GINECOLOGIA AMENORREIA

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GINECOLOGIA 26-08-21:
AMENORREIA:
Primaria:
· Nenhuma menstruação até os 14 anos e sem desenvolvimento das características sexuais secundárias. 
· Nenhuma menstruação até os 16 anos com desenvolvimento das características sexuais secundarias. 
Secundária:
· Que já tenha menstruado, porém estejam sem menstruar por um período de por 3 ciclos prévios, ou 6 meses em mulheres com oligomenorreia prévia. 
Fisiológica:
· Período pré-pubere. 
· Gravidez. 
· Amamentação. 
· Menopausa. 
ANAMNESE:
· Historia da doença atual: amenorreia primária versus secundária. 
· AP: anomalias do crescimento e desenvolvimento (tem que ver o tamanho dos pais), doenças sistêmicas, radio ou quimioterapia ou procedimento cirúrgico (na região pelica ou SNC). 
· Antecedentes ginecológico e obstétricos: menstruação, hemorragia, durante o parto teve alguma intervenção ginecológica, infecções (DIPA) ou contracepção hormonal (as vezes está tomando sem indicação médica). 
· Medicações: fármacos psicotrópicos, contraceptivos orais, anti-hipertensivo, narcóticos, agentes quimioterápicos. 
· Hábitos: dieta, exercício e drogas. Dieta cetogenica ou rica em carboidrato (são opostas) faz uma frenação do eixo. 
· Historia familiar: doenças genéticas ou congênitas. 
· Revisão por aparelhos e sistemas: sintomas de gravidez precoce (náuseas e tensão mamaria), galactorreia, hirsutismo, acne, secura vaginal, dor pélvica, sintomas de virilização, sintomas neurológicos e alterações do olfato. 
Exame físico:
· Peso, altura e IMC.
· Sinais de endocrinopatias: doenças tireoidianas (exoftalmia, bócio, nódulos tireoidianos, macroglossia, intolerância ao calor ou frio, cabelo fino), hiperprolactinemia (galactorreia), síndrome de cushing (obesidade central, HTA, fraqueza muscular proximal, estrias abdominais e hirsutismo). 
· Características sexuais secundárias: 
· Telarca (desenvolvimento mamário). 
· Adrenarca (desenvolvimento dos pelos axilares). 
· Pubarca (desenvolvimento dos pelos pubianos). 
· Menarca (primeira menstruação). 
· Exame ginecológico: inspeção, exame com espéculo para avaliação da vagina e colo do útero e toque bimanual para avaliação do tamanho, forma e consistência do útero, fundos de saco e áreas anexais. Exame mamário. 
Exames para investigação de amenorreia:
· Exames laboratoriais primários:
· BHCG, FSH, ESTRADIOL, PROLACTINA e TSH. 
· Exames laboratoriais secundários:
· Testosterona, Sulfato Dehidroepiandrosterona(DHEA-S), 17-OH-P, TOTG 75g, Colesterol Total + frações, Triglicerídeos, Teste autoimune, Cariótipo.
Exames de imagem:
· Ecografia pélvica e endovaginal. 
· US 3D (auxilia em malformações uterinas). 
· Tomografia. 
· RMN. 
· Histerossalpinografia. 
· Histerossonografia. 
Na seta tem aderência a cavidade. 
Estudo da amenorreia:
· 1° Passo: excluir gravidez. 
· 2° passo: classificar a amenorreia como primária ou secundária. 
· Amenorreia primária:
Caracteres sexuais secundários? 
· Sim:
· Útero presente (obstrução ou secundária). 
· Útero ausente (cariótipo). 
· Não:
· FSH / LH aumentados (hipogonadismo-hipergonadotrófico)-Insuficiência Ovariana Primária.
· FSH / LH diminuídos (hipogonadismo hipogonadotrófico)-Ausência de Estimulação pelas Gonadotrofinas.
· Amenorreia secundaria:
· TSH / prolactina
· ACTH / testosterona livre
· teste de progesterona (usar progesterona 10 dias para ver se o endométrio descama → sinal de endométrio proliferado sobre ação estrogênica
· teste de estrogênio e progesterona (utilizando estrogênio e progesterona, havendo menstruação → endométrio responsivo à ação hormonal / caso não menstruar, endométrio não responsivo ou obstrução do trato genital. 
· FSH / LH aumentados (hipogonadismo hipergonadotrófico)
· FSH/ LH diminuídos (hipogonadismo hipogonadotrófico)
· Aspecto microcistico em relação a alterações hormonais. 
· Esse teste de progesterona é quando a pessoa já menstruou, mas agora não está mais e o BHCG dela deu negativo. 
· Se o de progesterona não deu certo fazemos o de testosterona + progesterona. Se caso não funcionar temos que ver se ela não fez muitas cauterização e isso causou um estreitamento do colo. 
