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Protozoários do sistema digestório
Parasitose intestinais
• As parasitoses intestinais continuam a provocar alterações expressivas em contingentes
populacionais nos países em desenvolvimento, bem como nos bolsões de miséria dos países
desenvolvidos.
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) es7ma que existam no mundo cerca de:
- 1 bilhão de indivíduos infetados por Acaris lumbricoides;
- 900 milhões por ancilostomídeos;
- 400 milhões por Entamoeba histolytica;
- 200 milhões por Giardia lamblia.
• Embora em áreas metropolitanas, como o município de São Paulo, a prevalência de parasitoses
intestinais tenha diminuído consideravelmente nos últimos anos, o impacto dessas infecções,
seja na saúde individual ou na coletiva, ainda é significativo, envolvendo também perdas
econômicas não desprezíveis.
• Algumas dessas parasitoses têm importância adicional no contexto das imunodepressões,
tanto motivadas pela infecção por HIV e HTLV, como também no âmbito dos transplantes de
órgãos, da oncologia.
Giardíase
Agente
etiológico
Causada por um protozoário com quatro pares de flagelos, dois núcleos e em formato
de pera, chamado Giardia intestinalis, também conhecido como Giardia lamblia,
atualmente denominado G. duodenalis ou Giardia intestinalis.
Ocorre
principalment
e em
Crianças de 8 a 12 meses
Epidemiologia Tem distribuição universal e é, atualmente, uma das enteroparasitoses mais
diagnosticadas ao redor do mundo. Mais de 1 milhão de casos por ano.
Possui distribuição mundial, entretanto a infecção é relativamente baixa em países
desenvolvidos. A doença, que afeta principalmente crianças em idade escolar, tem
como sintoma principal a diarreia.
Ciclo de
transmissão
- Após ingerir o protozoário encistado, ele segue pelo trato gastrointestinal onde
sofrerá a ação de enzimas digestivas que provocarão o desencistamento e a
liberação de trofozoítos no intestino.
- Eles podem ficar livres ou fixarem-se na parede do duodeno, sendo que, nesse caso,
podem comprometer a absorção de nutrientes.
Prevenção - Só ingerir alimentos bem lavados e/ou cozidos;
- Lavar as mãos antes das refeições e após o uso de sanitários;
- Construção de fossas e redes de esgotos;
- Só beber água filtrada e/ou fervida;
- Tratar as pessoas doentes.
O protozoário
contamina
animais e
podem
contaminar o
homem
Sintomas - A infecção parece ser, com frequência, mais sintomática quando acomete crianças.
- Os sintomas podem regredir sem tratamento específico após algumas semanas ou
persistir sob a forma de diarreia crônica com síndrome de má absorção e
emagrecimento.
- Quadros atípicos podem manifestar-se com dor epigástrica simulando úlcera péptica
ou quadro de cólica biliar.
Tapete de
Giardia
Síndrome de má absorção.
Patogenia A patogenia da infecção ainda não é bem compreendida, mas a reação inflamatória
desencadeada pela presença do parasita parece estar envolvida na gênese de algumas
alterações clínicas, lembrando que o potencial de invasividade de G. duodenalis é
praticamente nulo.
Diagnóstico - O diagnóstico faz-se por meio do exame de fezes, diferindo a técnica conforme a
consistência das fezes.
- Como a eliminação de parasitas nas fezes é intermitente, para o correto diagnóstico é
imprescindível o exame de três amostras de fezes colhidas com intervalo de uma
semana.
- Nas fezes líquidas, predominam as formas trofozoítas;
- O exame a fresco, com fezes coradas por lugol ou hematoxilina-férrica, é a técnica
mais adequada para essa situação.
- Nas fezes formadas predominam os cistos (12 mícron x 8 mícron), muito resistentes
às condições ambientais; assim, as técnicas de fixação e concentração são úteis
para melhorar a sensibilidade do exame; as mais empregadas são a de Faust e a de
Ritchie.
Tratamento - Atualmente, os compostos imidazólicos são as drogas de primeira escolha no
tratamento da giardíase.
- O metronidazol deve ser utilizado na posologia de 250 mg, três vezes ao dia por via
oral, durante 7 a 10 dias, para adultos e na dose de 15 mg/kg/dia, divididos em três
doses por via oral, durante igual período, para crianças.
