Síndrome ictérica e Síndrome febril

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SÍNDROME ICTÉRICA E SÍNDROME FEBRIL: 
Definições: coloração amarelada da pele, esclerótica e membranas mucosas consequente à deposição de pigmento biliar. 
Detecção clínica: > 2-3 mg/100ml 
Doenças hepáticas e não hepáticas. 
Distribuição: pele e mucosas (afinidade por tecido elástico). 
 
Bilirrubina não conjugada: a maior parte da bilirrubina (80-85%) provém da degeneração de hemácias velhas. O restante 
provém de outras proteínas hêmicas (citocromos e mioglobina). 
Bilirrubina conjugada é uma molécula polar, solúvel nos líquidos corporais e hidrofílica. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA: 
A hemoglobina é degradada em globina e grupos heme, onde a primeira é quebrada e transformada em aminoácidos para 
reutilização no organismo e, o segundo é fagocitado principalmente no fígado, baço e medula óssea, até a formação de 
bilirrubina. O átomo de ferro é carreado pela ferritina na circulação sanguínea e reutilizado para formação de outros 
grupos heme. A degradação do heme ocorre com a abertura do anel de tetrapirrólico da porfirina pela ação da enzima 
heme oxigenasse. Nesta reação ocorrem duas oxigenações e o NADPH, com seu poder redutor, libera Fe2+, CO e 
biliverdina, pigmento amarelo, que sofre ação da enzima biliverdina-redutase e forma a bilirrubina. Essa enzima adiciona 
um hidrogênio fornecido pelo NADPH reduzindo a dupla ligação entre os pirróis III e IV. O pigmento amarelo formado será 
carreado até o fígado pela albumina, onde será posteriormente conjugado e excretado. 
 
FASES DO PROCESSO: 
O metabolismo hepático da bilirrubina envolve 3 fases: captação, conjugação e excreção. Esta última é o passo limitante e 
o mais susceptível de falha em caso de doença hepatocítica. 
 
Captação: a bilirrubina é removida da albumina na superfície sinusoidal dos hepatócitos por um sistema de alta 
capacidade. É um sistema de transporte facilitado que permite equilibrar a concentração de bilirrubina dentro e fora do 
hepatócito. Como a bilirrubina que entra é ligada a proteínas chamadas ligandinas, a concentração de bilirrubina livre no 
citoplasma é sempre baixa, de modo que o equilíbrio é favorável à entrada de mais bilirrubina. 
Conjugação: ocorre no retículo endoplasmático liso do hepatócito, catalisada pela enzima UDP-glicuronil-transferase, em 2 
passos, formando primeiro monoglicuronato, depois diglicuronato, que é a forma predominante. 
Secreção: é um processo de transporte ativo com consumo energético. Ocorre a nível da membrana do hepatócito que 
constituem a parede dos canalículos biliares. Quando este processo está diminuído, a bilirrubina que continua sendo 
conjugada no citoplasma do hepatócito não pode ser excretada na bile e termina por passar para o sangue, um processo 
chamado regurgitação. Normalmente, toda bilirrubina excretada na bile está na forma conjugada. A secreção da bilirrubina 
conjugada para o canalículo biliar é o passo limitante no metabolismo hepático da bilirrubina. 
 
DESTINO FINAL DA BILIRRUBINA: 
No íleo e intestino grosso, os glicuronatos são removidos por enzimas bacterianas (b-glicuronidases), resultando 
os urobilinogênios, que são incolores. Estes são oxidados a compostos corados, as urobilinas ou estercobilinas, que dão cor 
às fezes. Parte da urobilina reabsorvida nos intestinos (ciclo entero-hepático) é excretada na urina, dando-lhe cor amarela. 
 Fígado: tem um papel central no metabolismo e excreção da bilirrubina. A bilirrubina não conjugada é captada pelos 
hepatócitos, que adicionam 2 moléculas de ácido glicurônico à bilirrubina por molécula, tornando-a hidrossolúvel. Esta 
forma, dita conjugada ou direta, é secretada ativamente pelos hepatócitos para o interior dos canalículos biliares 
existentes entre eles. 
 Citoplasma do hepatócito: a bilirrubina é transportada até o retículo endoplasmático. 
 Retículo endoplasmático: conjugada pela ação da glicuronosil transferase = bilirrubina conjugada é hidrossolúvel, é 
transportada para os canalículos biliares (transporte ativo). 
 
