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Habilidades Básicas II-21.1 Yasminn Amorim TRAUMA EM GESTANTE-PHTLS . → Sempre levar em consideração as alterações fisiológicas inerentes a gravidez: ↑ atividade do sistema renina-angiotensina→ produção de aldosterona Esse mecanismo vai aumentar a atividade mineralocorticóide com absorção de sódio e água → O sódio é o principal íon que mantém a osmolaridade plasmática → ele que dita as regras da iso osmolaridade (água passa do meio menos concentrado para o meio mais concentrado até o equilíbrio) ↑ absorção de líquidos→ - hipervolemia (aumento do volume plasmático) - hemodiluição - turgência de vasos - edema de via aérea→ MUITO cuidado na manipulação de via aérea de gestante pois além de edemaciada, estará friável, então se técnica não for cuidadosa o suficiente, haverá sangramento e aumento do edema; → Ao intubar uma gestante, o tubo precisa ser menor do que para uma mulher normal, em torno de 6-6,5, já prevendo essas alterações de vias aéreas; ↑ peso: 17%-> em torno de 11kg ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS: → Conforme o útero gravídico cresce, há uma compressão do diafragma, empurrando-o para cima → em resposta a isso o corpo tende a aumentar o volume ântero-posterior do tórax; ↓ Volume Residual por volta de 200ml + = ↓ capacidade residual funcional em 300ml ↓ Volume de reserva expiratória 100ml ↑ Frequência respiratória ↑ volume-corrente Se ela aumenta a FR, irá logicamente diminuir a pCO2, pois está respirando mais rápido, eliminando assim, mais CO2 que o normal. Essa frequência respiratória aumenta numa tentativa de capturar mais oxigênio, já que o consumo de oxigênio na gestante também é maior; Ou seja, a concentração de oxigênio que estará chegando para ela será pouco para a necessidade de oxigênio que ela terá ↑ Consumo de O2 -> Hipoxemia ↑ Progesterona: Relaxamento da musculatura lisa → broncodilatação→ diminui a resistência ao fluxo laminar de ar que passa através das vias aéreas; ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES: → Se há uma aumento de plasma, hemácias e sangue total, logicamente a volemia da gestante também irá aumentar → em torno de 30-45% de aumento, que seria equivalente a 1500ml Se o volume sanguíneo aumenta, o trabalho cardíaco também aumentará, pois será mais sangue para se bombear → O aumento plasmático é maior que o aumento de produção de células vermelhas: gestante adquire anemia gestacional→ fisiológico. É por isso que as obstetras fazem suplementação de Ferro nas grávidas 1 Habilidades Básicas II-21.1 Yasminn Amorim → Há ação de hormônios lactogenio placentario, somatotrofina coriônica, progesterona→ estimular produção de células vermelhas→ aumentar transporte de o2 ↑ volume plasmático → importante para preparação da gestante para as perdas sanguíneas inerentes ao parto; → Estado Hipercoagulável: ↑ de fatores de coagulação (fator 7 E fibrinogênio) preparam a gestante para que as perdas sanguíneas do parto não sejam excessivas e potencialmente perigosas; ↑ Frequência Cardíaca 15%, decorrência do deslocamento diafragma para cima ↑ Volume Sistólico 30% → Ausculta na gestante: 3° bulha em 80% das gestantes a partir da 20° semana → Devido ao estado hiperdinâmico inerente: surgimento de sopro e arritmias (bem toleradas e em sua maioria assintomáticas pelas gestante) OBS: Gestante vítima de trauma que apresente extrassístoles não significa que há necessariamente um trauma torácico, já que essas alterações são inerentes a gravidez ECG na gestante: → desvio do eixo para esquerda (deslocamento diafragma empurrando coração) → onda T invertida → alargamento de onda Q ECO na gestante: a partir da 12° semana pode haver regurgitação mitral, tricúspide e pulmonar ( 90% das gestantes) Ação da Placenta: sistema de baixa resistência: diminui a resistência da passagem do sangue→ ↓ da pressão diastólica entre 5-15 mmhg Hipotensão supina: após 28 semanas → compressão da veia cava e aorta pelo útero gravídico, levando a queda da FC e do retorno venoso, resulta em fraqueza, tontura, náuseas, vertigem e até síncope, com alívio após abandono da posição supina. (gestantes não traumáticas Aumento de Débito Cardíaco no trabalho de parto: fase latente→ 15% de aumento dc fase antiga→ 30% aumento dc fase expulsiva→ 45% aumento dc instante exato da retirada da criança: 80% de aumento dc ALTERAÇÕES RENAIS: → Se há aumento da volemia há aumento da função renal → dilatação do sistema renal: por ação da progesterona e por compressão uterina → prostaciclina: relaxamento da musculatura dos ureteres: estase urinária→ aumenta incidência de infecção urinária nas gestantes ↑ fluxo sanguíneo plasmático ↑ taxa de filtração glomerular: paciente urina mais→ creatinina sérica e ureia sanguínea ↓ ↓ limiar tubular renal para proteína e glicose→ glicosúria e proteinúria ALTERAÇÕES TGI: → útero comprime estômago→ altera seu funcionamento → lentificação do esvaziamento gástrico → progesterona: diminui mortalidade gástrica e diminui tônus do esfinter do esofago 2 Habilidades Básicas II-21.1 Yasminn Amorim → hiper produção de gastrina: aumento da acidez gástrica→ muita azia Importante!! sempre considerar gestantes com estômago cheio, mesmo elas estando em jejum → 60% das gestantes possuem volume gástrico superior a 25ml com ph muito ácido( 2,5) importante: gestante vítima de trauma→ perigosíssima intubação (risco de regurgitação de conteúdo gástrico extremamente ácido) ALTERAÇÕES NO FÍGADO ↓ pseudocolinesterase hepática em 25-30% --> ela que degrada succinilcolina colecistonina→ progesterona→ predispor cálculo de colesterol ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: → aumento da produção plasmática> aumento da produção de células vermelhas → aumento volêmico é de 1000 1500 ml próximo ao parto o volume é de 90ml/kg → período gestacional: estado diabetogênico cortisol: pode induzir hiperglicemia ALTERAÇÕES NO ÚTERO: → fluxo sanguíneo do útero passa a ter 10% do débito cardíaco total Desses 10%, sendo 80% para placenta e 20% miométrio → Fluxo sanguíneo útero-placentário é inversamente proporcional a resistência vascular uterina → tendência a aumentar freq respiratória→ paCO2 ↓ A paCO2 ↓ irá levar a uma alcalose respiratória, que será compensada com o aumento da eliminação urinária de bicarbonato Importante: A gestante não deve hiperventilar mais que o normal, pois ela já está em alcalose, se ela ventilar mais, a paCO2 vai cair ainda mais. → Se cair para abaixo de 20 mmhg, haverá vasoconstrição das artérias uterinas→ ↑ resist vascular uterina (inversamente proporcional ao fluxo sanguíneo uterino levando à diminuição da oxigenação fetal, levando à hipóxia e acidose fetal Conduta: saturação abaixo de 94→ oxigenação com cateter nasal 5l/ min *Em caso de trauma: AMBU ou hudson 15 l/min - Outras causas para diminuição de fluxo sanguíneo uterino 1. Hipotensão: útero comprime veia cava e aorta-> diminui a pré carga→ diminui o débito cardiaco → diminui oferta de o2 para tecidos periféricos→ ativação simpática→ hipotensão→ desmaio Conduta: desloca o útero da gestante para esquerda para liberar a compressão da veia cava. 2. Vasoconstrição: utilização de drogas vasoconstritoras pode aumentar a resistência vascular uterina e diminuir o fluxo sanguíneo uterino (utilizar beta adrenérgicos) 3. Contração uterina: diminuição do fluxo sanguíneo uterino devido a aumento da resistência vascular - Localização do útero: → Intrapélvico: até 12° sem ( protegido) → Altura da cicatriz umbilical: 20° semana → Reborde costal: 34-36° semana Descolamento de placenta: O útero é um músculo, logo, possui elasticidade. Já a placenta não é tão elástica, e tendo o útero sofrido alguma contração ou até mesmo um trauma, a placenta pode descolar-se dele→ considerado GRAVE a partir de 25% de descolamento!!! 3 Habilidades Básicas II-21.1 Yasminn Amorim TRAUMA FECHADO: → O feto é protegido pelo líquido amniótico, miométrio, placenta e parede abdominal; → Traumatismo DIRETO ao feto: Impacto por objeto rígido → Traumatismo INDIRETO: - compressão súbita - desaceleração: cinto de segurança - cisalhamento → O localde ruptura uterina numa vítima de trauma nem sempre é no local da pancada; - Local mais comum de ruptura é o fundo do útero (que na maioria das vezes é o local de implantação da placenta→ caso de descolamento) → No trauma fechado, devido a fisiologia e a dissipação de energia, o corpo da mãe protege o feto TRAUMA PENETRANTE: → Nesse caso, devido a fisiologia, o feto protege a mãe, devido a quantidade de camadas protegendo as vísceras maternas (útero gravídico ocupa a cavidade abdominal anteriormente) há uma maior dissipação de energia; → Prognóstico materno favorável; → Prognóstico fetal sombrio; → Todo atendimento realizado para mãe vai ser positivo para o bebê também, então o primeiro atendimento no trauma é para a mãe: SEQUÊNCIA: 1. ABCDE na mãe; 2. ABCDE no feto; 3. ABCDE secundário na mãe (casos NÃO críticos) 4. Transportar para hospital apropriado: em CG seria para o hospital de trauma, não para o ISEA (estabiliza a paciente no trauma e depois transfere para o isea) IMPORTANTE: Lembrar sempre que a gestante pode perder de 25-30% do seu volume sanguíneo e voltar para seu estado euvolêmico que ela tinha antes de ficar grávida e não apresentar nenhuma alteração (PA normal) porém o feto vai está em hipoxemia e acidose fetal (feto hipoperfundido) → Se a gestante estiver com mais de 20 semanas de gestação: - Se ela NÃO apresentar trauma ou suspeita de trauma na coluna: não há necessidade de colocá-la com colar cervical ou com prancha→ deve-se transporta-la em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava - Se ela apresentar trauma ou suspeita: colar cervical, prancha e coxim por baixo da prancha ao lado esquerdo para livrar compressão da cava → Reanimação volêmica: solução de cristalóides e sangue→ manter a hipervolemia fisiológica da gestação → Drogas vasopressoras são contraindicadas 4
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