Pericardites

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Per󰈎󰇹󰇽󰈹di󰉃󰈩󰈼
COMPREENDER A PERICARDITE AGUDA
01- ANATOMIA DO PERICÁRDIO
O pericárdio é a camada serosa que recobre
o coração
É constituído por dois folhetos, o visceral e o
parietal
O pericárdio parietal possui células
nociceptivas
O nervo frênico supre o pericárdio de fibras
vasomotoras e sensitivas
Separados entre si por uma lâmina de líquido
- 20-50 ml
A presença do pericárdio não é essencial à
vida
Mas tem uma importância como fator
“protetor” do coração:
- Reduz o atrito do coração contra as
estruturas adjacentes
- Promove a interdependência entre as
câmaras cardíacas
- Funciona como uma barreira física
contra infecções
O pericárdio parietal é constituído de
colágenos tipos 1 e 3 e elastina e tem a
importante função de fixar o coração à
cavidade torácica
02- CONCEITO
Pericardite é o processo inflamatório do
pericárdio
E pode ser de causa primária ou secundária a
diversas doenças sistêmicas
As formas agudas e recorrentes são as mais
comuns na prática clínica
PERICARDITE AGUDA → Geralmente utilizado
para o primeiro episódio da doença
PERICARDITE RECORRENTE → Refere-se
literalmente à recorrência após a remissão
inicial, independentemente do intervalo de
tempo de reaparecimento
PERICARDITE CRÔNICA → É muito usado para
aqueles casos de pericardite de curso
prolongado, arbitrariamente definido como
superior a três meses
03-EPIDEMIOLOGIA
Não há dados no Brasil sobre a prevalência
da pericardite
Estudos disponíveis na literatura indicam que
ocorre em
- O, 1% dos pacientes hospitalizados
- 5% das necropsias
- 5% dos pacientes que procuram o hospital
com dor torácica cuja etiologia coronariana
tenha sido descartada
A pericardite aguda é uma doença que
costuma acometer adolescentes ou adultos
jovens
Podendo ocorrer, porém, numa ampla faixa
etária, desde crianças a idoso
04- ETIOLOGIA
A pericardite idiopática é a forma mais
comum de apresentação da pericardite
aguda, representando 90% dos casos
Sabe-se que na maioria desses casos a
etiologia é viral
E, habitualmente, não se faz pesquisa viral de
rotina na prática clínica em razão da relação
custo-benefício
A decisão de estender a pesquisa diagnóstica
deve ser individualizada, considerando
principalmente a gravidade do caso
A) IDIOPÁTICAS OU VIRAIS
São a principal causa de infecção do
pericárdio
A ação inflamatória é decorrente da ação
direta do vírus ou da resposta imunológica
As manifestações da doença ocorrem uma a
três semanas após um quadro de infecção
viral
Acometem preferencialmente indivíduos
jovens e têm manifestação clínica em geral
autolimitada
Entre os vírus, aqueles com mais frequência
implicados são o
- Coxsackie B
- Echovirus tipo 8
Vírus que comumente são causas de gripe e
resfriado comum
Muitos outros vírus podem causar pericardite,
como
- Influenza
- Epstein-Barr
- Citomegalovírus
- Vírus do sarampo
- Vírus da caxumba
- Vírus da varicela-zóster
- Vírus da rubéola
- Vírus da hepatite B
O diagnóstico etiológico específico pode ser
obtido por meio da análise do líquido
pericárdico
B) BACTERIANA OU PIOGÊNICA
São raras em adultos e exibem taxa elevada
de mortalidade, em torno de 40%
O acometimento do pericárdio, mais
comumente, ocorre por extensão direta de
uma pneumonia ou empiema (coleção de pus)
Além disso, a via hematogênica durante uma
bacteremia e contaminação após cirurgia
torácica ou trauma também são importantes.
