos pacientes: 
- Idade; 
- Tipo de pele; 
- Dimensões e formas da incisão final; 
- Raça; Indivíduos de origem étnica oriental e africana tem maiores 
probabilidades de desenvolverem cicatrizes do tipo queloide. 
- Região operada; 
- Resposta ao material de síntese empregado; 
- Doenças associadas; 
 
Cuidados inerentes aos cirurgiões: 
- Boa assepsia; 
- Anestesia; 
- Desbridamento minucioso dos tecidos desvitalizados; 
- Hemostasia rigorosa; 
 
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- Técnica cirúrgica atraumática; 
- Observação das linhas de pregas cutâneas; 
- Aproveitamento das regiões de camuflagens naturais; 
- Cuidados no pós-operatório. 
 
Qual a diferença entre antissepsia e assepsia? 
- Antissepsia: uso de antimicrobianos no tecido vivo. Os produtos mais usados são a 
base de Clorexidine e PVPI (Iodo). Estes últimos são usados com mais cautela, pois 
possuem um histórico de causarem reações alérgicas muito maior dos que são a base de 
Clorexidine. É importante sempre realizar a limpeza do centro para periferia da lesão. 
- Assepsia: emprego de antimicrobianos em objetos inanimados (desinfecção). 
Em cirurgias que necessitam ser feita a raspagem de pelos, quando esse procedimento 
deve ser realizado? 
Sempre que possível, imediatamente antes da cirurgia. Não peça ao paciente para 
realizar tricotomia antes, pois pode surgir uma foliculite, um foco de infecção para a 
cirurgia. 
É recomendável que os pacientes tomem banho no dia da cirurgia? 
Não. Tal procedimento não é recomendável, pois o banho pode acabar por aumentar a 
descamação da pele e a diminuir a camada lubrificante protetora da pele. Se for pedir 
ao paciente que tome banho, recomende que o faça na véspera da cirurgia. 
 
ANESTESIA: 
Os tipos de anestesia são: anestesia local, geral e o bloqueio anestésico (peridural e 
raquianestesia). 
 
ANESTÉSICO LOCAL (AL): 
É aquele responsável por causar um bloqueio reversível da condução nervosa, 
determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência. Previnem ou 
aliviam a dor por interrupção da condução do estímulo nervoso. 
É importante ressaltar que os anestésicos locais vão agir sobre os nociceptores 
(terminações nervosas envolvidas na recepção de estímulos dolorosos), e não sobre 
outros receptores relacionados, por exemplo, a tato, pressão, vibração e etc. Portanto, é 
importante orientar o paciente que, quando anestesiado, sentirá outros estímulos. 
 
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Os anestésicos locais agem através do bloqueio dos canais de Na+, impedindo a 
propagação dos impulsos nervosos referentes à dor. 
A associação de ALs com vasoconstrictores é bem comum. Tem como objetivos 
diminuir a absorção (e consequentemente reduzir possíveis efeitos tóxicos no 
organismo), permite uma dose maior de anestésicos aplicada (pois a absorção está 
diminuída). Um “bônus” é diminuir eventuais sangramentos durante a cirurgia. 
Os anestésicos locais são bases fracas, lipossolúveis. 
 
Quais são as características de um anestésico ideal? 
- Ação em área delimitada; 
- Ação reversível; 
- Baixa agressão tecidual; 
- Início de ação rápido e tempo de duração suficiente; 
- Grau reduzido de Toxicidade; 
- Potente o suficiente para anestesiar; 
- Boa penetração tecidual; 
- Não desencadear reações alérgicas; 
 
Anestésicos locais mais usados: 
- Lidocaína: início de ação mais lento. Mas com baixa toxicidade. Muito usado 
em serviços ambulatoriais. 
- Bupivacaína, Ropivacaína e Levobupivacaína : início de ação um pouco mais 
lento, com duração maior. Mas tem um potencial de toxicidade para 
acometimento do sistema cardiovascular muito alto. 
 
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- Prilocaína: início de ação mais rápido. Porém, com um risco de toxicidade 
maior. 
 
AGENTES ASSOCIADOS (Vasoconstrictor): 
São substâncias que diminuem os efeitos tóxicos por reduzir a absorção vascular. 
Prolongam a duração do efeito anestésico. Reduz sangramento. 
A adrenalina é muito usada para este fim. Alguns efeitos adversos são taquicardia, 
hipertensão arterial, arritmia cardíaca. Ou seja, em pacientes grupos de risco para 
complicações cardiovasculares, muita ponderação e cuidado ao se administrar ou não 
vasoconstrictores. 
AGENTES ASSOCIADOS (Bicarbonato de Sódio): 
Acelera a difusão e o início do bloqueio neural, aumenta a concentração plasmática do 
anestésico local, prolonga duração. Reduz dor. 
 
