Oncologia - Aula 7 - Colangiocarcinoma

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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia oncológica – Aula 7 
Introdução 
O colangiocarcinoma pode ser de vias biliares intra-
hepáticas ou extra-hepática (sem acometimento de 
fígado). A principal causa de tumor hepático maligno 
é metástase de tumores digestivos. Assim como as 
metástases, os colangiocarcinomas são lesões 
hipovasculares. Portanto, nem toda lesão 
hipovascular maligna no fígado é metástase. 
Ao rastrear e não achar nada relacionado a 
metástase, pode-se estar diante de um caso de 
colangiocarcinoma. Essa é a grande importância dele, 
já que tem na grande parte dos tumores hepáticos 
malignos metastáticos. Tumores hepáticos 
primários → 1º CHC (carcinoma hepatocelular); 2º 
colangiocarcinoma. A diferença é que CHC é 
hipervascular e colangiocarcinoma é hipovascular. 
• Tumores de vias biliares são raros; 
• A via biliar extra-hepática (próxima-hilar) é o 
local mais acometido; 
• Tipo histológico mais frequente: 
adenocarcinoma (IHQ); 
• Subtipos histológicos: 
❖ Esclerótico nodular (2/3) → prognóstico mais 
reservado; 
❖ Papilar intraductal → mais indolente. 
O colangiocarcinoma está por volta dos 3 a 5%, o 
qual é mais comum na via biliar extra-hepática 
proximal - hilo. 
Vale lembrar que no esôfago, o subtipo histológico 
mais frequente é o CEC, seguido pelo adenocarcinoma. 
Fatores de risco 
• Colangite esclerosante: quando tem esclerose de 
via biliar e faz estenose. Com a estenose, acaba 
tendo um escoamento dificultado de bile (a 
mesma fisiopatologia de cirrose para ascite); 
• Hepatolitíase (cálculo de via biliar intra-
hepática, litíase intra-hepática): o cálculo 
obstrui a via biliar, impedindo-a de drenar a 
bile, isso resulta em colangite esclerosante, com 
estase de bile; 
• Cisto de colédoco; 
• Doença inflamatória intestinal: está associada a 
retocolite ulcerativa e à colangite esclerosante; 
• Implantação anômala de via biliar: pensa-se que 
pode acabar tendo estase de bile. 
Então, todos os fatores relacionados a câncer de via 
biliar estão interligados à fisiopatologia de uma 
estase de bile. 
Apresentação clínica 
• Assintomáticos; 
• Perda de peso; 
• Icterícia; 
• Anorexia; 
• Ascite; 
• Prurido; 
• Massa palpável. 
A maioria dos tumores digestivos só terá o 
aparecimento dos sintomas quando está em estágio 
avançado. No CHC, às vezes é descoberto 
precocemente, porque tudo que tem rastreio é 
achado precocemente. Quando não há rastreio, tem 
descoberta tardia. 
Diagnóstico 
LABORATÓRIO 
• Provas da função hepática; 
• Bilirrubina total e frações; 
• TGO, TGP; 
• Fosfatase alcalina; 
• Gama GT. 
EXAMES DE IMAGEM 
• Tac de abdme e/ou RNM com 
colangioressonância: 
Para exames de imagem, assim como em CHC, biópsia 
também é exceção em colangiocarcinoma. É preciso 
ver o tipo de hiperbilirrubinemia, pede-se bilirrubina 
total e frações; vai ver o padrão de colestase, que 
é um predomínio de bilirrubina direta sobre a 
bilirrubina indireta; alteração de transaminases e 
canaliculares, porque em estase biliar, há um geral 
Colangiocarcinoma 
 
