Ficha avaliação pré-parto

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ-PARTO 
Data da avaliação: ____/____/____ Hora: ____________ Leito: _____________ 
IDENTIFICAÇÃO 
Data internação: ___/___/__ Hora: _____ 
Nome da gestante: _________________________________Idade:_____anos Data de nascimento:___________ Ocupação: __________________ Estado Civil: 
_______________Cor: ________ Escolaridade: _____________ 
Procedência: _________________________________Telefone:___________ 
Alergia: ________________________Medicamentos em uso: _______________ 
Acompanhante:  Sim  Não Relação com a gestante: _________________ 
HISTÓRIA OBSTÉTRICA 
G ____P ____A ____C ___ DUM __/____/____ IG /TA:_______IG /US:_________ 
Pré-Natal: Sim Não Nº. de consultas: _____ Tipo/RH: ___________Sorologias: ________ 
Peso prévio: ________ Peso atual: _________ Altura: _______ 
IMC (segundo a curva de Rosso): Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade 
Curso de Gestante: Sim Não Local: ___________________________________ 
Preparo para o parto (Fisioterapia): Sim Não Recurso não-farmacológico:__________________ 
Tipo de gestação: Única Gemelar Tripla ou mais Gravidez de risco: sim não HAS; Cardiopatias; DM; Sarampo; Rubéola; 
Dores nas costas; Varicela; IU 
Intervalo entre o final da última gestação e início da atual (meses): ________________ 
Hábitos de Vida:  Etilismo  Entorpecentes  Tabagismo  Medicamentos 
Praticou algum Exercício Físico? Sim Não - ( )6 meses antes de engravidar ( )Durante a gestação 
( ) até 2 vezes / semana ( ) até 4 vezes / semana ( ) 5 vezes ou mais / semana 
Tipo exercício: Aeróbico:___________ Anaeróbico: _____________ Aeróbico + anaeróbico________________ 
Intercorrências: 
 Queixa atual: Sim Não Qual? _____________________ 
AVALIACÃO: 
Dados Vitais: FC______ FR_______ PA_______ BCF________ Temp:_________ 
Dinâmica uterina ________ Dilatação cervical inicial_________ Atual_________ 
Membranas Corioamnioticas:  Integra  Rota Horário:_______ Dilação: ______ 
Medicamentos utilizados: 
 Misoprostol Quantidade: _______ Horário:________ 
 
 Ocitocina Quantidade: _______ Horário: _______ 
 Analgesia Tipo:__________ Repique: _____ Horário: ________Dilatação inicial: _______ 
Outras alterações: 
 IUU  IUE  IF  Constipação  Hemorróida  Prolapso de órgão pélvico _______________ 
 Dor lombopélvica específica da gestação  Dor lombar não específica  Varizes vulvares 
 Dor irradiada __________  Edema MMII  Atividade sexual ativa: ( ) 1º T ( ) 2º T ( ) 3º T 
Mamilos: Protuso Plano Invertido 
Alterações Posturais: 
Retificação lombar; Hiperlordose lombar; Retroversão pélvica; Anteversão pélvica; 
Semiflexão de joelhos; Hiperextensão do joelho; Joelho valgo; Pés cavo; Joelho varo; 
Pés supinados; Pés planos; Pés pronados 
 
Apresenta alterações no Trilho Anatômico: 
Linha Superficial Posterior; Linha Superficial Anterior; Linha Lateral; Linha Espiral; 
Linhas do Membro Superior; Linhas Funcionais; Linha Profunda Anterior 
Losango de MICHAELIS- Simetria Pélvica (Referências: Superior- Apófise da vértebra; Inferior- Ponto superior da prega glúteas; Laterais- Espinhas ilíacas póstero-
superiores). 
Valores normais: Diagonal vertical 11 cm e diagonal horizontal 8-10 cm. 
VALOR DV: __________ VALOR DH:________ 
Pelve: 
Sacro: Nutado Contra nutado Inclinado Alinhado 
Ilíaco D : Nutado Contra nutado líaco E: Nutado Contra nutado 
Exame dinâmico: 
Deambulação com mobilidade: Sim Não Flexão anterior: Normal Diminuída 
Inclinação à D: Normal Diminuída Inclinação à E: Normal Diminuída 
Extensão; Normal Diminuída Rotação à D: Normal Diminuída Rotação à E: Normal Diminuída 
Cócoras: Sim Não 
Encurtamento muscular Isquiotibiais: Sim Não 
Exame lombopelvico 
PALPAÇÃO D E TESTES FUNCIONAIS E ESPECIAIS D E 
Reto abdominal Teste funcional de reto abdominal 
Ilipsoas 
Quadrado femoral 
 Teste de Thomas (flexores de quadril) 
Transverso abdominal Teste de Transverso abdominal 
 
