Doença Hepática Alcoólica (DHA)

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DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
Introdução
Doença Hepática Alcoólica (DHA)
Hepatopatia induzida pelo etanol e seus metabólitos.
Evolui através de 3 estágios
Esteatose Hepática
Esteato-Hepatite 
Cirrose Hepática
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Introdução
São notificados cerca de 10 mil casos por ano no Brasil (Ministério da Saúde, 2017).
É a segunda maior causa de mortalidade global.
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Patogênese
Obs: A suscetibilidade do sexo feminino ao dano hepático induzido pelo álcool é explicada, em parte pela menor concentração da enzima álcool-desidrogenase na mucosa gástrica.
DHA
Quantidade de álcool ingerida
HOMENS
> 80g/dia por mais de 10 anos
MULHERES
> 30-40g/dia por mais de 10 anos
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Por isso os niveis séricos de etanol são maiores em mulheres do que em homens após a ingestão de uma mesma dose de bebida alcoolica.
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COOFATORES MODULADORES DE RISCO
Hepatites Virais B e C
Desnutrição
Obesidade
Fatores Genéticos
Outras Hepatopatias
Patogênese
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Patogênese
Segundo a OMS a quantidade de álcool ingerido por dia por pessoas saudáveis deve ser de no máximo 30g.
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Mecanismo da Lesão Hepática 
ÁLCOOL METABOLIZADO EM CETALDEÍDO 
RADICAIS LIVRES DE O2, STRESS OXIDATIVO E
PEROXIDAÇÃO LIPÍDICA
RECRUTAMENTO DE LEUCÓCITOS POLIMORFONUCLEARES
AUMENTO DE EXPRESSÃO DE MOLÉCULAS DE ADESÃO E QUIMIOCINAS 
ATIVAÇÃO CÉLULAS DE KUPFFER E LIBERAÇÃO TNF, IL-1, PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS
RESPOSTA IMUNE LOCAL
ALTERAÇÃO DA PERMEABILIDADE INTESTINAL COM PASSAGEM DE ENDOTOXINAS P/ CIRCULAÇÃO PORTAL
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Hepatite Viral Crônica B
 O prognóstico das hepatites agudas pelo vírus B é pior em alcoólatras – é rotineiro proibir a ingestão de álcool, já que provoca lesões;
 Pode agravar a DHA
 pois os etilistas apresentam,
 em geral, deficiência imunoló-
 gica.
Há maior incidência de marcadores do vírus da hepatite B em alcoólatras do que em indivíduos sadios
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Hepatite Viral Crônica C 
O consumo crônico de bebidas alcoólicas pode modificar a história natural da hepatite crônica, pois o vírus acelera o processo fibrótico, aumentando o risco de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC);
Consumo de etanol favorece a aquisição e replicação da hepatite C
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Hepatite Viral Crônica C 
Pode agravar e influir na evolução da DHA, cuja patogenia não é exatamente a mesma em todos os casos, estando relacionada com o tipo de lesão hepática.
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Lesões Agudas 
ESTEATOSE HEPÁTICA
Caracteriza-se fundamentalmente pela deposição excessiva de gorduras na célula hepática.
50% a 55% dos alcoólatras
Lesão hepática mais frequente induzida pelo etanol
Única ou associada com outra(s) lesões
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Lesões Agudas 
ESTEATOSE HEPÁTICA
Classificada quanto a:
Intensidade: varia de + a ++++;
Porcentagem de células hepáticas contendo gorduras.
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ESTEATOSE HEPÁTICA
Esteatose Alcoólica:
Lesões Agudas 
Geralmente macrogoticular
Demonstrou-se que há, além do acúmulo de gorduras, acentuada deposição de proteínas no fígado
Pode haver a formação de cistos gordurosos e de lipogranulomas
Localiza-se na zona centrolobular e nas formas intensas, pode se situar em todo o lóbulo
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Esteatose Alcoólica
Esteatose “simples”(não complicada): Presença de colágeno – detectada apenas por exame químico; 
Quando associada à sintomas inflamatórios, a denominação é esteato-hepatite.
Lesões Agudas 
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Esteatose Alcoólica
É reversível em alguns dias ou semanas de abstinência; 
Instala-se: modificações no sistema dos hepatócitos, ocasionadas pela oxidação do etanol e acetaldeído.