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de lesão hepática (TGO e TGP são marcadores de 
lesão); e marcadores de lesão de via biliar 
(fosfatase alcalina e a gama GT, que é a mais 
especifica de todas). Feito esse padrão de icterícia 
às custas de bilirrubina direta e alteração de 
canaliculares, sabe-se que está na via biliar. 
Dificilmente uma icterícia às custas de bilirrubina, 
por exemplo, por coledocolitíase, faz gama GT de 
1000, é muito raro. Quando vejo gama GT acima de 
1000 é câncer. Isso vai de experiência, costuma-se 
passar isso de um para o outro, entre cirurgiões 
digestivos. 
Exames de imagem: tomografia de abdômen é tão 
bom quanto ressonância de abdômen. Mas, em casos 
exame para avaliação de via biliar, cistos, 
colédoco, pâncreas, o melhor método é a ressonância 
de abdômen. 
Divide-se o colangiocarcinoma em três: 
• Vias biliares intra-hepáticas; 
• Colangiocarcinoma hilar; 
• Via biliar extra-hepática distal. 
 
Não faz biópsia porque ao abrir, perfurar uma via 
biliar, ainda mais em um paciente com câncer, é cair 
numa cirurgia de urgência sem uma programação 
cirúrgica adequada com o paciente, que é um paciente 
eletivo. Então a biópsia é feita em casos de 
raríssimas exceções que a gente não conseguiu 
fechar o diagnóstico, e por algum motivo 
determinarmos que a cirurgia para o paciente é mais 
mórbida do que a biópsia. Por exemplo, tem um 
paciente de 87 anos, poli comorbidades, performance 
de status boa, ou seja, apesar da idade, o paciente 
tem vida social, mas é cardiopata, hipertenso, 
diabético, e um procedimento cirúrgico é muito 
mórbido, por isso acaba lançando mão da biópsia. Mas 
é só de exceção! 
Então, quando se fala de fígado, o mais importante é 
o colangiocarcinoma intra-hepático. 
 
Colangiocarcinoma intrahepático 
Colangiocarcinoma intra-hepático, peri-hilar e 
extra-hepático tem que estadiar. Talvez para 
estadiamento, o colangiocarcinoma não seja algo que 
precise memorizar, porque ele é cirúrgico. Mas, se 
for uma massa muita grande ou metastático, não 
tira cirurgicamente. Então, o TNM não me norteia 
tanto quanto nos outros cânceres. 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento é o mesmo de estadiamento de 
cânceres digestivos 
• TAC de tórax abdome e pelve: o rastreio de 
câncer digestivo passa por abdômen e tórax. A 
drenagem digestiva de tórax vai passar sempre 
pelo fígado e pulmão, por isso que câncer 
digestivo, a metástase é hepática e pulmonar. 
• Marcadores tumorais; 
• EDA e Colonoscopia: quando tem uma lesão 
hipovascular no fígado, pois, pensa-se em 
metástase do TGI. 
Mesmo que a imagem seja mais sugestiva de 
colangiocarcinoma, o médico tem como obrigação 
fazer a endoscopia e colonoscopia, porque a lesão 
hipovascular do fígado é igual a metástase do trato 
gastrointestinal. Então, é igual a intestino irritável, 
só vai achar, se não achar nada. Não achou nada no 
cólon e esôfago, deve ser colangiocarcioma. 
• Biópsia; 
• Laparoscopia estadiadora/USG. 
Biópsia é só de exceção, em caso de não fechar 
diagnóstico, e se por exemplo, pegar um paciente com 
performance de status boa, jovem, sexta década de 
vida (que é a prevalência), faz uma biópsia incisional e 
parte para cirurgia, para tirar e mandar o 
anatomopatológico, mesmo que seja benigno. E, 
quando se fala de colangiocarcinoma como subtipo 
esclerótico nodular, é um subtipo mais prevalente e 
mais agressivo, por isso, começa a cirurgia com uma 
laparostomia estadiadora, olha o abdômen inteiro e 
peritônio, nada de lesão, não criou metástase. Vai 
para o fígado, se não tiver USG intraoperatório, vai 
contraindicar o procedimento. Mas é de bom tom que 
se o serviço tiver, coloca o USG no fígado. 
 