TOXICIDADE: 
As reações tóxicas podem ser sistêmicas, 
locais e tissulares. A causa mais comum 
se deve à injeção intravascular 
inadvertida. Daí a importância de, após 
introduzir a agulha com o AL na pele do 
paciente, aspirar para ver se atingiu algum 
vaso. 
 
 
Tratamento da Toxicidade: 
 
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DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO: 
Sempre que, ao analisar uma lesão ou ferida, encontrar tecidos desvitalizados, deve-se 
realizar o debridamento, ou seja, a remoção de tecidos inviáveis e retirada de corpos 
estranhos. Esse processo deve ser feito com muito cuidado e cautela, a fim de não 
ocasionar mais danos ao tecido lesado. Se o paciente estiver sentindo muita dor durante 
esse processo, a anestesia local deve ser considerada. 
 
HEMOSTASIA: 
Processo de estancamento do sangramento da lesão. Pode ser feito por compressão, 
através do cautério ou ligadura. 
 
LINHAS DE FORÇA: 
É sabido que a pele apresenta certo grau de elasticidade devido a fibras elásticas da 
derme. Essas fibras são responsáveis por gerarem as linhas de força (ou de tensão). 
Quanto menor a extensibilidade na direção das linhas de tensão, melhor será a 
cicatrização. Ou seja, sempre que possível, as incisões devem ser feitas paralela as 
incisões. 
 
OUTRAS PONDERAÇÕES: 
Ao realizar enxertos, sempre que possível, deve-se optar por tecidos substitutos 
retirados de localizações próximas aos ausentes. 
 
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As substâncias aloplásticas (inclusões) devem ser, sempre que possível, evitadas. 
Não se realiza procedimentos cirúrgicos na vigência de processos inflamatórios. Isso é 
importante para evitar infecções. É obvio que em situações de risco iminente de vida, 
uma cirurgia deve ser feita, mesmo sob a vigência de processos inflamatórios. 
As cirurgias devem ser realizadas com sequela física ou psíquica mínima. 
A reparação sempre que possível deve ser imediata a remoção de tumor ou em trauma. 
Ex.: ectrópio de pálpebra, câncer de mama e etc. 
 
TÉCNICA: 
- Cicatriz esteticamente aceitável; 
- Preservação das funções fisiológicas; 
- Técnica atraumática; 
- Tipo de sutura; 
- Tipo de fio, grampos, fitas adesivas, cola tecidual. 
- Dreno. 
O reparo de lesões deve ser feito com uma cicatrização esteticamente aceitável e com 
preservação das funções fisiológicas (bridas, por exemplo). Sempre que durante o 
procedimento cirúrgico se notar que houve alguma lesão aguda de nervos, vasos e 
tendões, ela deve ser reparada de imediato. É muito importante também utilizar 
técnicas atraumáticas. 
 
FIOS E AGULHAS: 
 
Quando escolher fio absorvível ou inabsorvível? 
Na cirurgia plástica, usa-se muito o fio absorvívelem regiões de mucosa (oral, 
palpebral, peniana) ou em regiões subdérmicas (pontos usados para diminuir a tensão. 
Quando escolher fio mono ou multifilamentado? 
O multifilamentado é usado em situações que requerem uma maior resistência do fio. 
Por outro lado, ele gera uma maior força de atrito com o tecido, aumentando a resposta 
inflamatória. 
 
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As agulhas de ponta mais cilíndricas geralmente são usadas para regiões mais sensíveis, 
pois o dano tecidual é menor, se comparado com as de ponta mais cortante (fiada). 
 
TIPOS DE SUTURA: 
- Ponto simples; 
- Ponto em U vertical (donati); 
- Ponto U horizontal; 
- Ponto subedérmico; 
- Sutura contínua; 
- Sutura intradérmica; 
- Grampos (Staples); 
- Fitas adesivas; 
- Colas teciduais. 
 
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DRENOS 
Tem por funções evitar, avaliar, quantificar coleções líquidas, como exsudatos, 
hematomas e lipólises. 
 
RETIRADA DE PONTOS: 
Vai depender da localização dos pontos, do tipo de sutura, da tensão local e da presença 
ou não de infecção. Pele fina leva cerca de 2 a 5 dias, já a pele espessa 7 a 21 dias. 
 
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CURATIVOS: 
Eles têm por funções de: absorver secreções, proteção, compressão. 
 