Lesões Agudas 
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 Complicação importante do alcoolismo;
 Prevalência: não é bem conhecida, principalmente, nas formas leves;
É a lesão pré-cirrótica mais importante;
 Sexo feminino é mais susceptível ao desenvolvimento de formas mais graves.
Hepatite Alcoólica (HA) 
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Hepatite Alcoólica (HA) 
Manifestações clínicas: 
assintomático ou sintomático (icterícia, ascite, sinais de coagulopatia);
A esteato-hepatite alcoólica é potencialmente reversível com a abstenção do etilismo!
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Achados na biópsia hepática:
Hepatite Alcoólica (HA) 
1. Degeneração (“balonização” dos hepatócitos)
2. Necrose Hepatocitária
3. Infiltrado Neutrofílico
4. Distribuição Perivenular (central) do Infiltrado
5. Corpúsculos de Mallory
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Hepatite Alcoólica (HA) 
As alterações na HA não são patognomônicas, exigindo diferenciação com a esteato-hepatite não alcoólica (EHNA).
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Manifestações Clínicas
A esteatose hepática “pura” costuma ser assintomática com o paciente apresentando apenas hepatomegalia ao exame físico;
Já a esteato-hepatite alcoólica geralmente se manifesta com uma ampla gama de sinais e sintomas como anorexia,hepatomegalia dolorosa febre e icterícia.
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Na cirrose alcoólica o paciente cursa com manifestações clínicas inerentes a qualquer quadro de cirrose, isto é, sinais e sintomas das síndromes de falência hepatocelular e hipertensão porta.
Manifestações Clínicas
Contratura palmar de Dupuytren
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Ao exame físico os pacientes podem ou não apresentar sinais comumente relacionados ao alcoolismo e/ou doença hepática: febre, aranhas vasculares, icterícia, ginecomastia, eritema palmar, hepatoesplenomegalia, entre outros; 
O sinal mais comum é a hepatomegalia, presente em, aproximadamente, 80% dos casos de DHA;
Encefalopatia hepática há frequentemente tremores de extremidades (flapping/asterix), hipertonia e hiperreflexia, com sinal de Babinski.
Exame Físico 
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É relativamente comum (mas não específico de encefalopatia na DHA) a presença de foeter hepaticus.
 
Exame Físico 
Fonte: Google Imagens
Fonte: Google Imagens
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Exame Físico 
A ascite está presente em: 
30% das formas leves 
80% das formas moderadas a intensas
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Na HA, o índice AST/ALT maior que 2 ocorre em, aproximadamente, 70% dos casos. A especificidade desse teste é relativamente alta;
Raramente a AST ultrapassa 300 U/l.
Exames Laboratoriais 
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 Fosfatase Alcalina e Gama-GT também aumentam na hepatite alcoólica, mas nunca > 3x o LSN!
ATENÇÃO
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Entre 60-90% dos casos: hiperbilirrubinemia direta níveis > 10 mg/dl indicam hepatite alcoólica “grave”;
Pode haver prolongamento do TAP (> 5 segundos acima do controle) e hipoalbuminemia severa (< 2,5 g/dl);
Denotam “gravidade”.
Exames Laboratoriais 
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Até 75% dos pacientes apresentam hipergamaglobulinemia policlonal. 
Exames Laboratoriais 
HEMOGRAMA
Leucocitose com desvio à esquerda, que às vezes se manifesta como “reação leucemoide” (leucocitose neutrofílica extrema). 
Cerca de 10% dos portadores de hepatite alcoólica têm também plaquetopenia
Anemia macrocítica é comum
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Embora os testes laboratoriais sejam úteis para o estudo diagnóstico da DHA, nem sempre há correlação entre os seus resultados e os dados histológicos;
 Devem ser feitos exames para descartar outras doenças hepáticas.
Exames Laboratoriais 
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Índice de Função Discriminante de Maddrey
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IFD = 4,6 x ( TAP do paciente – TAP do controle) + bilirrubina total
“ponto de corte"
IFD maior ou igual a 32
Exame de Imagem
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Ultrassonografia
Sensibilidade para o diagnóstico de esteatose;
Especificidade relativamente baixa;
Sinal ultrassonográfico importante para diagnóstico de HA agudo;
“Pseudo-sinal dos canais paralelos”;
Diagnóstico diferencial de icterícia obstrutiva.
