Espondiloartropatias: Definição, Identificação e Manifestações Clínicas

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Brunno Maciel Leite Alves
ESPONDILOARTROPATIAS (EPA)
1. Definição 
- Representam um grupo de doenças específicas, que são classificadas em conjunto por terem muitas características em comum
- Grupo de síndromes ligadas a manifestações clínicas semelhantes e suscetibilidade genética
2. Identificação
- O grupo das espondiloartropatias é formado por:
· Espondilite anquilosante +
· Artrite reativa +
· Artrite psoriática +
· Artrite enteropática +
· Espondiloartrite de início na juventude
· Espondiloartrite indiferenciada
+ Os subgrupos mais reconhecidos
- Espondiloartrite indiferenciada – Compartilham de algumas características em comum, porém, não consegue ser classificada em nenhuma das características citadas acima
- Espondilite anquilosante – Considerada a Espondiloartropatia clássica. Engloba as características essenciais do grupo
3. Fisiopatologia
- Existe uma via comum compartilhada de suscetibilidade imunogênica
- Os subgrupos parecem ser da mesma linhagem fenotípica
- As influências genéticas e ambientais determinam os grupos clínicos característicos
GENÉTICA
- IL23R 
. Novas associações de risco genético
. Compartilhadas entre EPA, artrite psoriática e doença inflamatória intestinal (DII)
- Polimorfismos no ERAP*
. O maior fator de risco genético para EA após o HLA-B27
. É sugerido que ocorra uma interação gene- gene: A associação com EA está restrita aos pacientes com EA HLA-B27 positivo
. Desempenha um papel importante no aparamento de peptídeos no retículo endoplasmático antes de carregar estes complexos de peptídeos vindos da molécula de MHC classe I
* Gene de aminopeptidase retículo endoplasmático 
- HLA- B27
. A prevalência de EA em várias partes do mundo ocorre intimamente em paralelo com a prevalência do B27
. Há mais de 30 subtipos
. HLA= B2705 é o principal
. Certos subtipos têm interações específicas com a ERAP – Alterando estrutura e função do MHC
. Alguns estudos mostram que no EA familiar – O B27 é um fator necessário (mesmo que não suficiente) para conferir suscetibilidade a doença
4. Manifestações clínicas em comum
- Os fatores que reúnem as espondiloartropatias em um mesmo grupo são:
· Acometimento de articulações axiais
· Lesões proeminentes das ênteses* - Entesite
· Associação a determinadas lesões sistêmicas 
· Predisposição a infamação ocular (Uveíte anterior aguda)
· Superposição entre suas formas clínicas
· Tendência à hereditariedade
· Ausência de fator reumatoide
· Associação com o HLA-B27
* Ponto de junção entre ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas fibrosa articulares com o tecido ósseo / Locais de inserção tendínea no osso
OBS: Alguns pesquisadores consideram a uveíte anterior uma característica própria da EPA
- As características comuns nos subgrupos também são importantes para diferenciá-las da artrite reumatoide (Poliartropatia crônica)
- Predileção:
· Coluna vertebral, principalmente pelas sacroilíacas
· Ênteses
- Neoformação óssea – Leva a anquilose articular
- Quando ocorre a artrite periférica – Costuma afetar MMII e ser assimétrica
- Inflamação osso subcondral adjacente e entesite – Características típicas / Entesite é uma das manifestações clínicas mais específicas
5. Diagnóstico no geral
TABELA ATRÁS
HISTOPATOLOGIA
- Locais associados a erosões + neoformação óssea (processo de anquilose) – Sugere que há mudança no perfil das citocinas envolvidas
- Sinóvia: Neutrófilos abundantes + macrófagos e + vascularização 
OBS: Na artrite reumatoide – Agregados linfoides + Células dendríticas + Hiperplasia das células de revestimento + proteínas citrulinadas
- As EPAs : Alteração fundamental na imunidade inata / Na AR: Desregulação da imunidade adaptativa
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
1. Geral + Epidemiologia
- SEXO: Masculino (3:1)
- IDADE: Pico de incidência no início da vida adulta
- A epidemiologia acompanha a distribuição do HLA-B27 (Presente em 90% dos casos)
- o HLA-B27 responde por cerca de 50% do risco genético da EA
- A taxa de concordância entre gêmeos univitelinos é cerca de 65%
2. Patogenia
- Entesite (OU entesopatia)
. Reação inflamatória crônica com erosão do osso adjacente + Processo crônico de reparo tecidual – Neoformação óssea - Anquilose
. As articulações mais acometidas são aquelas de natureza ligamentar (quadril e coluna)
. A articulação mais precocemente envolvida é a sacroilíaca
. OUTROS DESTAQUES – Entesite de sínfise púbica, calcâneo, patela e manúbrio esternal
- Na coluna:
· Acometidos inicialmente os discos intervertebrais
· Entesite na região anterior da vertebra
· Neoformação – Sindesmófito
· Formação de pontes entre os corpos vertebrais
· Depois de anos – coluna “em bambu” – Alteração mais clássica 
- Pode ter osteoporose difusa
De onde vem o estímulo inflamatório da doença?