- Emprega-se o tinidazol na dose de 2,0 g por via oral, dose única para adultos, e 50
mg/kg, também dose única via oral, para crianças. Convém lembrar de que a
suspensão oral de tinidazol tem sabor desagradável, sendo pouco tolerada pelas
crianças.
- Outros compostos imidazólicos são disponíveis com a mesma eficácia dos demais,
podendo ser administrados na mesma dose do tinidazol, como nimozarol, secnidazol
e ornidazol.
- O controle de cura deve ser realizado por exames coproparasitológicos colhidos 7, 14
e 21 dias após o tratamento.
- O emprego do albendazol, na dose de 400 mg por dia, durante 5 dias, também se
mostrou eficaz.
Fatores de
virulência
Moléculas envolvidas na adesão
- A adesão é multifatorial e envolve a sucção do disco ventral além de moléculas de
superfície que permitem a ligação com receptores nas células epiteliais intestinais do
hospedeiro, chamadas de adesinas ou lectinas.
- Evidências demonstram que os trofozoítos de G. lamblia contêm e/ou liberam
enzimas proteolíticas que podem estar envolvidas com a patogenicidade deste
parasito.
- Atualmente se sabe que a cisteína protease possui um papel importante na adesão
dos trofozoítos às células epiteliais
- Estudos recentes mostram que a giardina alfa-1, uma proteína altamente
imunorreativa dependente de cálcio, pode desempenhar um papel fundamental na
interação parasito-hospedeiro
- Isto porque esta proteína está presente na super/cie da membrana dos trofozoítos
recém desencistados e possui a capacidade de ligar-se a glicosaminoglicanos
(GAGs) do intestino.
- A maioria dos epítopos presentes na giardina alfa-1, são expostos na super/cie da
membrana, facilitando o acesso para a interação com as células do hospedeiro.
- A giardina alfa-1 é abundante em fezes de pacientes com giardiose e novos estudos
devem demonstrar se esta proteína, assim como outras lectinas causa diminuição
das microvilosidades do intestino contribuindo com a fisiopatologia da giardiose.
Encistamento
- o encistamento é um processo de diferenciação de trofozoítos em cistos e é
desencadeado por fatores do hospedeiro como altos níveis de bile, baixos níveis de
colesterol e pH alcalino.
- Em resposta a estes es\mulos ambientais, os trofozoítos produzem níveis abundantes
de proteínas de parede do cisto (CWPs, do inglês cyst wall proteins) que são
empacotadas em vesículas de encistamento específicas (ESVs, do inglês
encystation-specific vesicles).
- Essas vesículas crescem, amadurecem e traficam para a membrana plasmática do
trofozoíto, onde as CWPs são secretadas para a formação da parede cística.
- Cisteína proteases são indispensáveis no desencistamento e encistamento da G.
lamblia e a CWP2 é a cisteína protease mais abundante.
- Recentemente descobriu-se que a CP2 é a cisteína protease mais expressa tanto em
trofozoítos quanto em cistos de G. lamblia, com um aumento dramático durante o
encistamento.
- A CP2 está co-localizada com as CWPs dentro das ESVs da parede do cisto, sendo,
portanto, essencial para o processo de encistamento.
Variação antígena
- Mudanças continuadas de antígenos de superfície altamente imunogênicos,
chamados de proteínas variantes de superfície (VSPs, do inglês variant-specific
surface proteins).
- As VSPs recobrem toda a superfície do parasito, incluindo o disco ventral e flagelos,
como um compacto revestimento, que fornece uma densa interface entre parasito e
hospedeiro.
- A família VSP compreende um repertório de aproximadamente 200 genes e apenas
um gene é expresso na superfície do parasito, a qualquer momento.
- A mudança antigênica ocorre espontaneamente a cada 6-13 gerações
Amebíase
Etiologia Trata-se de protozoose com distribuição mundial causada por Entamoeba
histolytica.
Transmissão - A transmissão ocorre por intermédio da ingestão de água ou alimentos
contaminados por cistos do protozoário presentes nas fezes de indivíduos
infectados sintomáticos ou, de forma mais importante, nos não sintomáticos.- Outra modalidade de transmissão, claramente reconhecida na atualidade, é
aquela que envolve o contato sexual oro- anal.
- É feita por meio da ingestão de cistos maduros em água e alimentos
contaminados. Ou seja, seu ciclo é do ,po oral-fecal.
- Após a ingesta, ocorre o encistamento e a formação de trofozoíto, com a
subsequente reprodução no intes,no grosso.