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Tratamento 
• Cirúrgico; 
• Ressecção hepática com margens livres; 
• Linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal; 
• Doença contralateral. 
 
A primeira imagem é uma peça cirúrgica do fígado, a 
importância da ressecção hepática de margem livre, 
é que há fígado normal para análise. Alguns serviços 
fazem a linfadenectomia do ligamento 
hepatoduodenal (em verde na imagem), que sai do 
fígado para o duodeno, retira-se tudo que há de 
gordura no ligamento, vai levantando o ligamento, que 
tem circulação linfática associada e então passa o 
bisturi e tira. Quando há a doença contralateral, em 
que há um nódulo contralateral ao outro, se faz a 
nodulotectomia dos dois, separadamente. Deve-se 
sempre lembrar de fígado remanescente, deve-se 
focar mais em metástase que são múltiplas do que 
em colangios que são mais in locu, e então, nesses 
casos, se faz ressecção do setor, ou do lobo. Se for 
uma lesão pequena, pode fazer só a retirada da 
lesão, se for maior retira-se o segmento,e essa é 
uma decisão intraoperatória. Sempre se solicita 
segmentectomia, para aprovação mais fácil do 
convênio. Alguns nódulos conseguem-se palpar 
durante a cirurgia, outros acompanha-se com USG. 
Os que são bem intra-hepáticos pode-se fazer 
radiofrequência, inserindo uma agulha e queimando a 
lesão. 
Lembrar: alteração de artéria hepática ou de veia 
porta não necessariamente são contraindicações 
cirúrgicas. A artéria hepática a gente pode levar, até 
porque 75% da vascularização e da oxigenação do 
fígado ocorrem pela porta e só 25% pela artéria 
hepática. Se envolver a porta, pode-se fazer 
ressecções vasculares. Mas, se há invasão de tronco 
de veia porta ou dos dois ramos bilaterais cursam 
com contraindicações cirúrgicas. 
Colangiocarcinoma hilar 
Estadiamento 
• TAC de tórax, abdome e pelve; 
• Marcadores tumorais; 
• Laparoscopia estadiadora/USG. 
 
 
• Bismuth tipo I: há um colangiocarcinoma de 
hepático comum, mas a bile consegue passar de 
uma via biliar para outra, há comunicação entre 
elas → linfadectomia do hepatoduodenal e 
biliodigestiva. 
• Bismuth II: chega até a bifurcação sem 
comunicação entre elas → anastomose em duas 
bocas. 
• Bismuth IIIA: além da comunicação há 
comprometimento do hepático direito → 
ressecção de via biliar e hepatectomia direita 
associada, pois o câncer entrou dentro da via 
biliar intra-hepática; 
• Bismuth IIIB: comprometimento do hepático 
esquerdo → ressecção de via biliar e 
hepatectomia esquerda. 
• Bismuth IV: é o comprometimento das duas 
hepáticas e, nesse mesmo IV, há tumores 
multifocais, direitos e esquerdos, hepático 
comum e colédoco → tratamento paliativo; se 
for só do lado esquerdo e direito e se consiga 
anastomosar biliodigestivo (permitir que a bile 
 
