complicações do DIABETES M

Prévia do material em texto

Complicações
do diabetes
mellitus
Nos pacientes com diabetes mellitus, anos
de hiperglicemia descompensada causam
várias complicações vasculares primárias
que comprometem pequenos e/ou grandes
vasos, ou microvasculares e
macrovasculares, respectivamente.
Os mecanismos pelos quais ocorre doença
vascular são
● Glicosilação das proteínas
séricas e teciduais com
formação de glicação
avançada dos produtos finais
● Produção de superóxidos
● A ativação da proteína
quinase C, molécula de
sinalização que aumenta a
permeabilidade vascular e
causa disfunção endotelial
● Aceleração das vias
biossintéticas da hexosamina
e do poliol, levando ao
acúmulo de sorbitol nos
tecidos
● Hipertensão arterial sistêmica
e dislipidemias que
comumente acompanham o
diabetes mellitus
● Microtromboses arteriais
● Efeitos pró-inflamatórios e
pró-trombóticos da
hiperglicemia e da
hiperinsulinemia que
comprometem a
autorregulação vascular
A doença microvascular é subjacente às 3
manifestações mais comuns e devastadoras
do diabetes mellitus:
● Retinopatia
● Nefropatia
● Neuropatia
A doença microvascular também pode
alterar a cicatrização da pele; assim, mesmo
pequenas rupturas na integridade da pele
podem evoluir para úlceras profundas e se
infectar facilmente, sobretudo nos membros
inferiores. O controle intensivo da glicemia
pode prevenir ou postergar várias dessas
complicações, mas não consegue
revertê-las se já tiverem se estabelecido.
Doença macrovascular envolve a
aterosclerose dos grandes vasos, que pode
levar a
● Angina pectoris e infarto
agudo do miocárdio
● Episódios isquêmicos
transitórios e acidentes
vasculares cerebrais
● Doença arterial periférica
A disfunção imunitária é outra
complicação significativa, que se
desenvolve a partir de efeito direto de
hiperglicemia sobre a imunidade celular. Os
pacientes diabéticos são particularmente
propensos a infecções bacterianas e
fúngicas.
Calculadoras para tratar pacientes
com diabetes
Retinopatia diabética
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299324_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299332_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299343_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-de-peito
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iam
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iam
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/ataque-isqu%C3%AAmico-transit%C3%B3rio-ait
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/ataque-isqu%C3%AAmico-transit%C3%B3rio-ait
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/vis%C3%A3o-geral-do-acidente-vascular-encef%C3%A1lico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/vis%C3%A3o-geral-do-acidente-vascular-encef%C3%A1lico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-arteriais-perif%C3%A9ricas/doen%C3%A7a-arterial-perif%C3%A9rica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/biologia-do-sistema-imunit%C3%A1rio/componentes-celulares-do-sistema-imunit%C3%A1rio
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299410_pt
A retinopatia diabética é a causa mais
comum de cegueira em adultos nos EUA.
Caracteriza-se, inicialmente, por
microaneurismas nos capilares da retina
(retinopatia de fundo) e, mais tarde, por
neovascularização (retinopatia proliferativa)
e edema macular. Não há sinais ou
sintomas iniciais, mas eventualmente se
desenvolvem turvação focal, descolamento
de retina e vítreo e perda parcial ou total da
visão; a velocidade de progressão é
altamente variável.
O rastreamento e o diagnóstico são feitos
pelo exame da retina, que deve ser
realizado regularmente (em geral uma vez
por ano) no DM tipo 1 e 2. Detecção
precoce e tratamento são fundamentais
para evitar a perda da visão. O tratamento
de todos os pacientes é feito pelo controle
glicêmico intensivo e pelo controle da
pressão arterial. A retinopatia mais
avançada pode precisar de fotocoagulação
a laser panretiniana ou, mais raramente,
vitrectomia. Inibidores do fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF)
também são utilizados para edema macular
e como terapia adjuvante para a retinopatia
proliferativa.
Nefropatia diabética
A nefropatia diabética é a principal causa de
doença renal crônica nos EUA.