- A partir daí são formados novos cistos que são eliminados nas fezes,
contaminando o ambiente.
- Outra forma comum de contágio se dá através de insetos que entraram em
contato com os cistos.
Apresentações
clínicas
Formas assintomáticas
Formas intestinais
- As formas intestinais são mais comumente, oligossintomáticas, discretas
manifestações clínicas de náuseas, flatulência, cólicas abdominais leves e
alterações do ritmo intestinal. A forma disentérica, denominada retocolite
amebiana aguda, manifesta-se por quadro disentérico agudo, com muco e
sangue nas fezes, cólicas abdominais intensas, tenesmo, náuseas, vômitos e
cefaleia, com cerca de 30% dos casos apresentando febre baixa; raramente
ocorre enterorragia como na disenteria por Shigella ou complicações como
perfuração intestinal megacólon tóxico.
- A amebíase intestinal crônica pode suceder a forma disentérica, sendo
caracterizada por períodos de diarreia recorrente, com muco nas fezes, dor
abdominal e perda de peso, intercalados por períodos assintomáticos.
Forma pseudotumoral
- A forma pseudotumoral, denominada ameboma, localiza-se quase sempre na
parede do reto, sigmóide ou ceco.
- Em geral, esses tumores são pequenos, mas podem atingir grandes dimensões,
com consequente obstrução intestinal; a suspeita dá-se pela presença de cistos
de Entamoeba histolytica nas fezes, com ou sem diarreia.
Formas extraintestinais.
- As formas extraintestinais atingem sobretudo o fígado, sob a forma de
pequenos focos de necrose parenquimatoso, que, após coalescerem, dão
origem a abscesso único, localizado com mais frequência no lobo hepático
direito, em posição posterior.
- Esseabscessoécaracteris.camenteespessoe de coloração achocolatada; a
sintomatologia sistêmica é importante, constituindo se sinais de toxemia com
febre alta e calafrios, além da referência de desconforto doloroso no
hipocôndrio direito.
Apresensações
clínicas II
- Focos de necrose amebiana podem se estender pelo diafragma em direção à
pleura e pulmão direitos em 10 a 20% dos casos
- Mais raramente podem atingir o saco pericárdico, ocasionando pericardite
constrita com tamponamento cardíaco.
- A ruptura da parede do abscesso hepático pode originar também peritonite
amebiana.
- Amebíase cerebral manifesta por grave quadro de meningoencefalite com sinais
de localização, proveniente de disseminação hematogênica não é comum.
- A amebíase cutânea, situação na qual feridas pré-existentes são contaminadas
com o protozoário, tornando-se crônicas, é rara em nosso meio.
Características - Possui alta prevalência em regiões de condições sanitárias precárias.
- Além disso, é mais frequente em pacientes institucionalizados e homossexuais
do gênero masculino.
- Banhar-se ou consumir água de locais com más condições sanitárias também
são um fator de risco para amebíase.
- Pessoas que moram no mesmo domicilio de pacientes infectados apresentam
alto risco de contaminação, uma vez que os cistos da ameba são bastante
resistentes, podendo contaminar objetos de uso comum e sobreviver neles
durante vários dias.
- Entamoeba histolytica. É caracterizada pela capacidade de infecção no intestino
grosso, agindo com lise de tecidos. Um fator importante para se ter em mente é
que nem toda ameba é causadora dessa doença, ficando restrita somente à E.
histolytica. Assim, diversas espécies habitam e transitam no intestino em
relação de comensalismo.
- Entamoebadispar,àmicroscopia,é idêntica à E. histolytica diferenciando-se
apenas pelo achado de hemácias fagocitadas no interior da histolytica.
Ciclo da amebíase - O parasita libera cistos (ovos) que podem sobreviver meses no mesmo local em
que foram depositados. Esses lugares costumam ser o chão, a água e até esmo
as próprias fezes. Ter relações sexuais desprotegidas também pode ser um
meio de infecção.
- Os cistos possuem 15 mícrons e após entrarem no corpo humano passam pela
parte ácida do estômago e já no intestino delgado, se rompem e geram oito
trofozoítos cada. Alguns desses trofozoítos se multiplicam e causam doenças já
outros se transformam em cistos que não aderem a mucosa e são expelidos do
corpo pelas fezes;
- Após invadir o corpo humano o parasita pode ficar instalado no intestino de
duas até anos, mas geralmente ele se hóspeda de duas a jarro semanas, causa
do sintomas ou não, sendo que a grande maioria dos pacientes não sentem
sintomas e nem sabem que ficam com o parasita no corpo.