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volte a cair direto no duodeno) pode-se fazer 
cirurgia. 
Tratamento 
• Drenagem biliar pré-operatória; 
• Ressecção hepática adjacente; 
• Lobo caudado; 
• Embolização de porta adjacente; 
• Linfadectomia do ligamento hepatoduodenal, 
retropancreáticos, e ao longo da artéria 
hepática; 
• Congelação de via biliar proximal e distal 
Dentro dos tratamentos tem algumas estratégicas 
cirúrgicas. A drenagem biliar pré-operatória ocorre 
quando há uma hiperbilirrubinemia acima de 10, pois 
a função hepática já está machucada, e se somar a 
isso uma ressecção pode ser que o fígado não aguente 
e ocorra uma insuficiência hepática fulminante. 
EDA → estômago → duodeno → 
via biliar → em cima do tumor → 
drenagem de bile. 
Se a cirurgia for por CPRE cai em 
cima do tumor que está fechando 
a via biliar. Portanto, CPRE não é 
estratégia para drenagem de 
via biliar, de câncer de via biliar. 
A drenagem de via biliar considerando o câncer de via 
biliar é feita de forma percutânea: coloca o paciente 
na tomografia, faz uma imagem, pega uma via biliar 
dilatada transparietal, pela parede abdominal, e pelo 
fígado depois de achar a via biliar dilatada, segue com 
o cateter até a via biliar proximal e deixa lá o cateter. 
E aí vai ter uma bolsa coletora, onde vai estar caindo 
bile (desenho em azul a esquerda da figura acima). 
Isso é Drenagem biliar percutânea. Então, o tumor 
estaria onde a seta está apontando, e drenaria a bile 
da via biliar que estaria mais dilatada, isso não quer 
dizer necessariamente que estaria drenando toda 
bile que precisa, ou que teria a bilirrubina normal. Mas 
só de estar de 5, já está liberado para cirurgia. 
A fístula é uma comunicação anormal de uma 
víscera com outra, uma víscera com a cavidade 
abdominal. Não tem como a via biliar abrir 
espontaneamente para a cavidade, isso dificilmente 
acontece. O coleperitônio ocorre quando tem necrose 
de vesícula por colicistite, e então a bile cai da 
vesícula para a cavidade. Coleperitônio por ruptura 
de via biliar é extremamente raro. Uma lesão 
tumoral muito extensa que necrosou e faz 
coleperitônio pode acontecer, mas é raríssimo. Tumor 
em crescimento acelerado faz necrose tumoral, nessa 
necrose tumoral alguém escolheu fazer coleperitônio 
associado e, então, pode ter, mas não é o mais 
frequente. O tumor na via biliar pode fistulizar e 
fazer uma comunicação com o duodeno, e nesse caso 
a cirurgia vai ter que ser duodenopancreatectomia. 
O tumor, ilustrado na figura, com 
a seta apontando, pode crescer o 
suficiente para atingir o 
transverso que está ali na frente e 
fazer uma fístula biliodigestiva 
para o transverso. Nesse caso, a 
cirurgia será ressecção de via biliar mais 
transversectomia. 
As particularidades das fístulas digestivas são: 
quando tiver uma fístula para o duodeno, ou tiver 
uma fístula para o transverso, como tem gás dentro 
do duodeno (em toda víscera oca tem gás dentro), o 
gás vai para a via biliar e no exame de imagem terá 
o aerobilia, significa gás na via biliar (cai bastante em 
prova). Nível hidroaéreo é visto em abdômen agudo 
suboclusivo. 
Toda vez que for visto gás na via biliar, é uma fístula 
biliodigestiva, com duodeno, jejuno, transverso ou 
estômago, não importa a víscera oca, é uma fístula. 
Existem serviços que independentemente da 
localização do colangiocarcinoma, fazem ressecção do 
lobo caudado, acreditando que este lobo faz uma 
drenagem biliar própria (o lobo caudado tem 
drenagem biliar portal e hepática exclusivas). 
Quando tem uma ressecção hepática, por exemplo 
direita, um câncer grande no lobo direito, que já sabe 
que vai tirar o lobo direito e que vai ficar menos que 
40% de fígado (no paciente cirrótico), 30% (no 
paciente normal), paciente de 45 anos, jovem, tem 
uma estratégia chamada embolização de porta 
(começou a ser feita há 10 anos). Emboliza a porta, 
fecha a porta direita toda, o fígado direito vai 
morrer, lembrar que 75% da oxigenação dele é via 
porta. Vai ser feito uma pseudomorte do fígado, 
então esse fígado retrai e o lobo esquerdo 
hipertrofia, isso no pré-operatório. A volumetria do 
 
