avaliaçao pre anestesica

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AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA (SBA)CONSULTÓRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTESICA
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Alessandra Rocha Lima
P5 - Medicina
Avaliação pré-anestésica em consultório próprio em nível ambulatorial, se possível.
O intervalo do tempo entre o atendimento pré-anestésico e o procedimento deve ser determinado pela gravidade da doença e o grau de invasividade do procedimento.
O ideal é que o atendimento não seja muito próximo a data do procedimento, pois o paciente pode precisar ser encaminhado para clinica especializada. Também não pode ser muito longe pois a condição clinica pode mudar.
Em crianças ASA I a APA pode ser feita próxima ao procedimento para que ela não se esqueça do anestesista
As consequências diretas são: 
· Satisfação e sentimento de segurança dos pacientes
· Redução do tempo de internação pré-operatória
· Redução do número de cirurgias suspensas
· Redução do número de exames laboratoriais
· Diminuição do intervalo de tempo para marcar cirurgiaRISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
Avaliação do risco perioperatório e probabilidade de morbimortalidade
O risco anestésico-cirurgico está associado a tríade: anestesia propriamente dita, o tipo procedimento e fatores intrínsecos do paciente (condição clínica)
Classificação da ASA:
· Limitações: subjetividade e o escore valer para o momento avaliado
Classificação de Johns Hopkins: avalia risco perioperatório de acordo com a invasividade do procedimento e perda sanguínea estimada, variando de 1 (minimamente invasivo com pouca ou nenhuma perda sanguínea) a 5 (altamente invasivo com previsão de perda de 1,5L de sangue)
Classificação da NSQIP: considera dados antropométricos, comorbidades, tipo de procedimento e complicações anteriores
PACIENTE
Todo paciente deve ser avaliado quanto a sua história clínica, presença de comorbidades atuais e anteriores e de fatores de risco, anestesias precedentes, uso de medicamentos e/ou terapias alternativas, uso/abuso de substâncias lícitas e ilícitas e exame físico.
Deve-se interrogar o paciente sobre todos os órgãos e sistemas. Se for anestesia regional é importante saber a ocorrência de doenças neurológicas e ósteo-musculares, por causa de lesões por parte da anestesia.
Pesquisar alergias e os fármacos envolvidos, bem como o látex
A condição cardiorrespiratória dos pacientes são preditoras da evolução pós-operatória, deve-se avaliar a capacidade funcional
No exame físico deve conter: sinais vitais, avaliação da permeabilidade de vias aéreas e exame cardiopulmonar
· Pressão arterial: identificar pacientes hipertensos
· Avaliação da permeabilidade de vias aéreas: deve ser feita minuciosamente, avaliando a presença e falta de dentes, próteses, anormalidades da boca, queixo e pescoço. Realizar testes para IOT -> Mallampati, distância esterno-mento, distância tiro-mento, comprimento entre incisivos durante protrusão voluntária, largura do pescoço
· Mallampati modificado: paciente sentado, pescoço perpendicular ao chão, boca em abertura total, língua protusão máxima. Observador sentado a mesma altura do paciente. Classificação 3 e 4 são sugestivas de intubação difícil
· Distância esterno-mento: paciente sentado, pescoço em extensão máxima, boca fechada. Medir distância entre borda superior do esterno e queixo, se for = ou menor que 12,5 é considerada IOT difícil
· Avaliar preditores de ventilação difícil: vedação ineficaz entre a mascara e a face, excessiva resistência ao fluxo de ar. São preditores -> barba, ausência de dentes, IMC >26, idade > 55anos, Mallampati 3 ou 4, protrusão mandibular limitada e histórico de apneia ou roncos.
É importante também avaliar as condições emocionais do pacienteFÁRMACOS
Geralmente mantém-se medicamentos de uso contínuo no pré-operatório, anotando as doses, horários e verificar interações com anestésicos
Não suspender nem no dia do procedimento: antiarrítmicos, anti-hipertensivos, betabloqueadores, digitálicos, estatinas, diuréticos (cuidado com a perda volêmica), tratamento de hiper e hipotireoidismo, miastenia gravis e antirretrovirais para HIV.
