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Marcel� Cavalcant�
Ascit�
Análise do liquido
Aspecto macroscópico
✔ Amarelo citrino
✔ Sanguinolento (acidente na punção?)
✔ Leitoso quiloso = alta concentração de triglicérides, pseudoquiloso (linfagiectasia ou
obstrução do sistema linfático por neoplasia)
Citometria e diferencial *
✔ Leucócitos totais <300-500
✔ 70% de linfócitos
✔ Hemácias <1000
Bioquímica
✔ Albumina, proteínas totais*, amilase (pseudocisto), DHL (doença vascular abdominal)
✔ Bilirrubinas, triglicérides, colesterol
✔ OBS: Proteinas totais, albuminas
✔ Gradiente de albumina sero-ascite (GASA) albumina sérica – albumina ascite
✔ >1,1 – H. portal
✔ <1,1 ausencia de H. portal
Bacterioscopia
✔ Esfregaço para micobacterias
ADA
✔ Enzima que participa da proliferação e diferenciação de linfócitos aumentada na TBc
peritoneal
✔ Grande índice de falso negativo no cirrótico com TBc peritoneal
Citologia oncótica
✔ 80-90% de positividade – só pede quando tem forte suspeita
✔ Muda o estadiamento
Metabolismo renal do sódio em pacientes cirróticos sem ascite
✔ O paciente cirrótico tem uma tendência a retenção de sódio, aumentando a volemia
✔ Deficit de filtração glomerular e baixa excreção (mesmo aumentando o consumo)
✔ Seu organismo sempre percebe como se estivesse hipovolêmico, pelo aumento da resistência
ao fluxo esplanico reduzindo o retorno venoso
✔ Gera uma estase sanguínea
Redução da volemia efetiva
✔ Liberação de substancias vasodilatadoras principalmente na região esplanica
✔ Redução da perfusão orgânica
✔ Leva a uma redução da filtração glomerular
✔ Liberação de catecolaminas – vasoconstrição que compensa o quadro nos primeiros meses
✔ Enquanto isso, a vasodilatação vai aumentando, e consequentemente a vasoconstrição
não é efetiva
✔ Ativa então o SRAA – hiperaldosteronismo secundário – retenção de sódio
Marcel� Cavalcant�
✔ Ativação do ADH – reabsorção de água, vai desenvolver uma hiponatremia por diluição do
sódio no excesso de água (até esse momento o pacte está isonatrêmico) - edema cerebral,
encefalopatia...
✔ Obs: a síndrome renal é o extremo da deficiência nesse metabolismo
Exames:
Creatinina sérica elevada – piora do quadro
Sódio urinário de 24h
Clearance de creatinina
Terapêutica da ascite
Na urinário de 24hs
>80mEq/dia – hiperexcretor
40-80 – normoexcretor
<80 – hipoexcretor - mesmo numa dieta restrita, retem sódio
Tenho que induzir uma ingesta menor que a excreção
Hiperexcretor – Repouso + D. hipossódica
Normoexcretor – repouso + d. hipossódica
Hipoexcretor – antagonista da aldosterona (espironolactona 100mg-400mg)
Se ausência de resposta – diurético de alça
Monitorização do tratamento
Controle clínico
Peso e circunferência abdominal
Pressão arterial
Edema
Limite de perda de peso diária
Com edema: não há limite
Sem edema: 0,5kg/dia
Dosagem de eletrólitos Ur, Cr, NaU (em urina de 24h)
Suspensão de diuréticos
Cr>2,0
E. hepática
Ascite refratária
Ausência de resposta a doses elevadas de espironolactona (400mg) e furosemida (160mg) ou
diuréticos equivalentes usados associadamente
Desenvolvimento de ascite a despeito de adequada restrição...
Opções terapêuticas:
Paracentese terapêutica
Shunt peritônio venoso
TIPS – shunt comunicando veia porta e veia hepática – trata apenas a hipertensão portal
Tx hepático
Na paracentese de grande volume , precisa repor albumina ou então o paciente vai descompensar
hemodinamicamente e pode evoluir para disfunção circulatória
Fazer reposição de 8g para cada litro de liquido retirado
Se não der albumina pode tirar até 5L