- Ainda é desconhecido
- O contato com agentes ambientais (Alguns micro-organismo) deflagrariam um descontrole do sistema imune em indivíduos geneticamente predispostos
- É comum bactérias intestinais serem encontradas nos portadores de EA
- HLA-B27
. Sua prevalência varia amplamente nos diferentes agrupamentos raciais e étnicos
. Algumas evidências indicam que o B27 pode conferir uma resposta mais eficaz do hospedeiro a alguns vírus, como o da hepatite C
Por que o B27 confere suscetibilidade
. Em alguns estudos: Uma resposta autoimune pode ocorrer após uma infecção se a resposta imune contra o patógeno fizer uma reação cruzada com os antígenos do hospedeiro
. Há um grau de homologia sequencial entre o B27 e várias bactérias entéricas Gram-negativas candidatas
3. Quadro clínico
- Costuma começar na fase de adulto jovem
- Os sintomas podem surgir na adolescência ou antes 
- Crianças e adolescentes
. Até 15% das crianças com artrite idiopática juvenil são classificadas como tendo EA juvenil (Podem ter predileção pelo tarso, sem queixas na coluna)
. Fase de adolescência: + na prevalência da sacroileíte radiográfica
. Ao fim da adolescência : Quase todos manifestam a sacroileíte radiográfica
- Artrite reumatoide tardia X EA
. O envolvimento axial + Assimétrico de membros inferiores – Podem servir 
. Clinicamente podem ter características sobrepostas
podem servir para diferenciar entre esses pacientes 
- A taxa de progressão RX pode ser menor na EA de início juvenil que na EA com início na idade adulta
- A apresentação clássica:
· Início insidioso de lombalgia 
· Persiste por mais de 3 meses
· Acompanhada de rigidez matinal precoce
· Costuma melhorar com o exercício, mas não com repouso 
· Redução na amplitude do movimento da lombar
- Início: Lombalgia, tipicamente unilateral (Pelo menos no início) + Rigidez matinal
- Evolui: Piora da dor, se torna bilateral e persistente
- Dor lombar e Rigidez
. Inicialmente, a limitação é devido ao espasmo da musculatura paraespinhal, depois ocorre pela anquilose óssea 
. A dor lombar que faz com que o paciente desperte do sono frequentemente é um indício da dor inflamatória (Pode ser mal diagnosticada)
. Normalmente, há dor na sacroilíaca, com ou sem irradiação discreta para as nádegas
. A dor nas regiões média da coluna torácica e cervical - Menos comuns (Quando ocorrem, sugerem fortemente dorsalgia inflamatória)
. A fadiga também é um sintoma sugestivo 
. Inflamação inadequadamente controlada – Rigidez frequente – Perda da mobilidade e flexibilidade 
- Entensite:
. É uma característica marcante 
. Importante perguntar sobre tendinite concomitante ou prévia ou dor no calcanhar
. A digitopressão costuma causa dor
. É mais evidente nas junções costocondrais, apófises espinhosas das vértebras, cristas ilíacas, trocânteres maiores, tuberosidades isquiais e tibiais e nos calcâneos
- O grau de comprometimento axial varia (desde artrite exclusiva da articulação sacroilíaca até anquilose completa)
COLUNA
- O envolvimento das vértebras é ascendente e progressivo
- A ossificação das sínfises vertebrais – “Coluna em bambu”
- O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose progressiva
. Comumente se associa à lesão das articulações costovertebrais, costoesternais e manúbrio-esternal
. Ocorrendo redução da expansibilidade torácica 
.Pode causar uma síndrome respiratória restritiva
. Alguns pacientes referem uma dor que se confunde com a angina pectoris ou a síndrome de Tietze (costocondrite idiopática)
- O envolvimento da coluna cervical, com dor e rigidez, costuma ser tardio
. Alguns pacientes apresentam episódios recorrentes de torcicolo
. Outros evoluem com perda quase completa da extensão cervical
. Muitos não conseguem encostar o occipto na parede torácica – TESTE OCCIPTO-PAREDE
ARTRITES EM GRANDES ARTICULAÇÕES CENTRAIS
- Quadril e ombro – em até 25 a 35 % dos casos
- Envolvimento do quadril
. Pode ocorrer em qualquer ponto no curso e levar a destruição articular
. Uma contratura de flexão na sua base – Pode mudar a posição e deambulação – Contribui para comprometimento espinal da doença
ARTRITES PERIFÉRICAS
- Oligoartrite periférica em até 30% dos pacientes
- No geral, oligoartrite assimétrica com predileção pelos membros inferiores
. Alguns pacientes, principalmente os mais idosos, podem queixar-se de sintomas constitucionais inespecíficos - fadiga, anorexia, perda ponderal, febre baixa
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
- Olhos 
. + frequente (Em até 40%) – Principalmente naqueles com HLA- B27 positivo
. + comum que ocorra a uveíte anterior aguda (irite)
. A uveíte costuma se manifestar por discreto comprometimento na acuidade visual e fotofobia
. Sintomas como:
· Dor
· Turvação da visão
· Lacrimejamento
· Fotofobia
. Normalmente é unilateral e recorrente
. Pode preceder a espondilite
. Não há relação do quadro ocular com a gravidade da doença
. Costumam se autolimitados, por vezes recorrentes
. Outras complicações menos comuns – Glaucoma e catarata
- Intestinais
. Até 60% dos pacientes podem ter inflamação do cólon ou íleo, costumando ser assintomática
. A doença inflamatória intestina- Em cerca de 10% dos casos
. + de prevalência de prostatite em homens
. Pode ocorre fibrose retroperitoneal
- Pulmonares
. Desenvolvimento insidioso da fibrose pulmonar dos lobos superiores
. Costuma ocorrer cerca de 20 anos após o início da doença
. Podendo apresentar:
· Tosse produtiva
· Dispneia progressiva
· As vezes hemoptise
. Formação de cistos (fibrose bolhosa) – Podendo ser acometido por Aspergilose
- Cardíacas
. Insuficiência aórtica, defeitos de condução cardíaca são manifestações incomuns
. Até 10% dos pacientes
. Pode ser silencioso ou dominar o quadro clínico
. As valvas podem estar espessadas - Fibrose
- Renais
. Incomuns (1-3 % dos casos)
. Amiloidose secundária – Com proteinúria
. Pode ocorrer nefropatia pro IgA
- Neurológicas
. Riscos caso ocorra deslocamento e fratura da coluna cervical
. Síndrome da cauda equina – Perda sensorial nos dermátomos sacrais, dor, fraqueza dos MMII, hiporreflexia e flacidez, perda de tônus dos esfíncteres
OBS: Cerca de 10% dos pacientes apresentam psoríase associada
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
- Cerca de 30% dos pacientes do sexo masculino relatam que os sintomas da doença influem negativamente em suas atividades laborativas
- Maioria apresenta forma branda
- O quadro estereotipado representa pequena parcela dos casos (Exterioriza-se cerca de 10 anos depois)