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esquerdo aumenta e consegue os 40% necessários. 
Então, é uma estratégia pré-operatória de resgatar 
um paciente que seria “inope” por reserva hepática. 
Linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal; 
retropancreáticos, e ao longo da artéria hepática – 
vai escavacar na artéria hepática, hepatoduodenal e 
retropancreático, que estão coladinhos. 
Sempre congelar via biliar proximal e distal, por 
exemplo, tirou uma lesão (indicada na seta), tem que 
mandar para congelação, para saber se tem margem 
livre. Se deixou margem proximal acometida, sobe. 
Isso deve ser feito no intraoperatório, para não 
deixar câncer. Então, lobectomia patológica de 
margens cirúrgicas. 
Colangiocarcinoma de via biliar distal 
É observado que tem uma interseção de 
colangiocarcinoma, porque tem colangiocarcinoma 
intra-hepático, colangiocarcinoma de via biliar extra-
hepática, hilar e via biliar distal, que entra nos 
periampulares. 
Obs.: não se apegar tanto ao estadiamento, mas sim 
com o tratamento cirúrgico. 
Tratamento 
• Tumor periampular; 
• Duodenopancreatectomia; 
• Linfadenectomia ligamento hepatoduodenal, 
retropancreáticos, retroportais e artéria 
hepática. 
Quando se fala de via biliar distal (demonstrado na 
imagem com seta laranja), a seta preta é pâncreas, e 
a via biliar distal está intra-pancreático. Se for 
preciso tirar a via biliar distal, vai ser preciso tirar o 
pâncreas. A vascularização de duodeno e pâncreas 
é junta. Então, toda vez que tirar pâncreas, tirar 
duodeno, a cirurgia é duodenopancreatectomia, 
porque ele é um tumor periampular (círculo azul). 
 
 
A mesma linfadenectomia, ligamento hepatoduodenal, 
retropancreáticos, retroportais e artéria hepática. 
Tratamento multimodal 
• Adjuvância controversa; 
• QT +/- RT. 
Usa-se o tratamento multimodal (quimio e 
radioterapia), quando o paciente é muito jovem, não 
tem indicaçãocirúrgica, tumor invadiu mesentérica 
superior, porta 360 graus, tumores não cirúrgicos 
mas perfomance status boa. Então, não tem como 
dizer que não vai fazer mais nada. 
 
Obs.: Quando o paciente tem uma lesão, a qual 
acredita-se que é neoplasia, um colangiocarcinoma, e 
é intra-hepático, é hipovascular, é preciso biopsiar 
para dar o subtipo histológico para quimioterapia. 
Então, é uma lesão intra-hepática → biópsia para 
fazer a QT. 
Todo colangiocarcinoma mesmo estadiamento: 
tórax, abdômen, pelve e CA19-9 (marcador 
tumoral). 
Se for intra-hepático ressecável →cirurgia. 
Quando é hilar irressecável → às vezes precisa 
drenar a via biliar, porque o paciente não aguenta 
de prurido, hiperbilirrubinemia, estase biliar faz 
colangite. Então drena para que o paciente tenha 
conforto também. A drenagem não é só pré-
operatória, é também para o paciente conseguir ter 
os últimos dias e não morrer de prurido, que é algo 
extremamente difícil de tratar só com medicação. 
Já se for ressecável → vê se precisa drenar, 
embolizar porta e vai para a cirurgia. 
O distal extra-hepático → pode ser que seja 
cirurgia de Whipple ou se for irrresecável, 
tratamento paliativo. 
 