A pericardiocentese - ou, preferencialmente, a
drenagem pericárdica - deve ser realizada
com obtenção de líquido para cultura
O paciente apresenta um quadro agudo de
- Febre alta (39-40º C)
- Calafrios
- Sudorese noturna
- Dor no corpo
- Prostração
- Dispneia
- Muitas vezes sem valorizar a dor
torácica e a síndrome pericárdica
propriamente dita
O atrito pericárdico está presente em menos
de 50% dos casos
Isso dificulta o diagnóstico e torna esta
entidade uma doença grave e de alta
mortalidade (70%)
Pois mesmo com o tratamento antibiótico
parenteral, a chance de tamponamento
cardíaco é muito grande
Os agentes etiológicos mais comuns são
estafilococos, pneumococos e estreptococos
C) RELACIONADA AO HIV
A infecção pelo HIV, principalmente na fase de
imunodepressão, incluindo a fase AIDS
Está associada ao aumento da incidência de
pericardite aguda, pericardite
subaguda/crônica e de derrame pericárdico
assintomático
A pericardite aguda é causada mais
comumente por infecção viral ou pelo próprio
HIV
Entretanto, pode ser causada por infecções
oportunistas, como
- Citomegalovírus
- Tuberculose
- Criptococose
- Bactérias piogênicas
A presença de pericardite em um paciente HIV
positivo é sempre vista com maus olhos, pois
o risco de morte em 6 meses aumenta em 9X
Nos últimos anos, tem sido expressivo o
número de casos de pericardite tuberculosa,
principalmente nos pacientes
imunocomprometidos
A mortalidade em pacientes não tratados
chega a 85%, e a evolução para constrição
pericárdica a 30-40%
O diagnóstico se faz pela identificação do
Mycobacterium tuberculosis no líquido e/ ou
no tecido pericárdico
A dosagem da adenosina-deaminase (ADA)
também é útil para o diagnóstico
Uma enzima que catalisa a conversão da
adenosina à inosina, participando do
processo de diferenciação e proliferação de
linfócitos
D) PÓS CIRÚRGICA OU TRAUMÁTICA
A presença de atrito pericárdico não é
incomum no pós-operatório imediato de
cirurgia cardíaca
Eventualmente, o paciente apresenta dor
pericárdica, febre baixa e alterações no ECG
de pericardite aguda
Esta é a pericardite aguda precoce
pós-cirurgia cardíaca
Ocorrendo na 1ª semana de pós-operatório
Sua causa é o próprio trauma da
pericardiotomia
E) PERICARDITE URÊMICA
O termo pericardite urêmica é utilizado para
pericardite que ocorre antes do início da
diálise e até oito semanas após
A incidência é de 6% a 10% em pacientes com
insuficiência renal avançada, aguda ou
crônica
Sua ocorrência está correlacionada com os
níveis de uréia e creatinina
O principal mecanismo proposto é a ação
direta das toxinas nitrogenadas urêmicas
sobre os folhetos pericárdicos
Que se tornam friáveis e propensos a
hemorragias; motivo pelo qual o derrame
geralmente é sanguinolento
A pericardite urêmica contraindica o uso de
anticoagulantes, e a heparina deve ser usada
com muito cuidado nas sessões de
hemodiálise
RISCO DE DERRAME PERICÁRDICO
HEMORRÁGICO SE HEPARINA
F) PERICARDITE DIALÍTICA
É a pericardite que ocorre após oito semanas
do início da diálise
É observada em cerca de 13% dos pacientes
nessa situação
Essa forma de pericardite é decorrente de
diálise inadequada e hipervolemia
Ao contrário de outros tipos, na pericardite de
doentes renais não é habitual o achado de
alterações do ECG características
Podendo o ECG mostrar apenas alterações
associadas à doença de base
Além disso, a ocorrência de dor torácica é
menos frequente
Nos casos assintomáticos, geralmente apenas
a intensificação da diálise é suficiente
G) ASSOCIADA ÀS COLAGENOSES
As colagenoses que mais comumente podem
cursar com pericardite aguda são
- Febre reumática
- Artrite reumatoide
- Lúpus eritematoso sistêmico
Mas outras doenças autoimunes também
podem estar relacionada