Amenorreia primária: frequência de etiologias:
· Hipogonadismo – hipergonadismo: 45X e variantes, 46 XX, 46 XY. 
· Eugonadismo: Agenesia Mulleriana, Septo Vaginal, Hímen Imperfurado, Síndrome da Insensibilidade Androgênica, Síndrome dos Ovários Policísticos, Hiperplasia Suprarrenal Congênita, Acromegalia, Doença de Cushing e Doença da Tireóide. 
· Níveis baixos de FSH sem desenvolvimento das mamas:
· Atraso Constitucional, Deficiência de GNRH, Outras Doenças do SNC, Doença Hipofisária, Transtornos Alimentares, Estresse, Excesso de Exercícios.
· Androgênios exógenos
· Hiperplasia Suprarrenal Congênita
· SOP. 
Amenorreia secundária: frequência de etiologias:
· Níveis baixos ou normais de FSH – várias causas como:
· Transtornos Alimentares, Estresse, Excesso de Exercício, Distúrbios Hipotalâmicos Inespecíficos, Anovulação Crônica, Hipertiroidismo, Síndrome de Cushing, Tumor Hipofisário/Sela Vazia, Síndrome de Sheeehan. 
· Níveis elevados de FSH – insuficiencia gonadal: 45 XX, carotipo anormal. 
· Niveis elevados de prolactina 
· Anatomica – sindrome de Asherman. Tem os herdados: obstrução sital do trato genital e malformações Mullerianas. 
· Estados hiperandrogênicos: Hiperplasia Suprarrenal Congênita de Início Tardio, Tumor Ovariano, Sem Diagnóstico. 
Anomalia Mulleriana ou agenesia uterina:
· Agenesia útero-tubas-vaginal (Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser):
· 15% das amenorreias primárias (2ª causa mais frequente);
· Ovários sem alterações; desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários;
· 15-30% com anomalias renais, esqueléticas ou cardíacas.
Hímen imperfurado. 
Distúrbios anatômicos:
· Adquirido:
· Estenose do colo uterino. 
· Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman). 
Síndrome de Asherman:
· Cicatrização endometrial ou adesões intrauterinas, face a intervenções ginecológicos (cirurgia, tratamento laser) ou infecções (tuberculose, schistosomíase).
· Diagnóstico: histossalpingografia ou histeroscopia.
· Tratamento: ressecção histeroscópica do tecido cicatricial. Histerossalpingografia. 
Distúrbios endócrinos:
· Hipogonadismo hipergonadotrófico: insuficiência ovariana prematura. 
· Distúrbios hereditários: 
· Defeitos cromossômicos
· Defeitos genéticos específicos
· Anomalias adquiridas
· Hipogonadismo hipogonadotrófico
· Síndrome de Kallmann(Lesão neurológica/nervos olfatórios). 
Síndrome de Turner:
· 45,X0, Síndrome de Turner clássico, e suas variantes. 
· Sinais: Amenorreia, imaturidade sexual e baixa estatura(142-147 cm), pescoço alado, coarctação da aorta, micrognatia,ulna valga, implantação baixa das orelhas, perda auditiva neurossensorial,rim em ferradura, tórax em forma de escudo, espaçamento amplo das aréolas, ausência desenvolvimento mamário,quarto metacarpal curto, doenças autoimunes(tireoidite), Diabetes mellitus.
· Tratamento: Controle doTSH + H. Crescimento+ TRH.
Síndrome de insensibilidade aos androgênios:
· Cariótipo 46,XY;
· Fenótipo variável, sendo o mais comum mulheres normais, sem pelos púbianos ou axilares;
· Presença de testículos internos.
· Deficiência nos receptores da testosterona, desenvolvimento normal do sistema ductal masculino e virilização.
· Ausência de orgãos genitais internos feminino, com genitais externos normais à inspecção.
· Tratamento: gonadectomia após a puberdade.
Distúrbios endócrinos:
· Distúrbios do hipotálamo
· Anormalidades hereditárias do hipotálamo
· Disfunção hipotalâmica adquirida
· Distúrbios funcionais ou amenorreia hipotalâmica(transtornos alimentares, exercícios, estresse, funcional, Pseudociese.
· Destruição anatômica
· Distúrbios da Adeno-hipófise. 
Síndrome de Sheehan:
· Insuficiência hipofisária parcial ou completa;
· Etiologia: necrose hipofisária após hemorragia obstétrica maciça;
· Falência da ovulação e da lactação;
· Perda dos pelos genitais e axilares.
· Tratamento: Reposição dos déficites hormonais. 
Distúrbios endócrinos:
· Anormalidades hereditárias da adeno-hipófise
· Disfunçãohipofisária adquirida
· Outras causas de hipogonadismo hipogonadotrófico
· Amenorreia eugonadotrófica
· Síndrome do ovário policístico
· Hiperplasia suprarrenal congênita com início na vida adulta
· Tumor ovariano
· Hiperprolactinemia e hipotireoidismo