 Íleo terminal e cólon: bilirrubina conjugada é hidrolisada pelas bactérias intestinais = Urobilinogênio. 
 Urobilinogênio: pequena parcela é absorvida no cólon, parte é re-excretada na bile e parte é excretada pela urina. 
 Oxidação do urobilinogênio no cólon = Estercobilina = coloração das fezes. 
 
 
A hiperbilirrubinemia ocorre quando a taxa de produção é maior do que a de excreção. A icterícia é o aparecimento do 
pigmento amarelo nos tecidos, resultante da hiperbilirrubinemia. Essa anormalidade pode ter várias causas, dividindo-se 
basicamente em pré-hepática, hepática e pós-hepática. 
 
 
 
 
PRINCIPAIS MECANISMOS E DOENÇAS QUE CAUSAM ICTERÍCIA: 
 
 Maior produção: hemólise (esferocitose, anemia falciforme), eritropoiese ineficaz. 
 Alteração da captação: fármacos (ex: rifampicina, sulfametoxazol-trimetropin) 
 Distúrbio da conjugação (alteração enzimática): Síndrome de Gilbert, Síndrome de Crigler-Najjar tipo I e tipo II). 
 Defeito intra-hepático na excreção de bilirrubina: Síndrome de Dubin-Johnson, dano hepatocelular. 
 Obstrução biliar extra-hepática: cálculo, estenoses, neoplasias (câncer das vias biliares, câncer da cabeça do pâncreas). 
 Multifatorial: doença hepatocelular grave (ex: cirrose hepática). 
ICTERÍCIA: 
É a pigmentação da pele, mucosa e esclera ocular pela bilirrubina, em consequência de hiperbilirrubinemia. 
 
Hiperbilirrubinemia não-conjugada. 
Por superprodução de bilirrubina: ocorre principalmente por superprodução de bilirrubina na destruição excessiva de 
hemácias (hemólise). A quantidade de bilirrubina não-conjugada excede a capacidade do fígado de removê-la. 
 
Hiperbilirrubinemia conjugada: 
Ocorre em duas situações básicas: 
1. Lesão hepática difusa, como nas hepatites e cirroses. 
2. Síndromes colestáticas. 
 
1. Icterícia hepática (hepatites e cirroses): 
O nível de bilirrubina conjugada fica em 50 a 70% da bilirrubina total, o que é um pouco menos que em síndromes 
colestáticas (60-80%), mas não é possível diferenciar as duas situações por dosagem dos tipos de bilirrubina. 
Em uma hepatite por vírus há lesão dos hepatócitos, envolvendo as três fases do metabolismo da bilirrubina. A secreção é 
o mais atingido. Em consequência, grande quantidade de bilirrubina conjugada entra no sangue. A bilirrubina não-
conjugada também aumenta devido à redução da captação e da conjugação. Ocorrem: 
 Ruptura de canalículos biliares, em virtude da necrose dos hepatócitos, que delimitam os canalículos. (Lembrar que cada 
canalículo fica entre dois hepatócitos vizinhos e não tem parede própria). 
 Compressão de canalículos por hepatócitos balonizados. 
 Obstrução de ductos biliares intrahepáticos terminais (colangíolos) por células inflamatórias. 
Nas cirroses há desorganização da arquitetura do lóbulo hepático, com dificuldade na excreção de bile e compressão de 
ductos biliares intrahepáticos por nódulos regenerativos. 
 
2. Icterícia pós-hepática (Síndromes colestáticas): 
As principais causas são cálculos biliares a nível do canal colédoco e tumores que comprimem as vias biliares 
extrahepáticas, como o carcinoma da cabeça do pâncreas. Provocam hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada, 
bilirrubinúria e fezes descoradas (acólicas). A bilirrubinemia sobe até 30 a 40 mg % e tende a estabilizar-se, provavelmente 
por ser compensada pela excreção renal (a bilirrubina conjugada é filtrada nos glomérulos). 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM ICTERÍCIA: 
1. História: idade, profissão, procedência/viagens, hábitos de vida/vícios, antecedentes pessoais e familiares, uso de 
medicamentos, substâncias tóxicas e “ervas medicinais”, sintomas = pródromos (náusea, vomito, mialgia), febre, colúria, 
acolia fecal, dor abdominal, prurido e perda ponderal. 
2. Exame físico: Sinal de Murphy positivo, vesícula biliar palpável, manifestações de hipertensão portal, percussão e 
palpação hepática, esplenomegalia, ascite, edema periférico, sinais de coçadura na pele e xantomas e xantelasmas.SÍNDROME FEBRIL: 
Elevação anormal da temperatura corporal, geralmente associada à taquicardia, astenia e mialgia. 
 