Adutores longo, curto e magno Teste de extensibilidade ativa dos 
musculos adutores de quadril 
 
Glueto médio e mínimo Teste de Trendelemburg 
Obturador interno 
Piriforme 
 Teste de extensibilidade do musculo 
piriforme 
 
Gracil 
Pectíneo 
Tensor da Fáscia Lata 
 Teste de Ober*** 
 
TESTES FUNCIONAIS DE 
MOBILIDADE PÉLVICA 
D E TESTES DE SACROILIACA E SÍNFISE 
PÚBICA 
D E 
Teste de Schober Palpação do Ligamento Sacroiliaco 
Teste de Gillet Teste Patrick – Faber 
Movimentação Passiva do Quadril Teste de Gaelsen 
Teste de Mobilidade acessória Palpação da Sinfise Púbica 
Elevação da Perna reta Teste de Trendelemburg 
Assimetria da EIAS 
 
 
DIAGNÓSTICO DOR PÉLVICA (1 teste funcional + 1 teste de sacroilíaca ou sínfise púbica- European guideline) Sim Não 
Testes Específicos: 
- Teste de Lasegue (Alongamento neural provocativo sobre os ramos do nervo ciático) sim não 
- Teste para provocação de dor pélvica posterior sim não 
- Presença de Trigger Points sim não : Parede abdominal Piriforme Adutores Paravertebrais 
Teste de comprimento muscular D E 
***Abdutores ( )+ ( ) – ( )+ ( ) – 
Adutores: ( )+ ( ) – ( )+ ( ) – 
Flexores do quadril ( )+ ( ) – ( )+ ( ) – 
Musculatura dorsal e MMII ( )+ ( ) – ( )+ ( ) – 
Testes de função muscular 
Abdome Superior Graduação (0 a 5):_____ 
Abdome Inferior Graduação (0 a 5):_____ 
Amplitude de Movimento de coluna lombar: 
Flexão: Extensão: Flexão lateral: D____ E_____Rotação: D____ E______ 
Partograma: Início: ___________Avaliação do Partograma: _____________________________ 
 
 
Diagnóstico Cinesiológico Funcional: __________________________________________________________________________ 
Objetivos fisioterapêutico:______________________________________________ 
Lista de Recursos 
-Suporte contínuo -Liberação miofascial -Acupuntura 
-Deambulação - Alternâncias de Posturas -Bola/ balanço Cinesioterapia -ENT Massoterapia -Chuveiro 
-Banheira -Compressa quente -Exercícios Respiratórios -Relaxamento -Banquinho 
-Alongamentos; 
EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:___________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:___________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:____________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:____________ 
Conduta ______________ 
 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:____________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:_____________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:_____________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:_____________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:_____________ 
Conduta ______________ 
Hora:_______ Dilatação ______ Plano de DeLee ________Dor A____D____ Contrações:______________ 
Conduta ______________ 
PARTO: Apresentação fetal: Cefálica Pélvica 
Posição fetal: OS OP OEA OET OEP ODA ODT OD Fletida Defletidas Bregma Face Fronte Duração do trabalho de parto: 
_______________ Horário: __________ Tipo de parto:______________  Fórceps  EMLD  Laceração: ______ 
Recém-nascido: Peso: _____ Sexo: _____ Estatura: _____ Apgar: 1`______ 5`_____ 
Complicações______________ 
Fisioterapeuta Responsável:___________________________________________