- A Entamoeba histolytica eliminada nas fezes encontra-se na forma de cistos,
que é muito resistente a meios hostis, podendo sobreviver no ambiente por
vários meses. A ingestão de um único cisto de Entamoeba histolytica é
suficiente para contaminar o paciente.
- O cisto, após ser ingerido, passa incólume pela acidez do estômago, e muda
para a forma trofozoíta ao chegar nos intestino. Quando alcançam o cólon, os
trofozoítas se aderem a sua parede e passam a colonizá-la. Na maioria dos
casos a Entamoeba histolytica tem um comportamento comensal, isto é, vive
em harmonia com o hospedeiro, alimentando-se do nossos alimentos e não
produzindo sintomas.
- Os trofozoítas se multiplicam no cólon de forma binária e voltam a formar cistos,
que são eliminados nas fezes. O paciente contaminado elimina a Entamoeba
histolytica em forma de cistos e trofozoítas, mas apenas os primeiros são
capazes de sobreviver no ambiente.
- Mesmo que outro indivíduo venha a ingerir a forma trofozoíta, esta não é capaz
de provocar doença, pois é destruída pela acidez estomacal. Portanto, apenas
os cistos de Entamoeba histolytica são capazes de provocar doença.
Ciclo da amebíase
II
Diagnóstico - O diagnóstico é obtido por meio da detecção de formas trofozoítas em fezes
disentéricas ou de cistos nas fezes formadas;
- Métodos de concentração de Faust e Ritchie aumentam a sensibilidade do
exame.
- Nos casos de necrose amebiana do fígado, utiliza se exame sorológico, com
sensibilidade próxima de 100%; os métodos disponíveis são ELISA, fixação do
complemento e hemaglutinação indireta.
- O exame parasitológico de fezes não consegue diferenciar cistos e trofozoítos
de E. histolytica daqueles de E. dispar, considerada uma espécie não
patogênica. A diferenciação entre as duas espécies exige a utilização de
anticorpos monoclonais ou técnicas de biologia molecular.
Tratamento - A amebíase assintomática pode ser tratada com as dicloroacetamidas:
• etofamida 500 mg, duas vezes ao dia por 3 dias ou
• teclosan 500 mg, três vezes ao dia, em um único dia
• opcionalmente, pode-se utilizar componentes nitrimidazólicos – o metronidazol
750 mg três vezes ao dia, por 10 dias ou o tinidazol, na dose para adultos de 2,0
g/dia de 2 a 5 dias e na dose para crianças de 50 mg/kg/dia, durante 2 dias.
- Quadros disentéricos ou de necrose amebiano extraintestinal, recomenda de
sempre o uso dos nitrimidazólicos: metronidazol, na dose de 750 mg, três vezes
ao dia, durante 10 dias, ou 20 a 40 mg/kg/dia durante 10 dias, para crianças.
- Nos casos de abcessos amebiano hepáticos ou pulmonares, a medicação deve
ser administrada pela via intravenosa.
- A posologia para tinidazol é de 2,0g/dia, por 5 a 7 dias em adultos e de
50mg/kg/dia, durante 2 a 5 dias para crianças.
Fatores de
virulência
- Primeira etapa: adesão dos trofozoítos às células epiteliais do cólon.
• A principal molécula implicada neste processo é a lectina
galactose/N-acetilgalactosamina (Gal/GalNac), uma proteína complexa, ancorada
à superfície externa da ameba, capaz de se ligar a receptores para lectina nas
células do hospedeiro.
• A lectina Gal/ GalNac possui uma sequência muito similar ao CD59, molécula
com a qual possui reatividade cruzada.
• Como tal, a lectina Gal/GalNacpode impedir a destruição do trofozoíto por sua
atividade anti-complemento, através da inibição da formação do complexo de
ataque a membrana (MAC) C5b-9
• A lectina funciona como importante agente imunógeno, estimulando a produção
de óxido nítrico (ON), interleucina 12 (IL-12) e fator de necrose tumoral (TNF) por
macrófagos ativados, favorecendo uma resposta inflamatória no local.
• Possivelmente a lectina Gal/GalNac desempenha um papel na iniciação da
resposta imune contra E. histoly9ca.
