CÂNCER DE ESÔFAGO

Prévia do material em texto

Oncologia Cirúrgica – Alanna Amorim7º semestre
2
CÂNCER DE ESÔFAGO
Tumores esofágicos
· Podem ser sólidos (mais frequentes) ou císticos. 
· Sólidas: leiomioma, adenoma, lipoma; 
· Císticas: de uma forma geral, são os cistos, que podem ser benignos ou malignos, a depender da característica. 
· Benignos ou malignos (80% dos casos): então, se há um tumor de esôfago sólido, na grande maioria, ele vai ser cirúrgico. 
OBS.: tumores de pâncreas, um cisto com características benignas, não precisa operar. Inclusive tumores de pâncreas neuroendócrinos de baixo grau, não se opera. No esôfago não é assim! Se pensou em tumor de esôfago já se pensa em operar.
Tumores benignos do esôfago
· Incidência de 0,5%. 
· Assintomáticos; alguns deles podem fazer HDA (Hemorragia Digestiva Alta) – 1%. 
· Leiomioma → 66,72% (disparadamente); cistos → 18,1%; pólipos adenomatosos 4,1%; lipomas → 2,7%; fibromas ou neurofibromas → 2,7%, papilomas → 2,1%; linfangiomas → 2,1%. 
· Unifocais (1 única lesão): mais de 90% das vezes. 
· Aspectos macroscópicos: sésseis (abaulamento com base larga), mucosa íntegra. Endoscópicos.
OBS: Tumores malignos normalmente são ulcerados, fazem muito mais hemorragia digestiva do que os benignos. Pode existir neoplasia de esôfago maligna com mucosa íntegra, mas normalmente eles são ulcerados. 
OBS: Neoplasias subepiteliais podem ser tanto de esôfago quanto de estômago. 
Diagnóstico
Não tem o método de estadiamento populacional geral.
· EDA: é feita quando o paciente já desenvolveu sintomas. Pode ser tanto diagnóstica quanto tratamento. Neste, existem umas pinças chamadas de polipectomia, que ao chegar, se abre, engloba a lesão, fecha e traz tudo junto. Hoje em dia, a endoscopia tem muita utilidade, podendo fazer cauterização, injeção de adrenalina, solução de glicose hipertônica. 
OBS: Em caso de hemorragia, você só parte para cirurgia depois de 2 tentativas falhas de conter com a endoscopia.
· Ereed: antigamente era muito utilizada. É o estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago e duodeno. É um RX, em que o contraste é feito por via oral e passa por volta delimitando a lesão (falha na passagem no local). A ¨imagem negativa¨ é dada onde não passou o contraste.
OBS: A radiografia é um exame basicamente pra ver ar e líquido, e não vasos.
· TC: deve ser de tórax e abdômen, para pegar a parte final na transição. Lembrar: o esôfago tem uma parte cervical (abaixo da cartilagem cricóide), uma parte torácica e o finalzinho na transição toraco-abdominal.
· RNM: sempre que partir da TC para RNM tem que ter um ganho, pois é um exame caro e chato. As ressonâncias mais rápidas (digestivas, fígado) demoram no mínimo 30 minutos.
· USG endoscópico: particularmente importante em tumores malignos. Como os tumores de esôfago são em sua grande maioria malignos, vamos precisar sempre fazer um ultrassom endoscópico nessas situações. Dá pra ver grau de invasão da parede, tipo de tumor (circunferencial, irregular), acometimento vascular.
Tratamento
· Tumores do 1/3 superior e médio: toracotomia direita, porque o esôfago tende a entrar no tórax desviando para a direita, esquerda e depois barriga. 
· Tumores do 1/3 inferior: toracotomia esquerda. 
· Esôfago cervical: cervicotomia. 
· Esôfago abdominal (porção da transição esôfago-gástrica): laparotomia mediana.
Tumores malignos do esôfago
· Até 1913 sentença de morte (thorek); 
· Esofagectomia: mortalidade operatória 50%; 
· Japanese committee of registration of esophageal cancer (1970): mortalidade cirúrgica 7,3% e sobrevida após 5 anos 22,7%; 
· Maior incidência no cinturão asiático: tanto de câncer de esôfago quanto de câncer de estômago. Por ser mais recorrente, eles têm uma forma de rastreio populacional. Então, talvez essa maior incidência seja porque eles procuram mais. 