Caracteriza-se por espessamento da
membrana basal glomerular, expansão
mesangial e esclerose glomerular. Essas
alterações causam hipertensão glomerular e
declínio progressivo da taxa de filtração
glomerular. Hipertensão sistêmica pode
acelerar a progressão. A doença é
habitualmente assintomática até que se
desenvolve síndrome nefrótica ou
insuficiência renal.
O diagnóstico se faz pela detecção de
albumina urinária. Depois que o diabetes é
diagnosticado (e a seguir anualmente),
deve-se monitorar os níveis de albumina na
urina de modo que a nefropatia possa ser
detectada precocemente. O monitoramento
pode se feito medindo a proporção
albumina/creatinina em uma amostra
pontual de urina ou albumina urinária total
em uma coleta de 24 h. Uma proporção >
30 mg/g (> 3,4 mg/mmol) ou uma excreção
de albumina de 30 a 300 mg/dia significa
albuminúria moderadamente elevada
(anteriormente chamada de
microalbuminúria) e nefropatia diabética
precoce. Considera-se a excreção de
albumina > 300 mg/dia uma elevação grave
da albuminúria (anteriormente chamada
macroalbuminúria), ou proteinúria franca, e
significa nefropatia diabética mais
avançada. Tipicamente, a tira com
reagentes urinários é positiva apenas se a
excreção de proteínas ultrapassar 300 a
500 mg/dia.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-da-retina/retinopatia-diab%C3%A9tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/nefropatia-diab%C3%A9tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/hipertens%C3%A3o/hipertens%C3%A3o
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/vis%C3%A3o-geral-da-s%C3%ADndrome-nefr%C3%B3tica
O tratamento é feito pelo controle glicêmico
rigoroso associado ao controle da pressão
arterial. Deve-se utilizar um inibidor da
enzima conversora da angiotensina (ECA)
ou do receptor da angiotensina II (BRA)
para o tratamento da hipertensão arterial
sistêmica e, ao menor sinal de albuminúria,
para prevenir a progressão da doença renal
porque esses fármacos reduzem a pressão
arterial intraglomerular e, portanto,
apresentamefeitos nefroprotetores. Mas
esses fármacos não mostraram benefícios
para a prevenção primária (i. e., nos
pacientes sem albuminúria). Verificou-se
recentemente que os inibidores do
co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT-2)
retardam a progressão da doença renal em
pacientes com nefropatia diabética.
Neuropatia diabética
A neuropatia diabética resulta de isquemia
dos nervos em decorrência de doença
microvascular, efeitos diretos da
hiperglicemia sobre os neurônios e
alterações metabólicas intracelulares que
alteram a função dos nervos. Existem vários
tipos, incluindo
● Polineuropatia simétrica (com
variantes de fibras grandes ou
pequenas)
● Neuropatia autonômica
● Radiculopatias
● Neuropatias cranianas
● Mononeuropatias
A polineuropatia simétrica é a mais
comum e afeta a porção distal das mãos e
dos pés (distribuição em bota e luva);
manifesta-se como parestesias, disestesias
ou perda indolor de sensibilidade tátil,
vibratória, proprioceptiva ou da temperatura.
Nos membros inferiores, esses sintomas
também causam diminuição da percepção
de traumas nos pés devido a sapatos mal
ajustados e com distribuição anormal do
peso que, por sua vez, podem causar
ulcerações, infecções, fraturas, subluxação,
deslocamento ou destruição da arquitetura
normal dos pés (articulação de Charcot). A
neuropatia de fibras finas caracteriza-se por
dor, dormência e perda de sensibilidade da
temperatura, com preservação do senso de
vibração e de posicionamento. Os pacientes
são propensos a ulcerações dos pés e
degeneração neuropática das articulações e
têm alta incidência de neuropatia
autonômica. A neuropatia com predomínio
de grandes fibras caracteriza-se por
fraqueza muscular, perda do senso de
vibração e de posicionamento e ausência
de reflexos tendinosos profundos. Atrofia
dos músculos intrínsecos dos pés e queda
do pé podem ocorrer.