Fisiopatologia: 
 
http://anatpat.unicamp.br/lamfig1.html
http://anatpat.unicamp.br/lamfig7.html
http://anatpat.unicamp.br/lamfig1.html#balonizado
 
Celular: pirógeno = aumento da produção IL 1 = liberação de prostaglandinas = alteração do ponto fixo hipotalâmico. 
 
Etiologia: 
Alteração estrutural no cérebro ou substâncias tóxicas. 
Exemplos: infecções, hipertireoidismo, lesões mecânicas, neoplasias, doenças auto-imunes, reação farmacológica. 
Antes de medir a temperatura, recomenda-se que aguarde, no mínimo, uma hora após a realização de exercícios intensos, 
banhos quentes, tabagismo, etilismo e refeições. 
 
Diferenças fisiológicas entre os locais de aferição: 
 Temperatura axilar: 35,5 °C a 37°C; 
 Temperatura bucal: 36 °C a 37,4 °C; 
 Temperatura retal: 36 a 37,5 °C 
 
 Início: súbito ou gradual; 
 Intensidade: febre leve ou febrícula, moderada ou alta; 
 Duração: febre prolongada; 
 Modo de evolução: contínua, irregular e intermitente; 
 Sintomas associados: geralmente calafrios nos primeiros momentos de hipertermia; 
 Término: crise ou lise. 
 
MODO DE EVOLUÇÃO DA FEBRE: 
 Febre Contínua: hipertermia contínua e variações de temperatura de até 1°C. Ex: Endocardite. 
 Febre Irregular: picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Não é cíclica. Ex: Sepse. 
 Febre Intermitente: a febre é ciclicamente interrompida por períodos de apirexia. 
 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: 
História clínica, epidemiologia, antecedentes pessoas e familiares, culturas clínicas, testes sorológicos e exames de imagem. 
 
CASO CLÍNICO 1: 
J.J.M., masculino, 45 anos, pardo, natural de Alagoas (Palmeira dos índios), procedente de Carapicuíba – SP, casado, 02 
filhos menores, escolaridade ensino médio incompleto, trabalha como assistente de obras, católico. Está desacompanhado. 
QP: dor de estômago e amarelão. 
HMA: Paciente refere dor epigástrica e em hipocôndrio direito há 15 dias, tomava buscopan com melhora inicialmente. Há 
3 dias teve piora da dor principalmente pós-prandial, acompanhado de náuseas, às vezes vômitos alimentares. Vem 
observando, nesses últimos 03 dias, fezes mais claras (às vezes parecida com massa de vidraceiro), urina escura 
acastanhada, olhos amarelos e prurido. 
 
ISDA: Nega doenças concomitantes. Nunca teve quadro parecido como este atual. Nega alteração de peso. 
Antecedentes pessoais: fratura da perna há 10 anos quando caiu de construção. Nega conhecer sorologias para hepatites. 
Antecedentes familiares: pai com 71 anos tem HAS e DM; mãe com 68 tem HAS, DM e já teve um AVC. Tem 5 irmãos, 
desconhece se têm doenças. 
Hábitos de vida: não fuma e nem ingere bebida alcoólica; joga futebol no final de semana; sem excessos na alimentação. 
Única parceira: esposa. Nega viagens recentes para zona rural ou para cidade natal. 
Condições sócio econômicas: mora com esposa e filhos em apto próprio da COHAB Carapicuíba. Parou de pagar convênio 
médico. Filhos em escola pública. Esposa trabalha no comércio da cidade. 
Ao exame: BEG, corado, hidratado, acianótico, ictérico 2+/4+, eupneico em repouso, lúcido, orientado no tempo e espaço. 
PA=130/68 mmHg, FC=68 bpm, FR= 12 ipm, Temp 37,2º.C, Sat 98 % ar ambiente. 
Mucosas úmidas e coradas, icterícia de mucosa conjuntival, frêmito lingual e pele ligeiramente ictéricas. 
Tórax: BR 2T, normofonéticas, sem sopros.Pulmões com MV presente e sem RA. 
Abdome: plano, flácido, sem deformidades, dor a palpação superficial e profunda do hipocôndrio direito, sinal de Murphy 
positivo, sem dor à descompressão brusca. Giordano negativo. RHA presentes. Sem sinais de ascite ou de circulação 
colateral abdominal. Espaço de Traube livre. 
Membros: sem edema, pulsos periféricos presentes e simétricos. Ausência de flapping. Região palmar ictérica. 
 