- Esclerose sistêmica progressiva
- Polimiosite/ dermatomiosite
- Doença mista do tecido conjuntivo
- Espondiloartropatias soronegativas
→ PERICARDITE REUMÁTICA
É uma causa comum de pericardite aguda em
crianças
Pode ocorrer associada ou não ao
comprometimento das outras estruturas
cardíacas
Quando não há sinais de miocardite nem de
valvulite reumáticas, não é necessário o uso
dos corticosteróides
Tem um curso autolimitado, com raras
complicações
O aspecto patológico clássico é o da
chamada “pericardite em pão com manteiga”
→ FIBRINOSA
= Deposição de uma película amarelada, com
aspecto rugoso ou filamentoso sobre a
superfície normalmente lisa e brilhante do
pericárdio
→ PERICARDITE REUMATÓIDE
Ocorre em 10-25% dos casos de artrite
reumatóide
Geralmente relacionada à
- Presença de nódulos subcutâneos
- Doença articular mais avançada
- Positividade para o FR
Pode complicar-se com tamponamentocardíaco e com pericardite efusivo-constritiva
Nos casos duvidosos, em que é feita a
pericardiocentese diagnóstica, o líquido
caracteristicamente contém
- > 20.000 leucócitos por campo
- Glicose abaixo de 45 mg/dl,
- Positividade para o FR
Costuma melhorar com o período de
inativação da doença
→ PERICARDITE LÚPICA
Ocorre em 20-45% dos casos, sendo a
manifestação cardiovascular mais frequente
do LES
Manifesta-se agudamente junto a outras
manifestações de atividade da doença, como
artrite, pleurite, rash cutâneo, febre e
sintomas constitucionais
O tamponamento cardíaco ocorre em menos
de 10% dos casos, e é rara a evolução para
pericardite constritiva
Raramente, é necessária a pericardiocentese
diagnóstica, que é inespecífica: menos de
10.000 leucócitos por campo e glicose baixa.
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O diagnóstico de pericardite autoimune pode
ser feito de acordo com os seguintes critérios:
- aumento do número de linfócitos e
mononucleares maior que 5.000/mm3
(autorreativa linfocítica)
OU
Presença de anticorpos contra o
- Tecido miocárdico (antisarcolemal)
E
- Líquido pericárdico (autorreativo
anticorpo mediado)
ALGUMAS DROGAS PODEM SIMULAR A
PERICARDITE AUTOIMUNE
A SÍNDROME LUPUS-LIKE
- Isoniazida (TB)
- Hidralazina
H) ASSOCIADO AO IAM
Pacientes com infarto agudo do miocárdio
(IAM) transmural frequentemente são
acometidos por diferentes formas de
pericardite
Em geral, ENTRE O TERCEIRO E O SÉTIMO DIA
DE EVOLUÇÃO, quase metade dos pacientes
apresenta inflamação do pericárdio
subjacente à área infartada
Podendo se traduzir por dor pleurítica ou
surgimento de atrito pericárdico, mesmo em
indivíduos assintomáticos
___________________________________________________
Entre DUAS A ONZE SEMANAS APÓS O
INFARTO, pode ocorrer outra síndrome,
caracterizada por febre, infiltrado pulmonar e
dor pleurítica
Acredita-se que esta última seja resultado da
liberação de mediadores autoimunes
relacionados à necrose miocárdica
Trata-se da síndrome de Dressler, de curso
habitual autolimitado
I) RELACIONADA A NEOPLASIAS
Vários tumores malignos sólidos e
hematológicos podem cursar com metástases
pericárdicas
Geralmente, o diagnóstico oncológico já existe
quando o paciente apresenta o quadro de
derrame pericárdico maligno
05- SINAIS E SINTOMAS
1- DOR TORÁCICA
Localização precordial ou retroesternal
Tipo contínua
Longa duração (horas, dias)
Irradia para a região cervical e para o
trapézio (SINAL QUASE PATOGNOMÔNICO DA
DOENÇA) → RELAÇÃO COM NERVO FRÊNICO
VENTILATÓRIO DEPENDENTE
Tipo pleurítica
- Piora nítida com a inspiração profunda,
tosse e espirro
- Piora com o decúbito dorsal
- Alivia na posição sentada com o tronco
inclinado para frente
2- DISPNÉIA
Geralmente, devido à necessidade de respirar
superficialmente para evitar a dor
3- PRESENÇA DE PRÓDROMOS