. Postura encurvada, com cifose dorsal exagerada, perda da curvatura lordótica normal da coluna lombar e coluna rígida
. A marcha se torna cambaleante e o paciente pode ter dificuldade no seu campo visual anterior
- Na maioria dos pacientes, a anquilose evolui com dor, mas quando ela se estabelece, a dor desaparece
- A sinovite pode levar a dores que podem ser incapacitantes
- Cerca de 15% dos indivíduos que iniciam a doença na adolescência necessitarão de prótese total do quadril dentro de 20 anos
- Quando em início na terceira década correm um risco menor de terem acometimento do quadril e do pescoço
- O comprometimento do quadril de forma precoce e grave também é indicação de doença progressiva
- Em mulheres, há uma tendência menor de evolução para anquilose total da coluna
- Nos países em desenvolvimento há maior prevalência de artrite periférica e precoce quando comparado aos países industrializados
- As complicações mais temidas são: Fraturas vertebrais (Pois esses pacientes podem ter osteporose ou osteopenia)
. As fraturas na região cervical são as mais comuns,
- Apresentam menor sobrevida do que a população, principalmente pelos traumas de coluna, insuficiência aórtica, insuficiência respiratória, nefropatia amiloide e complicações inerentes ao tratamento
4. Diagnóstico
- Foram desenvolvidos novos critérios (Objetivando diagnósticos + precoces)
- Os novos critérios referem-se a espondiloartrite axial
- ANTES: Critérios modificados de NY - O elemento fundamental era a presença de sacroileíte definitiva na radiografia simples de bacia 
Antigos critérios de classificação modificados de NY
· Dor lombar por mais de 3 meses (melhora com exercícios e não com o repouso)
· Limitação funcional da coluna lombar
· Redução da capacidade de expansão torácica
· Presença de sacroiléíte no RX
- ATUALMENTE: Critérios de ASAS – TABELA ATRÁS
EXAME FÍSICO
- Restrição de movimentos
- A flexão para frente é restrita e pode ser monitorada pelo teste de Schoeber
- Teste de Schoeber:
. Teste utilizado para medir a mobilidade na região lombar baixa
. Com o paciente de pé marca-se a apófise espinhosa da 5ª vértebra lombar e traça-se outra marca horizontal 10 cm acima dela
. Pede ao paciente que faça flexão da coluna
. Marca novamente
. Resultado:
· NORMAL – Aumento de 5 cm ou + da distância na posição ereta
· COMPROMETIMENTO – Aumentos < 4 cm
- Expansibilidade do tórax
. Homens – Na altura do 4º espaço intercostal
. Mulheres – Abaixo das mama
. Resultado:
· NORMAL – Diferença entre inspiração e expiração > ou = 5 cm
- Teste occipito- parede
. Ver alterações da mobilidade cervical
. Indivíduo com calcanhar contra a parede. Tenta tocar a parte posterior da cabeça na parede
- Teste dedo- chão
. A mobilidade da coluna vertebral no início do curso da doença da doença
. Ver a diferença na distância entre o dedo e o chão quando ereto em comparação à flexão máxima para o lado
- Teste FABERE 
. Avalia inflamação da articulação sacroilíaca
. Paciente em decúbito dorsal
. O examinador flexiona e roda seu quadril externamente
- Manobra de Gaeslen
. Avalia inflamação da articulação sacroilíaca
. O examinador estende o quadril deixando a perna pender para fora da mesa de exame
- Em ambos os casos, é imposto um estresse na articulação sacroilíaca, que pode produzir a lombalgia se ela for derivada desse local
LABORATÓRIO
- Os exames são inespecíficos
- VHS e PCR
. Elevados (Normalmente – Os valores normais não descartam a doença)
. O grau de elevação do VHS e PCR costumam ser menores do que na AR aguda
- Hemograma
. A anemia da doença crônica (Costuma ser normo/normo) pode ser observada se a doença for de longa duração
- HLA- B27
. Raramente é o fator definitivo para o diagnóstico
. Na vigência de sintomas lombares característicos - Sensibilidade e especificidade razoavelmente altas
EXAMES DE IMAGEM
- A sacroileíte é classicamente bilateral (MAS no início do quadro pode ser unilateral)
- Radiografia
. Importante para confirmar a doença
. Mas alterações precoces podem não ser vistas 
. Se o médico tem um alto índice de suspeita em tais casos, a RM pode melhorar a sensibilidade da radiografia simples
. As vistas específicas das articulações sacroilíacas podem ser requeridas no exame
. PADRÃO DE ROTINA: Rx pélvico AP 
OBS: A incidência anteroposterior da pelve não é a mais adequada para flagrar as alterações iniciais da sacroileíte
- A incidência mais apropriada é a de Ferguson (inclinação cefálica de 30°)
. Achados clássicos
· Alterações bilaterais na sacroilíaca – Borramento 
· Erosões na linha articular
· Pseudoalargamento – Com a progressão da erosão óssea 
· Esclerose subcondral
· Anquilose - + avançado
. Com o avançar da doença e a fibrose articular: Obliteração articular
. Nos pontos de inserção tendinosa (ex: Púbis, calcâneo) – Neoformações
. As radiografias laterais do calcanhar podem revelar esporões
. Sindesmófitos: Ossificação dos ligamentos tendinosos
. Colunaem bambu – Muitos sindesmófitos são vistos bilateralmente no RX - Estágio avançado
. Aspecto “quadrado” dos corpos vertebrais – Por osteíte da parte anterior
- Ressonância Magnética
. As alterações inflamatórias na RM antecedem alterações radiográficas
. Sindesmófitos
Borramento na articulação sacroilíaca
Formação de esporão ósseo 
Sindesmófitos formando “pontes” entre as vétebras
5. Diagnóstico Diferencial
· Osteíte condensante do ílio
· Hiperostose esquelética difusa idiopática
· Síndrome de sinovite- acne- pustulo- perostose- osteomielite (SAPHO)
· Discopatia degenerativa
· Estados hiperostóticos induzidos (intoxicação pela Vit. A e fluorose)
· Artrite reumatoide
· Artrite reativa
· Artrite psoriática
ARTRITE REUMATOIDE
- Pode confundir, principalmente nas fases iniciais (pela artropatia periférica)
- FOCAR: Nos comprometimentos articulares e extra mais específicos
- A sinóvia pode ter hipertrofia e pannus, mas não são exuberantes como na artrite reumatoide
- Erosões cartilaginosas centrais são comuns (RARA na AR)
- HIV
. EA: Infecções avançadas pelo HIV – Pode desencadear formas graves EA 
. Na AR: A depleção de TCD4 costuma amenizar a artrite na AIDS
- NEOFORMAÇÃO X EROSÃO
. Na AR: Tipicamente erosões do osso articular
. Na EA: Sindesmófitos
- HISTOPATOLOGIA
. Na EA: Membrana sinovial com neutrófilos, macrófagos e hipervascularização
. AR: Linfócitos, células dendríticas e + das células de revestimento da membrana sinovial
- CITRULINIZAÇÃO
. Não se observa + da citrulinização proteica na EA