1. A icterícia apresentada no caso clínica, provavelmente, tem predomínio de bilirrubina conjugada ou não conjugada? Por 
quê? 
R: Bilirrubina conjugada. Ele tem urina acastanhada (bilirrubina foi filtrada) 
2. Qual etapa comprometida? (colúria e hipocolia/acolia fecal) 
R: Colúria, a excreção está comprometida. Hipocolia/acolia fecal acontece porque a excreção da bile está comprometida, 
não tendo a formação da estercobilina (cor das fezes). 
 
3. Qual o diagnóstico topográfico? Qual a possível hipótese diagnóstica? 
R: Topográfico (órgão acometido): vesícula e via biliar. Hipótese diagnostica: coledocolitíase. 
CASO CLÍNICO 2: 
M.S.K., feminino, 26 anos, asiática, natural de Umuarama – PR, procedente de São Paulo – SP, psicóloga, casada, sem filhos, 
vem sozinha à consulta. 
QP: febre há 45 dias aproximadamente. 
HMA: Paciente relata apresentar quadro de febrícola iniciada há 45 dias, mais ou menos. Refere que no início era febre 
baixa de 37,8ºC ou subfebril, e há uns 20 dias refere aumento chegando até 38,8ºC. A febre ocorre predominantemente 
pela manhã, logo cedo, e no final da tarde, mas não é todo dia e diminui com uso de antitérmicos comuns. Há uns dias, 
vem apresentando episódios de calafrios no final da tarde, uns 4 episódios ao todo. Durante o calafrio, apresenta, mal 
estar, prostração, tremores, frio, sudorese, náuseas e taquicardia. Já recorreu a 4 médicos neste período sendo informada 
que estava com gripe, sinusite, virose e reumatismo. Foi encaminhada a serviço especializado devido ausculta de sopro. 
 
ISDA: está em tratamento de sinusite com amoxicilina. Refere pequenas e raras manchas avermelhadas na palma das mãos 
e pés e no tórax, indolor porém pruriginosa. Cansaço e adinamia que piorou nos últimos dias. Taquicardia eventualmente. 
Tonturas e náuseas. Indisposição geral. Inapetência, refere que perdeu 3 kg desde o início do quadro. 
Antecedente pessoais: sinusites de repetição com vários episódios ao ano; já fez cirurgia de septo nasal há 5 anos. Tem 
rinite alérgica. Nega doenças pulmonares. Refere ter prolapso de valva mitral mas sem repercussão clínica. 
Antecedentes familiares: pai com 66 anos com HAS; mãe com 62 e é saudável. Tem mais 2 irmãos saudáveis. 
Condições sócio-econômicas: mora em apto na Vila Mariana com o marido (engenheiro). 
Hábitos de vida: academia 2x semana, mas não vai há 1 mês. Não fuma, não ingere bebida alcoólica, alimentação regrada. 
Nega viagens recentes e nega contato com área rural há mais de 5 anos. 
Ao exame: BEG, descorada 2+/4+, hidratada, acianótica, ictérica +/4+, eupneica em repouso, lúcida, orientada no tempo e 
espaço. 
PA=110/62 mmHg, FC=102 bpm, FR= 14 ipm, Temp: 37,8ºC, Sat 96 % ar ambiente. 
Ectoscopia: aranhas vasculares no tórax, pequenas manchas avermelhadas na região palmar e plantar, aranhas vasculares 
no palato e conjuntiva (discreta hemorragia conjuntival), sem nódulos ou gânglios palpáveis. 
Tórax: BR 2T, normofonéticas, com sopro sistólico +++/6+ em foco mitral. 
Abdome: plano, flácido, indolor, sem manchas, fígado no RCD, espaço de Traube livre. 
Membros: sem edema, discretas manchas lineares subungueal na mão e pé sugestivo de micro-hemorragias, manchas de 
eritematosas em região palmar e plantar. Pulsos periféricos presentes e simétrico. 
 
1. Qual a característica da febre apresentada no caso clínico? 
R: Febre intermitente. 
 
2. Qual a hipótese diagnóstica provável? 
R: Endocardite 
 
3. Caracterize a apresentação de febre nas seguintes patologias: Malária, Tuberculose e Doenças autoimunes. 
R: Malária: febre 
Tuberculose: febre intermitente 
Autoimunes: febre irregular