· Incidência de câncer de esôfago (INCA): 
· No Brasil, o câncer é o sexto mais frequente entre os homens e o 15º entre as mulheres, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. 
· No mundo, é o oitavo mais frequente e a incidência em homens é cerca de duas vezes maior do que em mulheres.
Até 1913, quando se tinha o diagnóstico, o paciente era mandado para casa para morrer em paz. A partir de 1913, a esofagectomia começou a ser difundida, apesar da mortalidade do procedimento na época ser de 50%. Em 1970, os japoneses conseguiram uma mortalidade cirúrgica de 7,3% e sobrevida após 5 anos de 22,7%. A partir de então, os tumores de esôfago foram bem estudados e bem tratados. Todos esses cânceres são muito relacionados à hábitos de bebida (alcoolismo) e fumo (tabagismo).
Classificação
ORIGEM EPITELIAL
· Carcinomas: 
· Carcinomas epidermóides (90%): é o que se pensa quando se trata de neoplasia de esôfago.
· Adenocarcinoma (9,2%): mais frequentes em transição esôfago-gástrica que são de origem semelhante à do estômago. Muito vistos em estômago e colón, que são muito mais frequentes que em esôfago. 
ORIGEM MESENQUIMAL (0,8%)
· Sarcomas: 
· Leiomiossarcoma– componente muscular; 
· Rabdomiosarcoma;
· Fibrossarcoma; 
· Mixossarcoma; 
· Linfossarcoma.
O prefixo é o que vai dizer o tipo de origem histológica: ex. sarcoma → mesenquimais;
MISTOS
· São os que podem ter origem epitelial e mesenquimal juntas.
Epidemiologia
· Idade: entre a quinta e sétima década; 
· Relação com hábitos higienodietéticos (álcool, bebidas quentes, condimentos, fumo); 
· Relação com doenças prévias: megaesôfago. Se megaesôfago, fazer EDA e biópsias para saber se tem câncer. Se for → esofagectomia. Se não tiver câncer → cirurgia cardiomiotomia a Heller. 
· Locais preferenciais de acometimento são nos estreitamentos anatômicos do órgão: esôfago superior (abaixo do cricoide), a passagem da aorta e no hiato esofágico/diafragmático. Acredita-se que essa preferência se dê por causa da maior fricção com os alimentos.
· CA de esôfago é sinônimo de disseminação:
· Linfática: regional (periesofágica); torácica (acompanha os vasos do tórax que fazem drenagem e que irrigam o esôfago); celíaco (tronco celíaco, por conta da transição esôfagogástrica); e pequena curvatura (tronco celíaco). 
· Hematogênica: tumores do aparelho digestivo fazem metástase principalmente para fígado e pulmão (depois dos linfonodos). Então, é necessário realizar uma TC de tórax e abdômen para estadiamento.
Quadro clínico
· Início de sintomas quando acomete mais de 270° de luz (lesões avançadas); por conta disso, as provas de rastreio populacional estão sendo revistas. É um câncer que pode ser diagnosticado, tratado com sobrevida e os pacientes estão morrendo porque os sintomas aparecem tarde.
· Predominantemente disfagia não dolorosa com consistência alimentar progressivamente reduzida (sólidos → pastoso → líquido). Lesão pequena → o alimento passa perfeitamente. A lesão começa a aumentar, diminuindo a luz do esôfago (estenose) → o paciente apresenta um pouco de dificuldade para a passagem do alimento. E assim, sucessivamente. 
· Perda ponderal: é tanto associada a disfagia quanto a própria doença.
TARDIOS (DOENÇA AVANÇADA):
· Dor de garganta e sialorreia: Quando temos estágios avançados da doença, o paciente apresenta sialorreia e apresenta dificuldade de engolir a saliva, que é muito mais presente em lesões cáusticas de esôfago do que no próprio CA. Nas estenoses cáusticas o paciente não engole, porque se ele engolir ele vomita. 
· Linfonodos cervicais palpáveis (mtx): pois ele está na região cervical, torácica e abdominal, inclusive o linfonodo de Virchow (região supraclavicular esquerda) que é metastático. 