ARTRITES PSORIÁTICA E REATIVA
- A espondilite dessas duas compartilham achados radiográficos com a EA, MAS suas alterações costumam ser assimétricas e aleatórias
- SIndesmófitos em apenas uma das margens laterais dos discos, distribuição mais ao acaso
- O grau de comprometimento na EA costuma ser menor
6. Tratamento
- OBJETIVOS:
· Alívio sintomático
· Melhora da capacidade funcional
· Minimizar manifestações extra-articulares
· Prevenir deformidades articulares e possíveis complicações 
- Abordagem multidisciplinar 
- Fisioterapia
MUDANÇA DE HÁBITOS
. Encorajar o paciente a manter postura ereta 
. Recomendar dormir em decúbito dorsal em colchão firme
. Praticar exercício físico de baixo impacto
. Cessar tabagismo – Evitar complicações pulmonares (Já possuem expansibilidade torácica reduzida)
FARMACOLÓGICOS
- AINES
. Para controle de dor e rigidez 
. Primeira linha para pacientes sintomáticos 
. Alguns estudos + recentes – Uso contínuo de AINE poderia retardar a progressão da doença
· Indometacina ( 75 a 150 mg/dia)
· Os Coxibs também podem ser usados
· Não tem diferença de eficácia de uma classe para outra, no geral
- Analgésicos
. Nos que não obtém melhora com os AINES
· Paracetamol
· Opioides
- Corticoides sistêmicos 
. Não devem ser prescritos
. Não melhoram os sintomas e podem piorar a osteoporose relacionada à doença
- Corticoides intra-articulares
. Podem ser usados em alguns casos com artrites periféricas ou sacroileíte refratária
OBS: O resultado é geralmente inferior ao observado em pacientes com AR
- Sulfassalazina
. Imunossupressor
. Dose de 2-3 g/dia
. O benefício é discreto
. Pode ser usada, principalmente em artrites periféricas – Podendo tentar o seu uso nesses pacientes antes de iniciar os agentes biológicos
- Metrotexato
. Amplamente usada
. Não apresenta evidências consistentes de sua eficácia
- Anti- TNF- alfa
. Melhora dos sintomas e radiográfica, mesmo naqueles com EA avançada
. Existem alguns indícios de melhora da densidade óssea durante o tratamento
. Indicação: Pacientes com doença ativa sem resposta ao uso de pelo menos 2 AINEs diferentes
. Efeitos colaterais:
· Infecções graves, incluindo a tuberculose disseminada
· Distúrbios hematológicos – Pancitopenia
· Distúrbios dismielinizantes
· Piora da insuficiência cardíaca congestiva
· Aparecimento de autoanticorpos para LES
· Doença hepática grave
CIRURGIA
- Em alguns casos
- Artroplastia total (prótese): Mandatório para os casos de artropatia destrutiva do quadril
ARTRITE REATIVA
1. Epidemiologia + Geral
- Forma de inflamação articular/condição sistêmica, não supurativas (asséptica), que têm origem em um processo infeccioso à distância
- Distúrbio reumático crônica, com etiopatogenia desconhecida, mas que relaciona-se a fatores genéticos e infecção específica
- Na maioria das vezes, a infecção ocorre no trato digestivo (diarreia infecciosa) ou na genitália (uretrite, cervicite)
- É umas das principais causas da artrite aguda em adultos jovens
- IDADE:
. 18- 40 anos – Maior parte
. Pico de incidência na 3º década de vida
- SEXO: 1:1 (Quando a infecção é venérea, predomina em homens)
Síndrome de Reiter
- Artrite reativa + outras manifestações inflamatórias
- TRÍADE : Artrite + Conjuntivite + Uretrite
· + encontrada quando os agentes são: Shigella e Chlamydia
- Frequentemente se apresenta sem os outros comemorativos da síndrome 
OBS: Para os casos em que não se encontram indícios de infecção, usa-se o termo espondiloartrite indiferenciada
- A incidência e prevalência não são bem definidas
- Em epidemias de Salmonella ou Yersinia – 2 a 7% dos indivíduos infectados vão desenvolver artrite reativa / Até 20% terá ARe se B27+ - infectado
- HLA- B27
. Confere risco para: Início da doença / Cronicidade / Envolvimento
. O risco de ARe é 5X maior na população normal +
- A frequência nos portadores de ARe é de 60-85%
. Na presença de HIV+ nem sempre se encontra associação com o HLA-B27
. HLA-B27 – Prolonga a sobrevida das bactérias dentro dos leucócitos – Permite que atinjam as articulações onde a resposta imune irá desencadear a artrite
. HLA-B27 + - Pior prognóstico que os demais
- TLR-2 (Receptor toll- like) – Associados a ARe aguda 
. Imunidade inata - CENTRAL
- Há uma variabilidade nas taxas de ARe (Levar em consideração o agente causador, genética da população estudada)
2. Etiologias
- Nas infecções do TGI – Geralmente por: Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri e Campylobacter jejun
- Nas infecções do TGU – Geralmente por Chlamydia trachomatis
- Diarreias infecciosas
· Shigella
· Salmonella
· Campylobacter
· Yersinia
. Tipicamente com diarreia invasiva, com sangue, muco e pus nas fezes
- Doença venérea
· Chlamydia trachomatis
- Existem 2 formas:
· Pós- disentérica (epidêmica)
· + em crianças
· Pós- venérea (endêmica)
· + em adultos jovens
· Geralmente após uretrite ou cervicite
- Outros micro-organismos 
· Yersinia pseudotuberculosis – Enterobactéria
· Clostridium difficile
· Ureaplasma urealiticum – Infecções TGU
- Foram identificados antígenos bacterianos nos leucócitos presentes na sinóvia muito tempo após o evento
- Em uma minoria de casos, não se encontram evidências clínicas nem laboratoriais de infecção anterior
3. Quadro clínico
- Normalmente com início 1-3 semanas após a infecção (Período de incubação)
- Clínica variável – Desde monartrite até quadros multissistêmicos graves
- Os sintomas constitucionais são comuns: Fadiga, mal-estar, febre e perda ponderal
- Sintomas musculoesqueléticos são agudos, desenvolvendo-se em poucos dias
ARTRICULARES
- Artrite geralmente oligoarticular, assimétrica e aditiva
- Afeta principalmente os MMII (em especial os joelhos)
- Dor na coluna vertebral é um achado comum
- Artralgias, dactilite, tendinite do tendão de Aqui- les, fasciíte plantar, sacroileíte 
- Dactilite
. Edema inflamatório difuso em um dedo solitário (da mão ou do pé) 
. “Dedo em salcicha”
. Resultado final das alterações inflamatórias que afetam cápsula articular, ênteses, estruturas periarticulares e osso periosteal
. Artrite geralmente muito dolorosa
. Também em: gota poliarticular e sarcoidose
- Sacroileíte
. Pode ser encontrada na fase aguda, mas alterações no RX costumam ser vistas em cursos crônicos 
. RX – Alterações tendem a ser assimétricas (Difere da Espondilite anquilosante)
. 20% dos pacientes com acometimento ascendente da coluna vertebral (Parecido com a EA)
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES.