IECA e bloqueadores do receptor de angiotensina continuados devem ser suspensos de 12 a 24h antes da cirurgia -> hipotensão 
Hipoglicemiantes:
· Suspender no dia da cirurgia até que a alimentação normal seja liberada
· Metformina -> reintroduzir de 48 a 72h após a cirurgia, quando a função renal estiver normal; Tiazolidinedionas -> reintroduzir após recuperação completa
· Orientar a pacientes ambulatoriais não fazer uso de insulina na manhã do procedimento e se necessário será aplicada conforme as concentrações plasmáticas
Anticoagulantes:
· Avaliar o risco-benefício do uso do medicamento e o procedimento anestésico que será usado
· Se for bloqueio regional em pacientes com uso de tromboprofilaxia suspender AINES
Medicamentos de ação no SNC
· Manter a medicação e uso até o dia do procedimento.
· Evitar meperidina e vasopressores de ação indireta
· Conversar com o médico que prescreveu
Fitoterápicos e suplementos vitamínicos:
· Perguntar sobre o uso e avaliar o risco
Drogas e álcool:
· Perguntar e avaliar o risco
Quimioterápicos:
· Analisar os risco/benefícios e se opta pela anestesia do neuroeixo
Avaliar outras medicações e possíveis interações medicamentosasANESTESIA
A escolha dos fármacos e técnica anestésica depende das condições clínicas do paciente, anestesias precedentes, medicamentos usados, abuso de substâncias, alterações de exames físicos e complementares, procedimento, local que será feito.
Quando escolher a técnica, explicar detalhadamente ao pacienteEXAMES COMPLEMENTARES
Solicitar de acordo com a história clinica e alterações no exame físico
Devem ser solicitados para guiar e otimizar o cuidado perioperatório
Caracteristicas clínicas para serem consideradas na solicitação do exame:
· ECG: doenças cardiovasculares e pulmonares e invasividade da cirurgia
· Radiografia de tórax: tabagismo, infecção respiratória recente, DPOC, cardiopatia
· Hemoglobina e hematócrito: doença hepática, anemia, sangramento, alterações hematológicas, tipo e invasividade da cirurgia e extremos de idade
· Teste de coagulação: alterações de coagulação, doença renal e hepática, tipo e invasividade da cirurgia
· Bioquímica sanguínea (NA/K, glicose, função renal e hepática): doenças endócrinas, risco de doença renal e hepática, terapias perioperatórias, medicações e terapias alternativas
· Teste de gravidez: mulheres em idade fértil
O prazo de validade desses exames é de até 6 mesesJEJUM
Garante o esvaziamento gástrico e previne complicações como regurgitação e broncoaspiração.
A recomendação é jejum de 8 a 12h
· Tempo de jejum para líquidos claros (sem resíduos): 2h
· Tempo de jejum para líquidos não claros (com resíduos): 6h
· Tempo de jejum para leite humano: 4h
· Tempo de jejum pré-operatório: 6h -> refeições leves; 8h -> refeições pesadas
Exceção: gestantes em trabalho de parto, pacientes obesos mórbidos, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão/obstrução intestinal e doença do refluxo gastroesofágico moderado e grave
Pacientes com sonda -> 8h
ASA I pode mascar chicleteMEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Antes da prescrição da MPA analisar: peso, se tem dor aguda ou crônica (recebe medicamento isolado ou associado), hipoproteinemia (menor dose/kg)
Objetivos: diminuir ansiedade, medo, metabolismo basal; potencializar anestésicos; amnésia; redução da dor no pré-operatório e analgesia pós-operatória
Midazolam -> criança e adulto. Faz sedação, amnésia, relaxamento muscular, depressão mínima da ventilação e sistema cardiovascular, ação anticonvulsivante, não faz analgesia, pode causar hipotensão em intoxicação grave ou instabilidade hemodinâmica.
MPA é contra indicado em pacientes alérgicos a benzodiazepínicos, usuários de drogas e alcool, DPOC, apnéia do sono, miopatias, miastenia gravis, insuficiência respiratória e ASA III
Reduzir a dose em: insuficiência hepática/renal, idade avançada, obeso e medicações que tenha interação