Febre, dor no corpo, fadiga
4- TAQUICARDIA E TAQUIPNÉIA
5- ATRITO PERICÁRDICO
O achado patognomônico de pericardite
aguda (85% DOS CASOS)
É um som áspero
Mais audível, com o diafragma firmemente
pressionado na borda esternal esquerda
baixa e com o paciente sentado com o tronco
inclinado para frente
É decorrente da fricção dos pericárdios
visceral e parietal
Trata -se de um rangido de alta frequência,
mais audível ao final da expiração
É necessário separar os pacientes de alto
risco, que precisam de internação imediata
(eventualmente, em UTI), daqueles que podem
ser acompanhados em ambulatório
São características de pacientes com alto
risco de má evolução:
- Início subagudo
- Febre e leucocitose
- Evidência de tamponamento
- Derrame pericárdico >2cm que não
diminui após tratamento com AINH;
- Imunodeprimidos
- Uso de anticoagulantes orais
- Trauma agudo
- Falência de resposta após 7 dias de
AINH
06- EXAMES COMPLEMENTARES
Não existe um exame padrão-ouro para a
confirmação diagnóstica de pericardite
aguda
Porém o diagnóstico pode ser feito pela
relação entre um quadro clínico compatível e
exames complementares com padrões
característicos
A) ELETROCARDIOGRAMA
Não há atividade elétrica no pericárdio
Mas, a pericardite pode se estender e levar a
uma miocardite superficial
E aí aparecem as alterações
eletrocardiográficas
podem ser identificados 4 estágios de
alterações ao ECG
1- ESTÁGIO I (Primeiras horas a dias)
Caracteriza-se por supradesnivelamento
côncavo difuso do segmento ST
E por infradesnivelamento do segmento PR
2- ESTÁGIO II (Primeira semana)
Retorno dos segmentos ST e PR aos padrões
normais
3- ESTÁGIO III (Após normalização do
segmento ST)
Ocorre inversão difusa da onda T
4- ESTÁGIO IV
Retorno da onda T ao padrão normal
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As quatro fases estão presentes em 50% dos
casos
__________________________________________________
IMPORTANTE DX → IAM
O QUE DIFERENCIA??
NA PERICARDITE…
- SUPRA DE ST CÔNCAVO (carinha feliz)
- INFRA DE PR
- INVERSÃO DE T QUANDO ST
NORMALIZA
- AUSÊNCIA DE ONDA Q PATOLÓGICA
B) ECOCARDIOGRAMA
Trata-se de um exame indicado como parte da
avaliação diagnóstica de rotina
O principal achado neste exame é o derrame
pericárdico, que pode ser de extensão
variável, de pequena a grande monta
O derrame pode ser classificado como
- Leve (espaço livre de eco na diástole
menor que 10 mm)
- Moderado (10 a 20 mm)
- Grande (maior que 20 mm)
As características do derrame podem
denunciar possível etiologia como a presença
de fibrina na tuberculose ou coágulos no
hemopericárdio
C) OUTROS EXAMES
A radiografia de tórax geralmente é normal, a
não ser se houver um derrame pericárdico de
moderada a grande quantidade
O aumento da silhueta cardíaca na
radiografia de tórax pode indicar a presença
de DP e colaborar com a suspeita de
pericardite
O exame de sangue pode revelar uma
leucocitose discreta e um aumento do VHS.
Na pericardite piogênica, há leucocitose
acentuada, com desvio para a esquerda
As enzimas cardíacas podem elevar-se, porém,
de forma discreta
D) PERICARDIOCENTESE E BIÓPSIA DO
ENDOMIOCÁRDICA
É um procedimento invasivo que não está
indicado em casos de pericardite aguda não
complicada ou em pequenos derrames
Na presença de derrames pericárdicos
grandes ela está indicada com propósito
diagnóstico e também para alívio, impedindo
a evolução súbita para tamponamento
cardíaco
Também está indicada na suspeita clínica de
hemopericárdio pós-trauma, pericardite
bacteriana ou neoplásica
A avaliação do líquido pericárdico, alicerçada
na suspeita etiológica, deve incluir análise
citológica, cultura, pesquisa de células
neoplásicas, pesquisa viral por PCR e
dosagem de adenosina deaminase.