- Homens: Prostatite
- Mulheres: cervicite ou salpingite
- Cervicite: Costumaser menos sintomática 
- Uretrite: Pode ter disúria ou corrimento
. Pode ser infecciosa (não gonocócica) ou não infecciosa (participando do processo inflamatório reativo)
. A secreção costuma ser intermitente e de pequena quantidade
- Balanite circinada: 
. Erupção no pênis
 .Vesículas ou ulcerações superficiais na glande peniana
. A balanite circinada é a lesão representante do ceratoderma blenorrágico no pênis
- Manifestações orais: Ulcerações linguais ou orais, que tendem a ser indolores
- Ceratodermia blenorrágica: 
. Ocorre em até 30% dos pacientes com a forma pós- venérea da ARe
. Erupção papuloescamosa indolor nas palmas e plantas das mãos e pés
. Podem ser encontradas em outros locais
. No pênis – Balanite circinada
OBS: Muitas vezes é indiferenciável da psoríase – Com vesículas hiperceratóticas, formando crostas antes de deaparecerem
. Em pacientes com HIV manifesta-se de maneira mais grave
- Unha: 
. Onicólise, pigmentação distal amarelada e hiperceratose empilhada
- Conjuntivite: Bilateral e dolorosa
. Costuma ser mínima
. Podendo persistir por poucos dias ou semanas
. Raramente é sintomática – Eritema + ardência + prurido + secreção purulenta
- Uveíte anterior: Vermelhidão ocular, tendendo a ser unilateral 
OBS: A uveíte anterior aguda tende a ser indolor e unilateral / Um achado possível em qualquer condição enquadrada em espondiloartropatias
- Menos comuns
· Problemas de condução cardíaca
· Insuficiência aórtica
· Lesões do sistema nervoso 
· Infiltrados pulmonares
SÍNDROME DE REITER (SR)
- Tríade: Conjuntivite + artrite + uretrite 
- Costuma ter início coma uretrite, depois conjuntivite e depois a artrite
OBS: Alguns pacientes com SR podem desenvolver tardiamente complicações cardíacas semelhantes àquelas da espondilite anquilosante, como insuficiência aórtica
EVOLUÇÃO
- Era considerada autolimitada
- Tanto a ARe ou SR pode ser persistente e recidivante em 30-80% dos casos
- Cerca de 80% dos pacientes apresentam evidências de atividade patológica quando reexaminados após cinco anos
- Cerca de 25% tornam-se inaptos para as atividades laborativas 
- A dor crônica no calcanhar é um dos incômodos mais relatados
 Artrite
 Conjuntivite
 Uretrite
 Balanite
 
Ceratoderma blenorrágico 
Ceratoderma blenorrágico
 Uveíte
ARTRITE REATIVA E HIV+
- Parece que não existe maior frequência de ARe em pacientes infectados pelo HIV
- A maioria dos pacientes norte-americanos com a constelação HIV-ARe são B27-positivos
- Entesite, fascite, conjuntivite e uretrite podem ser encontradas nesses pacientes
- Não é comum a formação extensa de sindesmófitos espinais
- Ocorre, em geral, mudança no curso da doença, com maior tendência a formas agressivas e refratárias
 - Geralmente segue dois padrões: 
· Poliartrite aditiva e simétrica
· Oligoartrite intermitente que afeta preferencialmente os MMII
4. Diagnóstico
- Não existe nenhum exame complementar definitivo
- Diagnóstico de exclusão 
- Exige a presença:
· Oligoartrite inflamatória +
· Histórico de infecção diarreica OU venérea
ANÁLISE DO LÍQUIDO ARTICULAR
- Pode ser útil
- Pode afastar diagnósticos diferenciais (EX: Gota, artrite infecciosa)
LABORATÓRIO
- A hemocultura e a cultura das lesões cutâneas e do líquido articular podem confirmar o diagnóstico da infecção gonocócica
OBS: Nos casos duvidosos e com cultura negativa, uma prova terapêutica com antibiótico (ceftriaxone) é fundamental
- A sorologia para HIV geralmente é indicada
- Achados dos exames:
· + VHS
· Anemia
· + títulos de anticorpos contra o patógeno da infecção desencadeante da artrite
ACHADOS DE IMAGEM
- RX:
· Osteoporose justarticular
· Erosões marginais
· Perda do espaço articular
· Periostite + Neoformação
· Osteófitos na inserção da fáscia plantar – Esporões 
· Sacroileíte (Em geral, assimétricas) + 
· Espondilite (que pode ter início em qualquer parte da coluna) +
+ Sequelas mais tardias que podem ser encontradas
- Inicialmente: Edema dos tecidos moles e osteopenia justa-articular
- Sindesmófitos podem surgir na fase crônica: Não marginais, frequentemente assimétricos
OBS: ARe X Espondilite anquilosante - Padrões de espondilite e sacroileíte são diferentes / A progressão para fusão das vértebras é incomum
TIPAGEM PARA HLA-B27
- Não é essencial para diagnóstico
- Pode ter uma importância prognóstica, no que se refere a gravidade, cronicidade 
EM CRIANÇAS
- O diagnóstico pode ser difícil
- É feito quando: Epidemia de disenteria + Sinais da síndrome identificados em outros membros da família
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
- O principal diagnóstico diferencial: Gonococcemia – Poliartralgia + Febre + Oligoartrite + Tenossinovite
- Gonococcemia X ARe
. ARe envolve preferencialmente os MMII
. Gonococcemia – Rash eritematopapuloso nas extremidades
. A doença gonocócia carece de sintomas lombares
OBS Uma cultura positiva para gonococo na uretra ou colo uterino não exclui o diagnóstico de ARe
- Artrite psoriática
. Na artrite psoriática:
· Geralmente com início mais gradual + Acomete mais os MMSS + Menos periartrite
· Não costuma apresentar ulcerações orais
· Não costuma apresentar uretrite 
· Não costuma apresentar sintomas intestinais associados
- Artrite séptica
. A artrocentese é importante nesse contexto
5. Tratamento
- AINES
. Tratamento dos sintomas agudos
. Geralmente é necessário usar dose máxima
. Inicialmente – Curo mínimo de 2 semans
· Indometacina de 75-150 mg/ dia – Droga de escolha
· Inibidores seletivos da COX-2
- Corticoides sistêmicos 
. Raramente são usados
. Empegados quando não houver resposta a pelo menos 2 tipos de AINEs
. Quando usados, a dose costuma ser maior do que as usadas na artrite reumatoide
- Corticoides intra-articulares
. Tratamento das entesites e tendinites
- Sufassalazina
. DOSE: 0,5 – 3 g/dia
. Reservado para casos refratários aos tratamentos anteriores
- Outros imunomoduladores
. Metrotexato ou Azatioprina – Alguns autores recomendam seu uso
- Agentes anti- TNF-alfa
. Reservado para:
· Os que não respondem ao tratamento com: AINE + Glicocorticoides intra-articulares + Sufassalazina
· Apresentam contraindicação ao tratamento com Sufassalazina
- Antbioticoterapia
. Para pacientes com quadro infeccioso agudo