• A importância da lectina Gal/GalNac para a virulência da E. Histolytica foi
demonstrada em trofozoítos transfectados que não expressavam a lectina
Gal/GalNac adequadamente e não foram capazes de desenvolver abscessos
hepático durante a infecção experimental em hamsters.
• Uma característica da invasão tecidual pela E. histolytica é a sua capacidade de
lisar as células humanas pelo contato direto e destruir a matriz extracelular
(MEC) durante a invasão.
• Uma das moléculas potencialmente envolvidas na citotoxicidade e citólise é o
amebaporo.
• Amebaporos constituem uma família de três pequenos polipeptídeos de 77
aminoácidos, armazenados no interior dos grânulos citoplasmáticos dos
trofozoítos e liberados pelo contato com a membrana da célula-alvo.
• Após a adesão dos trofozoítos, os amebaporos causam a lise celular, sem
necessidade de interação com um receptor específico na membrana da célula
do hospedeiro.
• Ao lisar neutrófilos, os amebaporos contribuem para a resposta inflamatória, já
que o conteúdo enzimático liberado dos neutrófilos destruídos pode intensificar
a resposta inflamatória, pela liberação de maior quantidade de mediadores
químicos.
• Bloqueio do gene responsável pela expressão amebaporo, os trofozoítos
passaram a apresentar fenótipo avirulento.
• Cisteína proteases (CPs) secretadas por E. histolytica desempenham um papel
fundamental na invasão tecidual, na evasão das defesas do hospedeiro e na
indução da inflamação intestinal pelo parasito.
• Após a adesão e destruição da mucosa do cólon, o processo de invasão dos
trofozoítos é mediado pela ação das CPs, que degradam proteínas da MEC,
como colágeno, elas6na, fibrinogênio e laminina, eliminando obstáculos
mecânicos que dificultariam a invasão.
• A secreção destas proteases é entre 10 e 1000 vezes maior na E. histolytica,
quando comparada a E. dispar, espécie não patogênica.
• As CPs amebianas podem desempenhar um importante papel na resposta
inflamatória e dano tecidual do hospedeiro, contribuindo para a colite amebiana
através da ativação proteolítica da pré-interleucina1β (pIL-1β), liberada pelo
epitélio necrosado. A pIL1β clivada forma a citocina ativa, IL-1β ativada que
induz a expressão de fator nuclear kβ (NF-kβ), que por sua vez leva à secreção
de mediadores da inflamação como IL-1, IL-8, TNFα e ciclooxigenase (COX),
ativando macrófagos e neutrófilos.
• Além disso, as CPs têm uma função fundamental na evasão da resposta imune
do hospedeiro, pois podem destruir as anafilatoxinas C3a e C5a, evitando assim
a ação do complemento, e ainda clivam IgA e IgG humana, impedindo a
resposta imune adaptativa.
• Trofozoítos deficientes em produzir CPs apresentam um fenótipo menos
virulento.
Fatores de
virulência II
• Em protozoários, fosfoglicanos no glicocálix podem atuar como uma barreira
física contra o MAC.
• Lipopep6deofosfoglicano (LPPG, do inglês lipopetidophosphoglycan) é uma
macromolécula imunogênica complexa que recobre a superfície do parasito,
estando ancorada a uma molécula de glicosilfosfatidilinositol (GPI, do inglês
glicosilphospha6dilinositol).
• O LPPG tem sido convincentemente associado à virulência da E. histolytica e
pode servir como uma barreira física para os componentes do complemento.
• O LPPG livre, resultante da lise de trofozoítos pela ação de células da imunidade
inata, como neutrófilos e macrófagos, pode ser internalizado por macrófagos e
células dendríticas, processado e apresentado pelas moléculas do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC do inglês major histocompatibility
complex), induzindo assim uma resposta imune específica
• A patogenicidade da ameba depende da expressão de PAMPs, que não são
devidamente reconhecidos pelos mecanismos da imunidade inata do
hospedeiro.
• Papel decisivo da resposta imune do hospedeiro para a virulência da E.
histolytica.
• Trofozoítos de E. histolytica em associação com bactérias enteropatogênicas
apresentaram maior virulência, visto pela melhor capacidade de aderência das
amebas às células epiteliais, com subsequente aumento do efeito citopático,
assim como pela maior detecção de fatores quimiotáticos para neutrófilos e
alteração da barreira epitelial.