A neuropatia autonômica pode causar
hipotensão ortostática, intolerância a
atividades físicas, taquicardia de repouso,
disfagia, náuseas e/ou vômitos (decorrentes
de gastroparesia), constipação intestinal e
diarreia (incluindo síndrome de dumping),
incontinência fecal, retenção e/ou
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/sistema-nervoso-aut%C3%B4nomo/neuropatias-auton%C3%B4micas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/dist%C3%BArbios-de-raiz-nervosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/mononeuropatias
incontinência urinária, disfunção erétil,
ejaculação retrógrada e diminuição da
lubrificação vaginal.
Radiculopatias geralmente afetam as
raízes nervosas lombares (L2 a L4),
causando dor, fraqueza e atrofia dos
membros inferiores (amiotrofia diabética),
ou as raízes nervosas proximais torácicas
(T4 a T12), causando dor abdominal
(polirradiculopatia torácica).
As neuropatias cranianas causam
diplopia, ptose e anisocoria quando afetam
o 3º par craniano, ou paralisias motoras
quando afetam o IV ou VI par craniano.
Mononeuropatias provocam fraqueza e
dormência nos dedos (nervo mediano) ou
queda do pé (nervo peroneal). Pacientes
com diabetes mellitus são propensos a
distúrbios de compressão dos nervos, como
síndrome do túnel do carpo .
Mononeuropatias podem ocorrer em vários
locais simultaneamente (mononeurite
múltipla). Todas tendem a afetar indivíduos
mais velhos e desaparecem de modo
espontâneo em meses, exceto os distúrbios
de compressão dos nervos.
O diagnóstico de polineuropatia simétrica se
faz por detecção de deficits sensoriais e
diminuição dos reflexos do tornozelo. A
perda da capacidade de detectar toque leve
de um monofilamento de náilon identifica os
pacientes com maior risco de desenvolver
ulcerações nos pés (ver figura Triagem para
pé diabético ). Alternativamente, um
diapasão em 128 Hz pode ser usado para
avaliar a sensação vibratória no dorso do
primeiro dedo do pé.
Eletromiografia e estudos de condução
nervosa podem ser necessários em todas
as formas de neuropatia e, às vezes, para
excluir outras causas de sintomas
neuropáticos, como radiculopatias não
diabéticas e síndrome do túnel do carpo.
O tratamento da neuropatia envolve uma
abordagem multidimensional incluindo
controle glicêmico, cuidados regulares dos
pés e gerenciamento da dor. O controle
glicêmico estrito pode reduzir a neuropatia.
Os tratamentos para o alívio dos sintomas
são feitos com creme de capsaicina para
uso tópico, antidepressivos tricíclicos (p.
ex., imipramina), inibidores seletivos da
recaptação de serotonina- noradrenalina (p.
ex., duloxetina) e anticonvulsivantes (p. ex.,
pregabalina e gabapentina). Pacientes com
perda sensorial devem examinar
diariamente seus pés para detectar
pequenos traumas e evitar a progressão
para infecções, com risco de perda do
membro.
Triagem do pé diabético
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/dist%C3%BArbios-das-m%C3%A3os/s%C3%ADndrome-do-t%C3%BAnel-do-carpo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299378_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299378_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exames-e-procedimentos-neurol%C3%B3gicos/eletromiografia-emg-e-estudos-de-condu%C3%A7%C3%A3o-nervosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exames-e-procedimentos-neurol%C3%B3gicos/eletromiografia-emg-e-estudos-de-condu%C3%A7%C3%A3o-nervosa
O estesiômetro de monofilamento de
10 g é colocado em contato com locais
específicos em cada pé e empurrado
até dobrar. Esse teste fornece um
estímulo de pressão constante e
reprodutível (normalmente uma força
de 10 g), que pode ser utilizado para
monitorar a alteração de sensibilidade
ao longo do tempo. São avaliados
ambos os pés e a presença (+) ou
ausência (−) de sensibilidade em cada
local é registrada.