· Halitose: pela retenção alimentar. 
· Dorsalgia: o esôfago está “colado” na coluna. 
· Hepatomegalia: ocorre quando há metástase para fígado. 
· Náuseas e vômitos pela própria fisiopatologia e pela doença tumoral.
Diagnóstico
EREED
Hoje em dia não se utiliza mais essa técnica. O Ereed está reservado para suspeita de megaesôfago, se na EDA houver um diagnóstico de alguma obstrução. 
· Passou o endoscópio e viu uma lesão estenosante → câncer → estadiamento
· Passou o endoscópio e não viu nada de lesão no esôfago, dificuldade na passagem pelo esfíncter esofagianoinferior → Acalásia → EREED, manometria → estadiamento do megaesôfago.
São raios X sequenciais! A classificação se faz pela retenção de contraste após X tempo e a visualização de que o esvaziamento esofágico é retardado.
Fisiopatologicamente, o estreitamento causado pelo tumor, impede a passagem de alimentos. Então o esôfago que está para cima desse ponto dilata para tentar vencer essa resistência de passagem. As dilatações por neoplasia são muito menores do que por megaesôfago (o paciente vai se adaptando a disfagia). Geralmente, a disfagia do CA vem antes do que a do megaesôfago, já que há uma resposta inflamatória, perda ponderal muito mais significativa.
Imagem 1: estenose global de esôfago, com uma diferença de captação da parede (irregularidade de parede). 
Imagem 2: acalásia no esfíncter esofágico inferior e um mega grau IV.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
A partir do momento que se pega o paciente, tem que ter suspeita. Ex. paciente com disfagia e perda de peso → pedir endoscopia.
Imagem: lesão séssil, pois há uma base de lesão alargada e para polipectomia é bem difícil. Quando essa mucosa esbranquiçada é diferente da parede mais rosada, já começa a suspeita de neoplasia, e não se realiza a polipectomia. Então, um aspecto macroscópico compatível com lesão maligna deve ser prosseguido por estadiamento. 
Imagem: lesão ulcerada, com essa parte esbranquiçada, em que a maioria dos tumores se observa esse aspecto de “carne de peixe”, acometendo boa parte da luz (aproximadamente 120°).
Nos tumores malignos há uma mucosa MACARADA, esbranquiçada, “carne de peixe”, lesões sesseis se identificam mais com lesões malignas.
Anatomia
O esfíncter esofágico superior é uma constrição anatômica ideal que dá início ao esôfago. O esôfago cervical vai até o início da aorta que fica a 18 cm da arcada dentária. Isso se esclarece quando na EDA vem o termo “distância de arcada dentária”. O esôfago proximal se estende até a bifurcação da traqueia, 24 cm da arcada dentária e dessa parte até o esfíncter esofágico inferior se divide em dois no meio, com 8 cm cada, sendo denominados de segmentos médio e distal.
Exames de estadiamento
Lembrar que as vísceras ocas são avaliadas por camadas da parede (ex. lâmina própria, muscular da mucosa, submucosa, muscular própria, adventícia).
T (TAMANHO DO TUMOR)
· TX: Tumor primário não pode ser avaliado; 
· T0: Não há evidência de tumor primário; 
· Tis: Carcinoma in situ; 
· T1: Tumor que invade a lâmina própria ou submucosa.; 
· T1a: Tumor invade lâmina própria ou muscular da mucosa; 
· T1b: Tumor invade submucosa; 
· T2: Tumor que invade a muscular própria; 
· T3: Tumor que invade a adventícia (tecido conjuntivo areolar); 
· T4: Tumor que invade as estruturas adjacentes; no caso do esôfago → pulmão (invasão de pleura), coração, pericárdio, diafragma, aorta, vértebras, traqueia. 
· T4a: Tumor ressecável invade pleura, pericárdio ou diafragma;
· T4b: Tumor não ressecável invade estruturas adjacentes, aorta, vértebras, traqueia
N (NÚMERO DE LINFONODOS ACOMETIDOS)
· NX: Os linfonodos regionais não podem ser avaliados; 
· N0: Ausência de metástase em linfonodos regionais; 
· N1: Metástase em 1-2 linfonodos regionais; 
· N2: Metástase em 3-6 linfonodos regionais; 
· N3: Metástase em 7 ou mais linfonodos regionais;
M (METÁSTASE)
· M0: Ausência de metástase à distância; 
· M1: Metástase à distância;
DIFERENCIAÇÃO
· G1: Bem diferenciado; 
· G2: Moderadamente diferenciado; 
· G3: Pouco diferenciado; 
· G4: Indiferenciado.
Com isso, identifica-se quais exames são necessários para estadiar.
· Estadiamento T/N: ECO ENDOSCOPIA/USG endoscópico → bom para ver parede de esôfago e estômago (T); e para ver linfonodo (N). USG não vê gás, então não se utiliza em diverticulite aguda ou obstrução intestinal, uma vez que USG vê estruturas maciças/sólidas. T4 já representa estruturas adjacentes e sai do alcance da ECO endoscopia, pois há um limite de profundidade. ACURÁCIA: (muito boa): T 74 – 92% // N 74 – 88%
· Estadiamento T4/M: TC de tórax e abdômen. *TRAQUEOBRONCOSCOPIA. Sempre lembrar de onde a lesão está (pode ser tanto torácica quanto abdominal – metástase pra pulmão e fígado). Exceto na traqueia (broncoscopia) ... Então, se há um tumor de esôfago cervical ou proximal e médio que há chances de invasão traqueal é necessário avaliar se há acometimento de vias aéreas, pois fístulas aéreas (rara) são contraindicações cirúrgicas. 
· T/N – TAC: O T e o N fazem-se tomografia.
Imagem: tomografia contrastada, porque dá pra ver a aorta corada. O preto é ar (esôfago). A seta branca mostra o linfonodo (cinza – sólido). Os * mostram metástase para os linfonodos axilares.
· TIPO HISTOLÓGICO/DIFERENCIAÇÃO: O tipo histológico, pela biópsia, dirá que é um adenocarcinoma, um carcinoma epidermóide e a gradação histopatológica sobre a diferenciação (G1, 2, 3, 4). Então, quando for realizar uma TNM de carcinoma (epidermóide) de esôfago entra essa gradação (G).
Tratamento CEC de esôfago
Ressecção endoscópica
Neoplasia intraepitelial (só na mucosa) escamosa ou displasia de alto grau. Para dizer que tratou adequadamente esse paciente é preciso margens livres. Se alguma das margens endoscópicas for positiva, tem que completar com esofagectomia e linfadenectomia. Como normalmente se faz a ressecção e não tem como marcar qual é a borda, de uma forma geral, neoplasias esofágicas que ao serem retiradas, sabe-se que é câncer, tem que completar.
O diagnóstico não é tão precoce e dificilmente vai dizer ¨margens livres¨ sem necessidade de mais nada. 
cirurgia
Esofagectomia transtorácica com linfadenectomia abdominal e mediastinal
(30% metástase linfonodal). Após o diagnóstico de CEC de esôfago é preciso fazer esofagectomia e linfadenectomia de tudo, o esvaziamento linfonodal completo dos três campos, mesmo pacientes T1 N0 M0, porque o paciente pode ter 30% de metástase linfonodal, mesmo em T1ab. Adjuvância não é usada.
Essa é a transtorácica, vai entrar só pelo tórax. Para chegar na barriga pelo tórax vai pelo diafragma. Faz um corte no meio do diafragma. Na segunda imagem é possível visualizar o esôfago, o espaço onde ficaria o coração. Então, vai fazer um corte do esôfago para fora (linha tracejada do primeiro desenho da segunda imagem). Corta nervos frênicos para poder acessar ou vai pela lateral do diafragma (preferível) para acessar a barriga.
Na parte superior da primeira imagem, é o diafragma que está sendo afastado e o estômago está visível pelo tórax. Na técnica que abre pela lateral, rebate o diafragma para parte medial e já consegue acessar a barriga. Na figura inferior, mostra puxando o estômago, a lesão/tumor no esôfago, uma parte do estômago que foi retirado. Então cortaria no esôfago cervical e anastomosaria dentro tórax. Essa é a diferença das transtorácicas, que é só pelo tórax.
Na imagem da direita é a vídeo cirúrgica (a vídeo assistida, assiste por vídeo mas opera com as mãos). Entra pelos espaços intercostais e trabalha com as pinças de laparoscopia dentro do tórax. Hoje, a transtorácica vídeo cirúrgica é a que é feita nos grandes centros de referência ou videolaparoscopia abdominal para fazer o tempo abdominal, e depois faz o tempo cervical. 
Esofagectomia transhiatal com linfadenectomia abdominal e mediastinal
· Tumores distais – principalmente (linfadenectomia até carina, mas esôfago proximal e cervical não consegue fazer);
A incisão está demonstrada na 1ª imagem. É uma supraumbilical estendida um pouco para baixo, onde leva um pouco da cicatriz umbilical. Na 2ª imagem observa-se um tumor de esôfago distal. Lembrar que só vai fazer a linfadenectomia até a carina.
É feita a ligadura de vasos curtos, que são os vasos que saem do fundo do estômago para o esôfago. Começa com tempo abdominal, ligando esses vasos curtos. Tem uma artéria na parte inferior do primeiro desenho da imagem, que é a artéria gastroepiploica, arcada gastroepiploica, e é necessário preservá-la; 
Existem 7 arcadas de irrigação no estômago. Se deixar apenas uma, é o suficiente para o estômago. Por isso vai ligando todas elas e consegueque o estômago suba com a arcada gastroepiploica e que ele fique extremamente bem vascularizado. Liga gástricos curtos, gástrica esquerda e deixa a arcada gastroepiploica.
No segundo desenho da imagem, observa-se através da posição da mão, que o estômago possui uma parte intra-abdominal, uma parte que é retro cavidade gástrica e ela é fechada pelo omento maior que sai do estômago e se junta com a parte do colón, fazendo um folheto. Entra através dele, mantendo a arcada gastroepiploica, puxa o estômago para cima (que é o que mão está fazendo) que é para acessar a gástrica esquerda, que é ramo do tronco celíaco. 
A escolha de programação da cirurgia leva em conta a localização e a morbidade que ganha. Se vai ganhar morbidade em fazer uma linfadenectomia maior e uma anastomose intratorácica ou vai perder linfonodo que poderia ser linfonodo acometido, que não é o esperado? E que também não teve aumento de sobrevida. 
Manobra de Kocher (1ª imagem): utilizadas para soltar as arcadas vasculares. Tem o fim do estômago, duodeno. O estômago vai substituir o esôfago, então ele tem que sair de onde ele está dentro da barriga, para subir para o tórax. Ele tem que está todo móvel, por isso, solta as arcadas,.Na pequena curvatura tem a gástrica esquerda prendendo e na grande curvatura o omento junto com a arcada gastroepiploica, então abre colado com a gastroepiploica e solta a pequena curvatura, para ele poder subir como um tubo.
Na primeira imagem observa-se o hiato diafragmático (por onde o esôfago sai) e o estômago. Então, vai pelo hiato e abre para frente. Na segunda imagem, abriu o hiato e tem do lado direito diafragma, o pilar esquerdo do diafragma, pegou o fígado e afastou, abriu o diafragma e consegue visualizar o esôfago.
Cervicotomia: borda anterior do músculo esternocleidomastoideo e abre. Na figura da direita, com o dorso do dedo vai sentir a carótida e na frente do dedo vai sentir a traqueia e o esôfago. Quando se faz a esofagectomia transhiatal são 2 grandes serviços/equipes: uma pra parte cervical e outra pra parte abdominal. Após terminar a parte abdominal, que foi a de soltar o estômago, a outra equipe vai para a parte cervical.
Soltando o esôfago, observa-se o tecido conjuntivo areolar fino (primeira imagem). Na segunda imagem, talvez seja a parte mais “chata” e desconfortável da cirurgia, do lado direito, com o dedo na cervical vai soltando o esôfago do tecido areolar e estruturas adjacentes. E com a mão por dentro da barriga, solta o esôfago do mediastino. As mãos acabam se encontrando dentro do tórax do paciente.