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Metástases hepáticas não colorretais 
• Achado comum no segmento de pacientes 
oncológicos (50%); 
• Tumores relacionados a circulação abdominal; 
• Intestino grosso e NE aumenta sobrevida; 
• Metástase única < 5cm, intervalo livre de 
doença > 24 meses, sítio primário mama, 
adrenal, testículo, ginecológicos. 
Na figura abaixo, do lado direito observa-se a 
esplênica, mesentérica inferior, na parte central a 
mesentérica superior, acima a porta. Então, toda 
drenagem venosa abdominal vai entrar pela porta, 
porque esplênica vem do baço, mesentérica inferior 
vem do cólon esquerdo, mesentérica superior do vem 
cólon direito e delgado e aí chega na porta. Todas 
essas vísceras, estômago – porta, esôfago – porta, 
grande parte da circulação arterial e venosa do 
pâncreas vem da esplênica, pâncreas – esplênica – 
porta. Se toda essa drenagem venosa desses órgãos 
vai passar pela porta, vão passar pelo fígado. Logo, se 
imagina que as metástases digestivas irão para o 
fígado por conta disso: circulação portal. 
Se tem muita 
importância as 
metastasectomias 
hepáticas em 
pacientes que tem 
metástase menor 
que 5 cm. Como 
cirurgião hepático, 
pegar uma metástase única, paciente com menos de 
24 meses de doença. O sítio primário de mama, 
adrenal, testículo, ginecológico (mama com 
ginecológicos, adrenal e testículo lembrar se é mama 
e ginecológico, testículo vem junto e adrenal a parte) 
vai tirar essa metástase porque vai aumentar demais 
a sobrevida desse paciente. 
Sinais e sintomas 
• Achado de exames de imagem de 
acompanhamento; 
• Elevação de marcadores; 
• Doença avançada: hepatomegalia, icterícia. 
• Lembrar que dificilmente dá alta ao paciente. 
 
Diagnóstico/estadiamento 
PROPEDÊUTICA DE DOENÇA 
AVANÇADA/RECIDIVADA 
• TAC de tórax; 
• TAC de abdome (volumetria – 20%-30% pós QT); 
• TAC de pelve; 
• PET CT. 
Já foi visto por que o fígado faz metástase (porque 
toda circulação de vísceras abdominais vai passar 
pelo fígado). A metástase pulmonar ocorre por conta 
da veia cava – coração – pulmão, por isso que faz 
metástase hepática pulmonar. 
Se no seguimento de um paciente oncológico, 
rastreando o tórax e o abdômen, e o marcador 
tumoral, e foi achada uma lesão, antes da cirurgia vai 
ser realizado um PET. É doença recidivada, precisa 
saber se tem mais doença, porque se tiver mais 
doença pode ser que seja não cirúrgico. Se tiver 
menos doença, provavelmente cirúrgico. 
Tratamento 
 
Acompanhamento do paciente: 
• Se está na mama e testículo, mas não é metástase 
única, não é pequeno, não tem mais de 24 meses 
→ quimioterapia; 
• Se a quimio segurou a lesão → cirurgia; 
• Se com a quimio o paciente continua progredindo, 
→ paliação. 
Paciente oncológico é um paciente que a gente sempre 
dá chance de resgatar. Se tem uma lesão que não 
está dentro desses critérios, não vai desistir 
completamente e fazer paliação, vemos se a quimio 
vai segurar. Se a quimio segurar, quer dizer que o 
comportamento da lesão é bom. Então, vai tirar e 
 
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Cirurgia oncológica – Aula 7 
depois se voltar, a quimio ainda segura. Se a quimio 
não segurar, não vai mandar para a cirurgia porque 
se fizer a cirurgia, como está se tratando de doença 
avançada e tiver pequenas metástases que não foram 
vistas pelos exames ainda, e essas metástases 
aparecerem no pós-operatório, até porque o paciente 
imunodeprime no pós-operatório, assim como 
desnutre; se tiver doença a distância acaba 
avançando e a quimio não vai segurar. O paciente 
não responde a quimioterapia e será oferecido 
conforto para ele. 
Já se estiver falando do trato gastrointestinal alto, 
→ condutas off label se ele precisar e se o paciente 
tiver performance. 
Cirurgia oncológica é cirurgia de performance, é 
cirurgia de avaliar o paciente. 
Se está tratando de pulmão → quimioterapia 
paliativa.