Doença macrovascular
A aterosclerose de grandes vasos resulta
de hiperinsulinemia, dislipidemia e
hiperglicemia características do diabetes
mellitus. As manifestações são
● Angina pectoris e infarto
agudo do miocárdio
● Episódios isquêmicos
transitórios e acidentes
vasculares cerebrais
● Doença arterial periférica
O diagnóstico é feito por anamnese e
exame físico; o papel dos exames
complementares de rastreamento, como a
pontuação de cálcio coronariano, está
evoluindo. O tratamento é feito pelo controle
rigoroso dos fatores de risco de
aterosclerose, como a normalização da
glicemia, dos lipídios e da pressão arterial,
associado à cessação do tabagismo e à
tomada diária de ácido acetilsalicílico e
inibidores da ECA. Uma abordagem
multifatorial com controle glicêmico, da
hipertensão e da dislipidemia e pode ser
eficaz para reduzir a ocorrência de eventos
cardiovasculares. Contrariamente à doença
microvascular, o controle intensivo isolado
da glicemia mostrou reduzir o risco no
diabetes tipo 1, mas não no diabetes tipo 2.
Miocardiopatia
A miocardiopatia diabética parece resultar
de vários fatores, incluindo aterosclerose
epicárdica, hipertensão e hipertrofia de
ventrículo esquerdo, doença microvascular,
disfunção endotelial e autonômica,
obesidade e distúrbios metabólicos. Os
pacientes evoluem com insuficiência
cardíaca decorrente da alteração da função
sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-de-peito
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iamhttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iam
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/ataque-isqu%C3%AAmico-transit%C3%B3rio-ait
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/ataque-isqu%C3%AAmico-transit%C3%B3rio-ait
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/vis%C3%A3o-geral-do-acidente-vascular-encef%C3%A1lico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/vis%C3%A3o-geral-do-acidente-vascular-encef%C3%A1lico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-arteriais-perif%C3%A9ricas/doen%C3%A7a-arterial-perif%C3%A9rica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/tabagismo/cessa%C3%A7%C3%A3o-do-tabagismo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/hipertens%C3%A3o/hipertens%C3%A3o
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/obesidade-e-s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lica/obesidade
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
e apresentam maior probabilidade de
insuficiência cardíaca após o infarto agudo
do miocárdio.
Infecção
Pacientes com diabetes mellitus
descompensado são propensos a infecções
por fungos e bactérias em decorrência dos
efeitos adversos da hiperglicemia nas
funções dos granulócitos e das células T.
Além do aumento geral do risco de doenças
infecciosas, pessoas com diabetes têm
maior suscetibilidade a infecções fúngicas
mucocutâneas (p. ex., candidíase oral ou
vaginal) e bacterianas nos pés (inclusive
osteomielite), que costumam ser agravadas
pela insuficiência vascular e a neuropatia
diabética nos membros inferiores. A
hiperglicemia é um fator de risco
comprovado de infecção da ferida cirúrgica.
Esteatose hepática não
alcoólica
A esteatose hepática não alcoólica (EHNA)
é cada vez mais comum e representa uma
importante comorbidade do diabetes tipo 2.
Alguns estudos mostram que mais da
metade da população com diabetes tipo 2
tem EHNA. Também pode ocorrer em
pacientes com síndrome metabólica ,
obesidade e dislipidemia , na ausência de
diabetes melito. A esteatose hepática não
alcoólica ( EHNA) exige evidências de
esteatose hepática em exames de imagem
ou histológicos e ausência de outras causas
de acúmulo de gordura (como consumo de
álcool ou uso de fármacos que causam
acúmulo de gordura). A doença do fígado
gorduroso inclui a esteatose hepática não
alcoólica (EHNA) e esteatoepatite não
alcoólica ( ENA). A EHNA ocorre quando há
≥ 5% de gordura no fígado, mas sem
evidências de lesão hepatocelular. Por outro
lado, EHNA requer esteatose hepática (≥
5%) e inflamação com lesão hepatocitária.
Também pode ocorrer fibrose na ENA, que
pode levar à cirrose . A patogênese da
EHNA não é bem conhecida, mas está
claramente relacionada à resistência à
insulina, resultando em acúmulo de
triglicerídeos no fígado. As bases do
tratamento são dieta, exercícios e perda
ponderal. Em diabéticos com evidências de
EHNA, a pioglitazona também pode ser
benéfica.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/esteato-hepatite-n%C3%A3o-alco%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/obesidade-e-s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lica/s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/obesidade-e-s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lica/obesidade
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-lip%C3%ADdicos/dislipidemia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose