Fibromialgia: Diagnóstico e Autoanticorpos

Prévia do material em texto

fibromialgia
Caso clinico
QP: “dor no corpo todo há 1 ano”
 FAN +
laboratório em reumatologia
AUTO-ANTICORPOS
São imunoglobulinas que reconhecem antígenos presentes nas células nos órgãos do próprio individuo
Presente em varias doenças reumatologicas:
· Lúpus eritematoso sistêmico
· Esclerose sistêmica
· Síndrome de sjogren
· Artrite reumatoide
· Síndrome do anticorpo antifosfolípede
Presença de auto-anticorpo não é especifica de auto imunidade, deve ser interpretada dentro de um contexto clinico especifico
Auto-anticorpos naturais: geralmente são polirreativos, baixos títulos, baixa avidez, função não totalmente conhecida
Por outro lado, determinados auto anticorpos tem associação bastante restrita com determinados estados patológicos e são denominados marcadores de doença, sendo que a ocorrências desses anticorpos em indivíduos hígidos é improvável
fator antinúcleo
Um dos principais testes para rastreamento de auto anticorpos, feito por imunofluorescencia indireta
Pesquisa auto anticorpos presentes não só no núcleo das células, mas no nucléolo, membrana nuclear, organelas citoplasmáticas e aparelho mitótico
Substrato: células Hep 2 – células que se diferenciam muito (linhagem continua de células tumorais humana)
Laudo:
· Reagente ou não reagente
· Concentração do auto-anticorpo no soro
· Padrão de fluorescência: informação de maior relevância clínica, pois o padrão morfológico pode sugerir algumas especificidades de auto-anticorpos
É positivo na maioria das condições reumatologicas auto-imunes, mas também em diversas condições inflamatórias crônicas, neoplasias e ate em indivíduos hígidos
É pouco especifico, necessitando de uma interpretação do titulo, padrão de imunofluorescencia e contexto clinico
anti dna nativo
Reconhecem os pares de base, a estrutura de sustentação de ribose fosfato e a estrutura de sua dupla hélice
Métodos: ELISA e imunofluorescencia indireta
Encontrados em pacientes com LES, correlaciona-se com certas manifestações de atividades do LES, como a nefrite lupica
anti ena
Enas: antígenos celulares extraíveis e não apenas antígenos nucleares (extraídos a partir de tecidos homogeneizados em soluções salinas)
Anti-SM: especifico do LES
Anti-RNP: podem aparecer no LES e na doença mista do tecido conjuntivo (se aparece sozinho, marcador dessa doença); Na DMTC, o diagnostico requer a presença de anti RNP
Anti SS-A (RO): presente na síndrome de sjogren (75%) e no LES (50%); pode passar pela placenta podendo levar a bloqueio cardíaco completo congênito e ao lúpus cutâneo neonatal
Anti SS-B (LA): quase sempre associado ao anti RO na síndrome de sjogren primária (40 -50%), no LES (10-15%), no bloqueio cardíaco completo congênito (90%) e no lúpus neonatal (70%)
fator reumatoide
Anticorpos que reconhecem epítopos presentes na fração cristalizável da molécula de IgG, a maioria desses anticorpos é da classe M, porem são encontrados FR classe IgG e IgA
Presente e 70-90% dos pacientes com artrite reumatoide
Entretanto, não é especifico da artrite reumatoide, após os 65 anos pode ser positivo em ate 2% das pessoas
anti ccp
Citrulina: aminoácido neutro que não é codificado geneticamente, as proteínas contendo citrulina surgem por meio de uma modificação pós translação onde uma reação enzimática converte resíduos de arginina em citrulina
Modificação que acontece no aminoácido e começa-se a produzir anticorpo contra a citrulina
Bastante especifico para artrite reumatoide
Vantagem em relação ao FR: surgimento mais precoce e maior especificidade
aslo
Aparece quando há contato com o streptococcus (faringoamidalite)
Pode aparecer na endocardite, etc
Presença isolada só quer dizer que teve presença de infecção com o streptococcus no corpo
fibromialgia
Uma das condições reumatologias mais frequentes
Prevalência no sexo feminino 25-65 anos
Inicio associado com um evento físico ou emocional estressante
QC: Dor musculoesquelética crônica, generalizada
Queixam-se de dor em todo o corpo, embora possa iniciar em uma ou duas áreas e espalhar. 
Dor crônica com espasmos ou choque elétricos agudos ocasionais
A dor deve ser: dor difusa por mais de 3 meses, definida como dor em ambos os lados do corpo e dor acima e abaixo da cintura + dor no esqueleto axial
FISIOPATOLOGIA
Etiologia multifatorial e a patogenia da dor não são totalmente compreendidas na fibromialgia
Os pacientes apresentam um processamento alterado de dor em comparação com indivíduos normais. Isto inclui aumento da dor subjetiva, redução do limiar doloroso, aumento da classificação da dor e aumento mais acentuado da resposta a estimulação repetida.
Síndrome de sensibilização central: estado de realce ou amplificação do processamento neural dentro do SN
· Resposta anormal do SNC aos estímulos periféricos em decorrência de uma hiperexcitabilidade neuronal, causando dor inadequadamente amplificada
· Papel fisiológico: proteção de uma área lesionada frente a lesões futuras, maximizando a cura por meio da imobilização
· Via ascendente e descendente da dor na medula espinal
O SNC responde de maneira anormal aos estímulos periféricos por conta da hiperexcitabilidade neuronal amplificação da dor
· O fenômeno de sensibilização da SNC inicia-se na infância e adolescência e apresenta um forte fator genético
Amplificação da dor
Hiperalgesia dor excessivamente grave, induzida por um estimulo nocivo
Alodinia dor por estimulo que normalmente não causaria dor/ dor induzida por um estimulo inocuo
Patogenia: outras condições que cursam com sensibilização que também são herdadas em conjunto com a FM. Hoje, trata-se como síndrome. EX:cefaleia, dor torácica, azia, dimenorréia e síndrome do intestino irritavel
Outros aspectos clínicos que colaboram com a manutenção do QC:
· Sono não reparador – menor atividade de sistemas descendente de controle de dor
· Fadiga – ativação de um reposta ao estresse, principalmente do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal)
Obs: diagnostico alternativo – fadiga esmagadora + dor muscular menos proeminente = considerar síndrome da fadiga crônica
· Maior prevalência de depressão, ansiedade, TOC, doença do estresse pós traumático
· Rigidez matinal – não melhora com exercício fisico
QC:Dor musculoesquelética crônica, generalizada + Sono não reparador + fadiga + transtorno de humor
Manifestações clinicas
· Dor generalizada por mais de 3 meses
· Pode haver artralgias, com sensação subjetiva de aumento de volume articular
· Sensação de queimação cutânea, parestesias não dermatomicas
· Fadiga
· Sono não reparador
· Transtorno de humor (ansiedade e depressão)
- Manifestações satélites da FM
· Síndrome da fadiga crônica
· Disturbios funcionais instestinais
· Dor pélvica crônica
· Cefaleia
· Disfunção de ATM
· Síndrome das pernas inquietas
· Distúrbios da cognição – memoria de curto praz
Exame físico 
· Para confirmação do diagnostico e
· Aumento da sensibilidade dolorosa e pontos dolorosos
Achados laboratoriais
· Não existem achados laboratoriais característicos da fibromialgia
· Alguns autores sugerem: hemograma, função renal e hepática, VHS, PCR, TSH (sintomas parecidos)
· VHS e PCR: prova inflamatória para descartar
· Não deve ser considerada como diagnostico de exclusão, mas sim, diferencial
Diagnóstico
- tender points: pontos dolorosos – dorsal e ventral, 9 pontos bilaterais
- critérios
· Índice de dor generalizada: pelo menos 7 areas
· Sintomas satélites: fadiga, sono não reparador, sintomas cognitivos, sintomas somáticos – intensidade dos sintomas nos últimos 7 dias
- SBR/2016 (pegar)
· Diagnostico de FM pode ser feito sem o uso de critérios de 1990, entretanto sua aplicação junto com os critérios de 2010/2011 aumenta a acurácia
· A presença de dor difusa é fundamental para o diagnostico de pacientes com suspeita de FM
· Os pontos dolorosos podem ser uteis no diagnostico quando avaliados em conjunto com outros distúrbios funcionais contemplados nos critérios de 2010/2011
· Os distúrbios do sono, as alterações cognitivas e a fadiga devem ser consideradas para o diagnóstico de FM
· Recomendamos a aplicação dos critérios ACR 2010/2011para diagnostico de FM
· A FM não deve ser considerada diagnostico de exclusão, mas considerar diagnósticos diferenciais com outras síndromes
· Sugerimos mensuração sistemática dos transtornos de humor
Diagnósticos diferencias 
Tratamento
- não farmacológico:
· Atividade física aeróbica
· Terapia cognitiva comportamental
· Educação: entender sua condição
- farmacológico:
· Antidepressivos 
-tricíclico:
Melhoram a dor, sono e fadiga
Amitriptilina e nortriptilina (12,5 – 50mg ao dia)
Inibem a receptação da serotonina e norepinefrina, além de afetarem a neurotransmissão glutaminergica agindo sobre a histamina, acetilcolina e canais de glutamato
Efeitos adversos: ganho de peso, sonolência excessiva, constipação intestinal, perda da libido, boca seca, náuseas (anticolinérgicos)
- ciclobenzaprina: agente tricíclico, mas não é um antidepressivo
Reduz a atividade do neurônio motor eferente e atua na dor por meio da receptação de serotonina
Alivio da dor, fadiga e qualidade do sono
5-40mg ao dia
- inibidores da receptação da serotonina
Eficácia analgésica pobre, mas são uteis para os demais sintomas
Fluoxetina
- inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina (privado)
Melhoram a dor e capacidade functional
Duloxetina e venlafaxina
Duloxetina: 30mg uma vez ao dia, durante 1 semana, podendo ser aumentada para 60mg/dia
· Analgésicos (analgésicos simples, opiáceos fracos e tramadol)
Tramadol – opioide moderado, melhora da dor isolado ou em combinação com paracetamol. É um agonista do receptor opioide um e também inibe a receptação da noradrenalina e serotonina
· Neuromoduladores (privado) - antiepiléticos
Melhoram a dor (redução na aferência do estimulo doloroso por meio da atuação nos canais de cálcio do neurônio pre sináptico)
Reduzem o influxo de cálcio para dentro das terminações nervosas e diminuem a liberação dos neurotransmissores, como glutamato, norepinefrina e substancia P
Melhora fadiga (função física) e sono
Pregabalina (75-300 mg dia)
· Distúrbios do sono: indutor do sono - zolpidem (5-10mg) e ziplicone (7,5mg)
estudar pelo current de reumatologia, consensos, tratado de clinica medica, livro sociedade brasileira de reumatologia, diretrizes