. Para pacientes e parceiros com quadros de artrite reativa por clamídia
OBS: Não deve ser indicado em pacientes com doença estabelecida sem sinais de infecção ativa
6. Prognóstico
- O curso clínico é imprevisível
- Em sua maioria – O primeiro episódio dura cerca de 2-3 meses (podendo persistir por mais de 1 ano)
- Quando os sintomas desaparecem, os pacientes podem seguir 2 caminhos
· Curso intermitente – Surtos + Remissões (longos períodos assintomáticos)
· Curso crônico de artrite periférica – Maior risco para desenvolver espondilite progressiva
- Os que abrem o quadro com a Síndrome de Reiter – Maior probabilidade de curso intermitente
- Os que abrem o quadro com ARe isolada – Maior probabilidade de seguirem um curso crônico 
- Somente 15% realmente desenvolvem um comprometimento grave, com perda funcional irreversível, deformidades em joelho, espondilite ascendente e até cegueira devido a uveíte
ARTRITE PSORIÁTICA
1. Epidemiologia + Geral
- Artropatia inflamatória crônica 
- Afeta entre 4-30% dos portadores de psoríase (5- 7% segundo o CECIL)
- As lesões cutâneas costumam preceder a artrite
- De modo geral, acomete portadores de psoríase cutânea grave
- Há casos em que a artrite acompanha lesões discretas e escondidas (Em couro cabeludo, linha interglútea, dentro do umbigo) – Muitas vezes o paciente não havia percebido tais lesões 
- Todo paciente com artrite crônica recém- diagnosticado deve ser submetido a um exame dermatoscópico
- SEXO: 1:1
- IDADE: Entre 30- 55 anos
OBS: A espondilite psoriática tem uma discreta predominância no sexo masculino
-A extensão da doença cutânea psoriática se correlaciona mal com o desenvolvimento da artrite – PROGNÓSTICO
- O risco de APs aumenta com o histórico familiar de espondiloartroparias
- Obesidade: Fator de risco 
OBS: A coexistência de HIV e APs parece estabelecer o estágio de um curso agressivo de destruiçãoarticular em alguns pacientes
2. Patogenia
- As associações genéticas são complexas
- O elemento principal: HLA- Cw6
- Associados a sacroileíte e envolvimento axial: HLA- B27 e HLA- B39
- Alguns estudos propõe que o processo ocorra em resposta às bactérias cutâneas, MAS nenhum agente etiológico foi comprovado
- Acredita-se que os mesmos linfócitos T CD8+ envolvidos nas lesões cutâneas acabem, em alguns pacientes, lesando também as ênteses e articulações
HISTOPATOLOGIA
- Comparável com as outras formas de espondiloartropatias
- Sem presença de fator reumatoide e sem produção local de imunoglobulina
- Pode ocorre: Osteólise, anquilose fibrosante e neoformação óssea 
3. Quadro clínico
- Em cerca de 80% das vezes as lesões cutâneas da psoríase precedem o surgimento das manifestações articulares
- No restante – A artrite começa em até 2 anos antes ou ao mesmo tempo em que as lesões cutâneas (Principalmente em crianças)
- A APs tem apresentação e curso variáveis
- Os tipos clínicos não são mutuamente exclusivos e um tipo pode evoluir para outro
POLIARTRITE PERIFÉRICA SIMÉTRICA – Lembra AR
- Em 40% dos casos (padrão mais frequente)
- Poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos e punhos (Sem pegar interfalangianas distais) – CLINICAMENTE INDISTINGUÍVEL DA ARTRITE REUMATOIDE
- APs X AR
. Na Artrite Psoriática
· O número de articulações acometidas costuma ser inferior
· Fator reumatoide é tipicamente negativo
. Nos casos de AR soronegativas?? Se for portador de psoríase + Abre quadro articular 
· Fator reumatoide negativo – Classificar como Artrite psoriática
· Fator reumatoide positivo – Classificar como AR + Psoríase concomitante
OLIGOARTRITE PERIFÉRICA ASSIMÉTRICA 
- Lembra a artrite reativa
- A oligoartrite assimétrica – 20 a 50% dos pacientes (30% dos casos – CECIL)
- Pode envolver tanto grande quanto pequenas articulações. Na maioria é uma grande articulação – Joelho
- Outras: Geralmente metatarsofalangianas ou interfalangianas dos pés
- Entesites
. Dactilite pode ser encontrada nos quirodáctilos e nos pododáctilos – Costuma estar presente
- Dactilite é o principal indício de entesites nesses doentes
ENVOLVIMENTO DAS INTERFALANGIANAS DISTAIS
- Padrão clássico da artrite psoriática
- Ocorre em 10 -15 % dos pacientes
- Distrofia ungueal (> 90% dos casos)
· Onicólise – Deslocamento da unha do leito
· Ceratose subungueal
· Depressão punctiformes
· Coloração similar a gotas de óleo
- Costuma ter padrão assimétrico
- Comumente acompanhada ( > 90%) de lesões nas
OBS: Acometer as IFD – Afasta a possibilidade de AR
ENVOLVIMENTO DO ESQUELETO AXIAL
- Lembra a espondilite anquilosante / Padrão de acometimento parece a ARe
- Cerca de 5% dos pacientes (20% - CECIL) com artrite psoriásica apresentam acometimento axial 
- Apresentações: Sacroileíte e/ou espondilite
- Costumam ser assimétricas e aleatórias 
- Os sindesmófitos aparecem apenas em uma das margens laterais dos discos intervertebrais e em qualquer nível, sem obedecer uma progressão ascendente
- O grau de comprometimento vertebral costuma ser menor que na EA
- O HLA-B27 é encontrado em 50% 
ARTRITE MULTILANTE
- Em 5% dos pacientes (Mas muitos pacientes com outros tipos têm esse desfecho)
- Artrite erosiva destrutiva
- Afeta grandes e pequenas articulações (Predomínio de mãos e pés)
- Associada a deformidades importantes e incapacidade significativa
- Se acompanha de intensa osteólise
- Deformidade em telescópio: Deformidade + Encurtamento do dedo + Formação de dobras na pele periarticular
OBS: Nesses casos, o examinador consegue esticar o dedo até a posição original
Dedos em telescópio
4. Diagnóstico
- Diagnóstico de exclusão
- RX:
· Edema de tecidos moles (particularmente no caso de dactilite)
· Erosões 
· Periostite
· Sacroileíte assimétrica
· Sindesmófitos volumosos, assimétricos e não marginais
. Deformidade em ponta de lápis/ Lápis na xícara - As extremidades das falanges se tornam pontiagudas / Nas formas mutilantes ou acometimento de IFDs
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO CASPAR
	CRITÉRIOS CASPAR (CLASSIFICATION CRITERIA FOR PSORIATIC ARTHRITIS)a
	Para preencher os critérios CASPAR, um paciente deve ter doença articular inflamatória (articulação, coluna, ou entese) com ≥ 3 pontos de alguma das seguintes cinco categorias:
	1.Evidência atual de psoríase,b,c uma história pessoal de psoríase, ou uma história familiar de psoríased.
	2.Distrofia ungueal psoriásica típicae observada no exame físico atual.
	3.Um resultado de teste negativo para fator reumatoide.
	4.Dactilite atualf ou uma história de dactilite registrada por um reumatologista.
	5.Evidência radiológica de neoformação óssea justa-articular na mão ou no pég.
	aEspecificidade de 99% e sensibilidade de 91%. 
bPara psoríase atual, assinalam-se 2 pontos; para todos os outros aspectos, é assinalado 1 ponto. 
cPele psoriásica ou doença do couro cabeludo presente ao tempo do exame, conforme julgado por um reumatologista ou dermatologista. 
dHistória de psoríase em um parente em primeiro ou segundo grau. 
eOnicólise, escavações ou hiperceratose. 
fEdema de todo o dedo.
gOssificação mal definida próxima das margens da articulação, exclusive formação de osteófitos.
5. Diagnósticos diferenciais
- O diagnóstico de APs depende muito do achado de alterações cutâneas ou ungueais típicas 
LESÕES CUTÂNEAS – Doenças 
· Dermatite seborreica
· Eczema desidrótico
· Infecção fúngica
· Ceratodermia blenorrágica
· Pustulose palmoplantar
ARTRITE REUMATOIDE
· Ausência do fator reumatoide
· Acometimento das IFDs
· Presença dos sinais clínicos de entesites, como dactilite e inflamação no calcâneo 
· Na APs – O número de articulações costuma ser menor
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
· Sacroileíte assimétrica 
· Distribuição aleatória dos sindesmófitos
ARTRITE REATIVA
· Sem manifestações extra-articulares mais típicas da ARe
· APs – Tem a psoríase como manifestação extra-articular mais típica
ARTRITE ENTEROPÁTICA
· O paciente tem a enteropatia
· Na APs – O paciente tem psoríase em vez de outra doença autoimune
6. Tratamento
- De forma geral, os pacientes recebem tratamento para a psoríase
- Casos leves: AINES (Diminuem os sinais e sintomas musculoesqueléticos)
- Casos + graves / refratários: Metrotexate (MTX)
- Fármacos modificadores da doença
. Principalmente naqueles com lesão estrutural na presença de inflamação, edema articular ou manifestações extra-articulares
. Metrotexate, sulfassalazina ou leflunomida
- Agentes Anti- TNF
. Pode ser associado ao MTX para os casos que não respondem ao MTX em monoterapia
. Principalmente naqueles com entesites 
. Infliximabe, etanercept, adalimumabe e golimumabe
. Mudar para outro agente anti- TNF caso o primeiro não seja bem-sucedido
- Inibidores de citocinas (Imunobiológicos)
. Pacientes que não respondem ao tratamento com Anti- TNF + MTX
. Ustekinumab – Droga aprovada
. Anticorpo monoclonal que neutraliza a IL-12 e a IL-23
OBS: O brodalumabe (Anticorpo monoclonal humano contra o receptor da interleucina-17 (IL-17RA) - Melhorou significativamente as taxas de resposta entre pacientes com APs e
- Corticoides sistêmicos 
. Não estão indicados
. É menos eficaz na APs se comprado as outras artropatias inflamatórias 
. Risco de agravamento das lesões cutâneas com o desmame da corticoterapia
ARTRITE ENTEROPÁTICA
1. Epidemiologia + Geral
- Artrite associada à doença de Crohn (DC) ou à retocolite ulcerativa (RCU)
OBS: Em outras doenças como – Enterocolites infecciosas / Doença de Whipple (Lipodistrofia intestinal) / Doença celíaca
- A RCU e a DC têm uma prevalência estimada de 0,05 a 0,1%
- A espondilite anquilosante foi diagnosticada em 1 a 10% dos casos de DII*
- A artrite periférica foi diagnosticada em 10 a 50% dos pacientes com DII
* DII – Doença Inflamatória Intestinal
 - Dor inflamatória nas costas e enteropatia são comuns, e muitos pacientes têm sacroiliíte nos estudos de imagem
- Tanto a RCU quanto a DC têm uma tendência para agregação familiar, principalmente a DC
- Associações a HLA têm sido fracas e inconsistentes. 
- O HLA-B27 é encontrado em até 70% dos pacientescom DII e EA, mas em 15% ou menos daqueles com DII e artrite periférica, ou DII isolada
- Alelos do gene NOD2/CARD15 no cromossomo 16 
. Foram encontrados em cerca de metade dos pacientes com DC
. Não estão associados intrinsecamente às espondiloartrites, MAS são encontrados + frequentemente em:
· Pacientes com DC + Sacroileíte
· Espondiloartrites + DII do que naqueles com histologia entérica normal
2. Patogenia
- Artrite periférica + DII – Dados sugerem uma histologia sinovial semelhantes às outras espondiloartropatias
- A associação com artropatia não afeta a histologia intestinal da RCU ou da DC 
- As lesões inflamatórias subclínicas no cólon ou no íleo distal associadas à AE têm sido classificadas como agudas ou crônicas:
· Agudas: Semelhante à enterite bacteriana aguda + arquitetura largamente intacta + Infiltração de neutrófilos
· Crônicas: Parecidas com DC / Distorção de vilosidades e criptas, aftas e infiltração de células mononucleares
- Tanto a DII quanto a espondiloartrite são imunomediadas (Os mecanismos patogênicos específicos são mal compreendidos)
- Muitos estudos indicam que há um tráfego de leucócitos entre o intestino e a articulação
. Leucócitos da mucosa ligam-se avidamente aos vasos sanguíneos da sinóvia 
OBS: Nas espondiloartrites, são proeminentes os macrófagos expressando CD163 nas lesões inflamatórias, tanto do intestino quanto da sinóvia
- A associação de inflamação intestinal e artrite é confirmada - Inflamação subclínica do intestino em doenças que cobrem todo o espectro das AE
HISTOPATOLOGIA
- Ileíte aguda: Encontrada na Artrite reativa pós- disentérica
- Alterações inflamatórias crônicas – Mais encontradas em pacientes com espondilite anquilosante
3. Quadro clínico
- O achado articular precede os sintomas ou sinais GI
- A diarreia que precede o início da artrite periférica ou axial no paciente jovem pode, provavelmente, sinalizar um patógeno transmitido pelo alimento 
- Todas as manifestações extraintestinais ocorrem mais comumente na doença de Crohn que na colite ulcerativa
- Existem dois padrões clínicos principais:
ARTROPATIA PERIFÉRICA
- Artrite periférica
· DC: 10- 20% dos pacientes
· RU: 2- 7% dos pacientes
- Ocorre mais em pacientes com outras características extra- intestinais 
- Costuma ser uma poliartrite NÃO erosiva inflamatória, migratória, predominando em grandes articulações dos MMII
- Articulações mais afetadas: joelhos e tornozelos, seguidos pelas interfalangianas proximais, cotovelos, ombros e punhos
- Crises + dias subsequentes:
· Crise abrupta
· Com um pico em 24 hrs 
· Quase sempre afetando 1 única articulação no MMII 
· Nos dias subsequentes, pode haver envolvimento de outras
· Não costuma atingir + de 4 articulações
· Sempre de forma assimétrica 
· Episódios que surgem e desaparecem em algumas semanas, sem sequelas
- A sua atividade costuma ocorrer em paralelo com a atividade da inflamação intestinal
- Em geral, medidas para conter a doença GI controlam concomitantemente a doença articular 
- Não está associada ao B27
- Cerca de 20% dos pacientes com doença de Crohn grave e cerca de 2 a 7% dos pacientes
- RX:
. Costumam ser normais
. Pode ter um discreto aumento de partes moles
ESPONDILOARTROPATIA
- Cerca de 20% dos pacientes com DII desenvolvem sacroileíte e, ocasionalmente, espondilite grave
- A espondilite é indistinguível da anquilosante
- HLA-B27 + em 50 a 70% dos pacientes
- RX da coluna:
. Alterações também indiferenciáveis das encontradas EA
- A espondilite antecede a doença intestinal em até 1/3 dos casos e evolui independente da remissão da doença intestinal (difere da periférica)
- O curso tende a ser crônico (Difere da periférica)
- Também não existe relação entre a gravidade da doença intestinal e a presença de espondilite
- Os testes de fator reumatoide são negativos.
4. Diagnóstico
- AVALIAÇÃO INICIAL – A coprocultura é importante
- Se os sintomas GI persistirem - Colonoscopia diagnóstica 
- Na maioria dos casos, o diagnóstico depende da investigação da DII
- Os achados laboratoriais refletem as manifestações inflamatórias e metabólicas da DI
- Líquido articular: Costuma ser discretamente inflamatório
 - Pesquisa de HLA- B27
. Maiores associações quando em espondilites isoladas
. EA definida ou provável em um indivíduo negativo para B27, na ausência de psoríase, deve motivar uma pesquisa para DII oculta
5. Tratamento
ATROPATIA PERIFÉRICA
- O tratamento deve ser dirigido ao distúrbio intestinal primário
ESPONDILOARTROPATIA
- A terapia é a mesma da espondilite anquilosante
TRATAMENTO NAS DII
- O tratamento da DC tem sido melhorado pela terapia com agentes anti-TNF
- Infliximabe, adalimumabe e certolizumabe pegol são efetivos para indução e manutenção da remissão clínica na DC
- Sulfassalazina / Glicocorticoides sistêmicos / Agentes imunossupressores – São, em geral, benéficos para artrite periférica associada 
OBS: Cuidado com os AINES – Costumam ser úteis e bem tolerados, mas podem precipitar exacerbações da DII
	Critérios de ASAS para classificação de espondiloartropatite axial
	Sacroileíte na Imagem
+
> ou = 1 Característica de EPA
	Características da EPA:
· Dor lombar inflamatória
· Artrite
· Entesite (calcanhar)
· Uveíte
· Dactilite
· Psoríase
· Doença de Crohn/ retocolite ulcerativa
· Boa resposta aos AINES
· História familiar de EPA
· PCR elevada
· HLA- B27
	Sacroileíte na imagem (RX ou RM):
· Sacroileíte radiográfica definitiva de acordo com os critérios de NY
OU
· Inflamação ativa (aguda) na RM altamente sugestiva de sacriileíte associada a EPA
	
OU
	
	· 
	HLA-B27
+
> ou = 2 características de EPA
	
	
	Diagnóstico diferencial da poliartrite crônica
	CARACTERÍSTICA
	Artrite Reumatoide
	Espondilite Anquilosante
	Artrite Enteropática
	Artrite psoriática
	Artrite reativa
	Relação masculino-feminino
	1:3
+ no F
	3:1
+ no M
	1:1
Semelhantes
	1:1
Semelhantes
	10:1
Muito + no M
	Associação com HLA
	DR4
	B27
	B27 (axial)
	B27 (axial)
	B27
	Padrão articular
	Simétrico
Periférico
	Axial
	Axial e periférico
	Axial e periférico assimétrico
	Axial e periférico assimétrico
	Sacroilíaca
	0
	Simétrica
	Simétrica
	Assimétrica
	Assimétrica
	Sindesmófito
	0
	Liso, marginal
	Liso, marginal
	Grosso, não marginal
	Grosso, não marginal
	Olho
	Esclerite
	Irite
	+/−
	+/–
	Irite e conjuntivite
	Pele
	Vasculite
	0
	0
	Psoríase
	Ceratodermia
	Fator reumatoide
	>80%
	0
	0
	0
	0