Técnicas não invasivas de diagnóstico são úteis para o estudo das hepatopatias em geral.
Exame de Imagem
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Tomografia Computadorizada (TC)
Ressonância Magnética (RM)
Dados sugestivos de esteatose;
Aspecto sugestivo de fibrose hepática confluente na cirrose hepática avançada.
Detectar presença de esteatose;
Diagnósticode cirrose
Diagnóstico diferencial entre cirrose alcoólica e cirrose biliar primária;
Detectar a presença de necrose periportal e lobular, além de inflamação portal;
É o exame mais sensível para identificar nódulos regenerativos.
Medidas Gerais 
Abstinência ao álcool 
Abordagem multidisciplinar
Medicamentos
Suporte Nutricional
Suplementação composta por baixo teor de gordura insaturada, maior ingesta proteico-calórica e oferta de polienilfosfatidilcolina
A terapia nutricional melhora as alterações hepáticas
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Medidas Gerais 
	Achados laboratoriais que denunciam consumo excessivo de álcool 
	Relação AST/ALT >2
GGT persistentemente elevada
Macrocitose (VCM > 2)
Pancitopenia
Aumento sérico da “Transferrina Deficiente em Carboidratos” (TDC)
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Tratamento Específico 
CORTICOESTEROIDES
35-80 mg ao dia; Durante 4-6 semanas
Prednisona
Prednisolona 
5-metilprednisolona
Indicação:
Tratamento da forma intensa da HA, em pacientes que não estejam apresentando hemorragia gastrointestinal ou infecções.
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Tratamento Específico 
CORTICOESTEROIDES
Efeitos benéficos:
Aumenta o apetite 
Atuam como anti-inflamatório
Protege as células de efeitos tóxicos do etanol
Aspectos negativos:
Favorece infecções
Pode desencadear pancreatite aguda
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Tratamento Específico 
CORTICOESTEROIDES
Pacientes que apresentam encefalopatia e/ou índice de função descriminante de Mandrey maior ou igual 32 se beneficiam da terapia por 1 mês (com redução de mortalidade a curto prazo).
Fonte: Google Imagens
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Tratamento Específico 
CORTICOESTEROIDES
Descontinuação da terapia:
Ausência da diminuição dos níveis séricos de bilirrubina até o dia 7;
Um Score de Lille superior a 0,45 (ausência de resposta ao CC);
Contraindicado: pacientes com necessidade de sangramento gastrointestinal.
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Tratamento Específico 
400 mg VO 3X dia durante 1 mês
PENTOXIFILINA
Indicada caso haja alguma contraindicação ao corticoide
Reduz a mortalidade a curto prazo, principalmente por reduzir a ocorrência da síndrome hepatorrenal
A associação com glicocorticoide não oferece qualquer vantagem terapêutica quando comparado ao glicocorticoide isolado (NÃO RECOMENDADO)
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Tratamento Específico 
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PENTOXIFILINA
400 mg VO 3X dia durante 1 mês
Ação:
Inibidor da fosfodiesterase, causando a diminuição da transcrição do TNF-alfa;
Diminui a viscosidade do sangue;
Modula a liberação de citocinas.
Outras Abordagens Terapêuticas 
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SAME
OXANDROLONA
PROPILTIURACIL
INFLIXMAB
ANTIOXIDANTES
DIÁLISE HEPÁTICA
Referências 
ESADI. Doenças do Aparelho Digestivo. Disponível em< http://www.esadi.com.br/aparelho-digestivo/doenca/doenca-hepatica-alcoolica/ > Acesso em: 23 de maio de 2021.
BUCHO, Maria Sofia Correia Ribeiro da Cruz. Fisiopatologia da Doença Hepática Alcoólica. Disponível em: https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/3764/3/PPG_MariaBucho.pdf
MINCIS, Moyses; MINCIS, Ricardo. Álcool e o Fígado. GED gastroenterol. endosc. dig, v. 30, n. 4, p. 152-162, 2011.
ZATERKA, S.; EISIG, J.N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós- graduação. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.