FATORES QUE PREJUDICAM A CICATRIZAÇÃO: 
Locais: 
- Infecção cirúrgica; 
- Técnica cirúrgica; 
- Tecidos desvitalizados; 
- Corpos estranhos; 
- Antissépticos locais; 
- Isquemia; 
- Radioterapia; 
Sistêmicos: 
- Idade; 
- Deficiência de zinco e ferro; 
- Insuficiência sistêmica; 
- Diabetes melito; 
- Hipovitaminose A – C – E; 
- Choque e Septicemia; 
- Anti-inflamatórios; 
- Imunossupressores; 
- Quimioterápicos; 
- Anabolizantes; 
- Traumas; 
- Desnutrição; 
 
AVALIAÇÃO DA FERIDA: 
- Classificação (aguda, crônica, pós-operatória); 
 
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- Medida: comprimento, largura, profundidade e área. 
- Exsudato: quantidade e qualidade; 
- Aparência: leito da ferida, tipo e quantidade de tecido. 
- Tipo e intensidade da dor; 
- Presença ou ausência de descolamento; 
- Condição da borda da ferida e pele adjacente. 
 
TIPOS DE CICATRIZ: 
- Primária (primeira intenção); 
- Fechamento primário retardado. Muitas vezes 
a ferida apresenta muitos tecidos desvitalizados 
e pouco tecido de granulação, impedindo uma 
boa regeneração e cicatrização tecidual. Dessa 
forma, é importante criar, primeiro, condições 
apropriadas (granulação), antes de fechar a 
ferida. 
- Secundária (segunda intenção). 
 
 
PRODUTOS UTILIZADOS PARA CURATIVO: 
- Solução salina 0,9% (se usar o SF, não pode usar sabão! Pois este pode 
precipitar, havendo resquícios na ferida) 
- Água morna; 
- Antibióticos (?), risco de sensibilização do paciente e resistência de 
microorganismos. 
- Mel/Açúcar. A alta osmolaridade desses produtos tem a capacidade de matar as 
bactérias por desidratação, deixando a ferida menos contaminada. Porém, isso 
não é mais usado com tanta frequência nos dias atuais, já que se dispõem de 
métodos mais eficazes. 
- Azeite; 
- Unguentos. 
 
Quais são as características de um curativo ideal? 
 
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- Facilidade de aplicação; 
- Adaptabilidade; 
- Facilidade de remoção; 
- Conforto para uso; 
- Não exigência de trocas frequentes. 
 
CURATIVO ÚMIDOO X CURATIVO SECO: 
Se a ferida está muito seca, deve-se usar um curativo úmido. O contrário é verdadeiro. 
A cicatrização através do meio úmido tem as seguintes vantagens quando comparadas 
ao meio seco: 
- Prevenir a desidratação do tecido que leva à morte celular; 
- Acelerar a angiogênese; 
- Estimular a epitelização e a formação do tecido de granulação; 
- Facilitar a remoção de tecido necrótico e fibrina; 
- Servir como barreira protetora contra microorganismo; 
- Promover a diminuição da dor; 
- Evitar a perda excessiva de líquidos; 
- Evitar traumas na troca do curativo. 
Como decidir qual curativo utilizar? 
Para responder a esta pergunta, temos que levar em conta qual fase da cicatrização a 
ferida se encontra. Na fase inflamatória, é preferível utilizar um curativo absortivo, 
tendo em vista a grande produção de exsudato nesse momento. Mas também o curativo 
tem que deixar o ambiente um pouco úmido. Nas fases subsequentes da cicatrização, 
um curativo menos absortivo pode ser o ideal. Em resumo, é necessário identificar se a 
ferida é exsudativa ou seca. 
 
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Ferida purulenta, exsudativa, odor fétido: pode-se usar como curativos: placas de 
carvão ativado ou prata, placas de pressão negativa (para aspirar o conteúdo gerado na 
exsudação); 
Ferida granulada: pode-se usar soluções que mantenham a umidade no local, podendo 
associar com placas de tecido aderente ou hidrocoloide. 
 
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OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA: procedimento que tem como função 
aumentar o aporte de oxigênio para as feridas, aumentando a velocidade de cicatrização. 
 
 
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CURATIVO COM PRESSÃO NEGATIVA: 
É utilizado em situações específicas. É usado em 
feridas muito exsudativas que estão com retardo na 
formação do tecido de granulação. Seus efeitos 
benéficos são: estímulo a formação do tecido de 
granulação, redução da resposta inflamatória local, 
aumento do fluxo sanguíneo na ferida, redução do 
edema e controle do fluxo de exsudato, redução das 
dimensões da ferida, depuração da carga 
bacteriana. 
 
Principais indicações: 
- Feridas complexas: úlceras por pressão, 
feridas traumáticas, feridas cirúrgicas 
(deiscências), queimaduras, feridas 
necrotizantes, feridas diabéticas, úlceras 
venosas, feridas inflamatórias, feridas por 
radiação, e outras. 
- Enxertos de pele: para otimizar a integração do enxerto ao leito; 
- Abdome aberto; 
- Prevenção de complicações: em incisões fechadas; 
- Instilação de soluções: em feridas contaminadas ou infectadas. 
 
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RESUMO ESQUEMA