Então, com o estomago solto, soltou a gástrica esquerda na pequena curvatura e colado com a arcada epiploica na curvatura maior, sem tirar a arcada para não ficar sem vascularização. Na primeira imagem, observa-se um grampeador que corta na pequena curvatura gástrica, após isso pega uma sonda gástrica e sutura em dois lugares (na imagem ela mostrou os dois lados do estômago entre o grampeador). O esôfago foi solto da cervical e da barriga, e então puxa-o para cima. Na segunda imagem observa-se que o esôfago já subiu todo junto com o tumor. Em uma ponta da incisão que o esôfago saiu, suturou a sonda. O esôfago é fácil de sair, porque quando tira do tecido conjuntivo, ele fica solto. Se puxar e não sair, é porque ainda tem alguma coisa grudada, e então é preciso descolar mais um pouco o esôfago.
O esôfago saiu todo. A sonda estava ligada em dois pontos no estômago, e o estômago é mais pesado, ainda mais que tem as arcadas que foram deixadas, e então puxa a sonda para cima.
Subiu o estômago. Observa-se o manúbrio esternal, os arcos costais e o estômago dentro do tórax. O que está suturado é a linha que foi cortada para tirar a lesão. Na parte de cima tem a anastomose esôfagogástrica-cervical, onde coloca um dreno que sai pelo pescoço.
Então, vai ter que entrar pela barriga e pelo pescoço na transhiatal, porque vai pelo hiato. E pelo tórax na transtorácica. Foi visto que o estômago substitui o esôfago e essa é, para o paciente, a melhor forma de substituição do esôfago é pelo estômago.
Linfadenectomia
(3 campos): acesso único, transtorácico. Antigamente, precisava fazer um acesso cervical, torácico e abdominal pra completar essa linfadenectomia.
· Abdominal do tronco celíaco, pequena curvatura gástrica; 
· Mediastinais superiores e inferiores; 
· Zona supra clavicular; 
· Para-aórticos;
Acompanhamento
· Avaliação de resposta: TAC (tomografia). Após tratar o câncer, supondo que o paciente era classificado como estadio 2, se foi deixado uma ressecção R0, a resposta a essa cirurgia será avaliada pela tomografia. 
· Tratamento multimodal: Precisa do oncologista junto. Em geral, o câncer é um tratamento multidisciplinar.
· Pacientes T3-4 ou N+. 
· Qt + RT neoadjuvante (cross trial): maior parte das vezes. Em CEC epidermoide é quase lei fazer quimioneo, rececção endoscópica (quando é carcinoma in situ), quimio neo até t4 N+ ou o paciente não é cirúrgico. Ou seja, todas às vezes que pegou o paciente, vai mandar pro oncologista pra fazer quimioneo.
· Adjuvância: não há estudos mostrando benefícios. Então é neoadjuvância, cirurgia e acompanhamento. 
· Seguimento:
· 2 primeiros anos: a cada 3 meses por TC; 
· 3-5 anos: a cada 6 meses; 
· > 5 anos: anual. 
É extremamente infrequente um paciente com câncer ser liberado do acompanhamento.
CEC DE ESÔFAGO
· Esôfago cervical: ou é ressecção endoscópica ou é radio e quimio exclusivas. 
· Esôfago médio-distal: se é um T1 ou T2, N0 → eco-endoscopia. Ou é ressecção endoscópica nos processos ditos anteriormente; se for T2, T3 e T4, N+, ou seja, a maior parte dos pacientes, radio e quimioneo e depois esofagectomia. 
· * Médio distal se é T+ ou N+, não é in situ, é radio e quimioneo e depois cirurgia;
· Se é M, vai para QT e radio só paliativa. 
Então, ou é tis, carcinoma in situ e é ressecção. Ou é T+, N+ e é quimioneo e cirurgia. Ou é M+ e é paliação
Prognóstico
Dependendo da estratificação, podemos ver as chances de sobrevivência com câncer de esôfago em 5 anos.
Quando é o estadio zero, que é o Tis, que só faz ressecção endoscópica porque tem sobrevida de 95%, não tem metástase linfonodal. Só o T1 já é de 50 a 80% a sobrevida. T2A → 30-40%; T2B → 10- 30%; T3 → 10-15%; T4 → 1-5%; Pela baixa sobrevida, no M+ só faz radio e quimio exclusivas.