07- TRATAMENTO
A hospitalização é desejável na maioria dos
pacientes para determinação da etiologia -
observar sinais ou sintomas de
tamponamento e iniciar AINH
A) AINES
São os principais medicamentos para o
tratamento das pericardites idiopáticas e viral
O objetivo principal do tratamento é o alívio
da dor e a resolução do processo inflamatório
A droga de escolha é o ibuprofeno em virtude
de efeitos colaterais raros e impacto favorável
no fluxo sanguíneo coronariano
AINE NÃO SELETIVO → INIBE VIA DOS
LEUCOTRIENOS E TROMBOXANOS
DIMINUI A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA E NÃO
FAZ HIPOPERFUSÃO CORONÁRIA
A dose recomendada é de 400 a 800 mg a
cada 6 ou 8 horas por 14 dias, seguido de
esquema regressivo de 600 mg/ semana por 3
semanas
O AAS pode ser utilizado na dose de 500 a 750
mg a cada 6 ou 8 horas por 7 a 1 O dias e
então regredido a cada 2 ou 3 dias para um
período de tratamento de 3 a 4 semanas
No caso de infarto do miocárdio, a
administração de AAS é a escolha por não
interferir no processo de cicatrização do
miocárdio
Os AINH podem acarretar risco de toxicidade
gastrointestinal, especialmente em indivíduos
com úlcera péptica prévia
NÃO SELETIVO → COX 1 → BAIXA DE PGE2 →
DIMINUI MUCO GÁSTRICO
A profilaxia inclui o uso de protetor gástrico
do tipo inibidor de bomba de prótons tais
como omeprazol ou pantoprazol
B) COLCHICINA
A colchicina tem mostrado benefício na
redução da dor e na prevenção de
recorrênciaTambém parece prevenir a síndrome
pós-pericardiotomia que pode ocorrer após
cirurgia cardíaca
O estudo ICAP demonstrou que a adição de
colchicina
0,5 mg 2 vezes ao dia, por 3 meses para
pacientes com mais de 70 kg, e 1 vez ao dia
para aqueles com até 70 kg
reduziu a recorrência (risco relativo 0,56;
0,30-0,72 IC 95%) além de garantir melhor taxa
de remissão e menos hospitalizações quando
comparada ao tratamento-padrão
C) CORTICÓIDES
A utilização de corticoides para supressão da
atividade inflamatória da pericardite
usualmente ocasiona dramática melhora
clínica e inflamatória
A indicação da terapia com corticoide na
pericardite aguda idiopática é para as
situações de
- Ausência de resposta terapêutica aos
anti-inflamatórios não hormonais e à
colchicina
- Quando a pericardite é secundária a
doença autoimune, doença do tecido
conectivo ou pericardite urêmica
A dose usual da prednisona é de 1 mg/kg/dia,
por período de pelo menos 1 mês
Com retirada gradual no decorrer de também
1 mês, período em que o paciente deve estar
assintomático e com exame de PCR normal
Recomenda-se a associação com colchicina
na dose de 1 mg ao dia
A utilização de corticosteróide
intrapericárdico demonstrou importante
melhora clínica e baixa recorrência de
pericardite ao fim de um ano
A vantagem dessa forma de terapêutica é
evitar os efeitos do uso do corticoide
sistêmico e o desenvolvimento de recorrência.
O esquema terapêutico é a infusão de
triancinolona 300 mg/12-12h/dose única,
associada ao uso de colchicina por 6 meses
D) ANTIVIRAIS
A terapêutica antiviral tem como objetivo não
somente a melhora dos sintomas e a remissão
da doença como também evitar a sua
recorrência
Nas pericardites virais vários esquemas
terapêuticos antivirais estão sendo testados:
1) pericardite por citomegalovírus:
hiperimunoglobulina (4 ml/kg nos dia 0, 4, e 8;
2 ml/kg nos dias 12 e 16;
2); Coxsackie B: interferon alfa (2.5 milhões
IU/m2, s.c. por 3 semanas)
3) adenovírus e PVB-19: imunoglobulina
intravenosa (10 g nos dias 1 e 3)
Embora o uso da imunoglobulina siga o
mesmo racional de utilização da miocardite
viral, faltam estudos clínicos randomizados
para definir a eficácia desta terapêutica
PERICARDITE CRÔNICA
O quadro clínico das pericardites subagudas
ou crônicas normalmente não chama a
atenção para uma síndrome pericárdica,
muitas vezes não havendo dor torácica, atrito
pericárdico ou alterações eletrocardiográficas
clássicas da pericardite aguda
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS TUBERCULOSA E
COLAGENOSES
HIV E NEOPLASIAS TAMBÉM