COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES

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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES 
 
DEFINIÇÃO: 
➼ É uma das complicações microvasculares mais 
frequentes do DM1 e DM2, acometendo 20 a 40% dos 
pacientes. 
➼ É caracterizada pelo aumento da albuminúria e/ou 
redução da taxa de filtração glomerular estimada 
(TFGe) que geralmente se instala 10 anos após o início 
do DM1, mas pode ocorrer desde o momento do 
diagnóstico no DM2. 
➼ É responsável por aproximadamente metade dos 
novos casos de insuficiência renal nos indivíduos em 
diálise. 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA (HND): 
➼ De início, o paciente apresenta hiperfiltração, com 
valores elevados na taxa de filtração glomerular 
(TFG), e eventualmente já pode apresentar 
microalbuminúria; 
 Microalbuminúria: diminuição da quantidade 
de albumina na urina. É um indicador precoce 
de IRC. 
➼ Durante 20 anos de evolução do DM, o indivíduo 
pode exibir declínio gradual da TFG e 
microalbuminúria persistente, que evolui para 
proteinúria. 
➼ A etapa final da HND caracteriza-se por 
proteinúria grave, com ou sem síndrome nefrótica e 
IRC, levando a fase terminal. 
 
➼ Essa evolução gradual é causada por alterações 
estruturais em nível renal, iniciada por acúmulo 
gradual e progressivo da matriz extracelular na 
membrana basal e mesângio glomerular. 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
Valor normal: 20 mg/24h 
➼ A presença de pequenas quantidades de albumina 
na urina representa o estágio inicial da DRD. 
 Microalbuminúria ou nefropatia incipiente; 
 Excreção urinária de albumina: entre 30-300 
mg/24h. 
➼ O estágio avançado caracteriza a DRD clínica. 
 Macroalbuminúria ou proteinúria; 
 Excreção urinária de albumina: 300 mg/24h. 
➼ A fase terminal é a insuficiência renal. 
FATORES DE RISCO: 
 Idade elevada; 
 Sexo masculino; 
 Etnia; 
 História familiar; 
 Hiperglicemia; 
 Obesidade; 
 HAS; 
 Dislipidemia; 
 Tabagismo; 
 Alta ingesta proteica. 
➼ Indivíduos com DRD também apresentam: 
 Retinopatia diabética; 
 Doença macrovascular; 
 HAS. 
FISIOPATOLOGIA: 
Os eventos fisiopatológicos da DRD são divididos em: 
 Precoce: predominam as alterações 
hemodinâmicas e metabólicas; 
 Tardia: predomínio de alterações celulares e 
remodelação tecidual. 
➼ Na fase precoce, resulta no aumento da taxa de 
filtração glomerular de glicose com consequente 
aumento da reabsorção tubular de sódio e glicose, 
por meio do co-transportador SGLT-2, localizado no 
túbulo proximal. 
 Com essa reabsorção aumentada de sódio, 
além de aumentar o consumo de O2 com 
isquemia relativa e estresse oxidativo 
tubulointersticial, também vai reduzir a 
concentração de sódio no túbulo distal e 
mácula densa o que vai gerar uma 
vasodilatação da arteríola aferente, ativação 
do SRAA e vasoconstrição da arteríola 
eferente. 
➼ Isso vai levar a uma hipertrofia tubular, bem como 
hipertensão e hiperfiltração glomerular, 
contribuindo para hipertrofia renal, que, 
eventualmente, na fase tardia pode resultar em 
glomerulosclerose e atrofia tubular. 
➼ A hiperglicemia persistente pode desencadear 
fatores como: 
 Disfunção do endotélio glomerular com 
aumento da permeabilidade vascular; 
 Espessamento da membrana basal 
glomerular (MBG); 
 Proliferação de células mesangiais; 
 Lesão e apoptose dos podócitos 
(consequente da hipertensão glomerular); 
 Processo inflamatório com recrutamento de 
células imunológicas; 
 Liberação local de citocinas e quimiocinas, 
com remodelamento tecidual que contribui 
para atrofia e fibrose. 
DIAGNÓSTICO: 
➼ O rastreamento para DRD deve ser iniciado ao 
diagnóstico em pessoas com DM2, uma vez que 7% 
delas já tem microalbuminúria. 
➼ Nos indivíduos com DM1, a primeira triagem tem 
sido recomendada 5 anos após diagnóstico. No 
entanto, a prevalência de microalbuminúria antes 
dos 5 anos de diagnóstico pode chegar a 18%, 
principalmente em pessoas com controle glicêmico 
inadequado, dislipidemia e HAS. 
➼ Na presença de microalbuminúria, é medida a 
microalbuminúria de 24h, com avaliação 
concomitante da TFG. 
➼ Se houver macroalbuminúria, deve ser solicitada 
proteinúria de 24h, juntamente com TFG, para 
estabelecer o estágio de DRD e validar a coleta, 
analisando-se os valores da creatinina sérica e 
urinaria, bem como o volume de urina coletado. 
➼ Para estabelecer o diagnóstico definitivo são 
necessárias 2 ou 3 coletas de urina durante 3-6 meses. 
TRATAMENTO: 
➼ Deve ser realizado precocemente, a fim de se 
evitar a progressão da doença e também porque a 
redução da albumina diminui o risco de eventos 
cardiovasculares. 
➼ Quando a microalbuminúria se estabelece, deve-
se iniciar o bloqueio do sistema renina--angiotensina 
com inibidor da enzima de conversão da angiotensina 
(iECA). 
➼ O tratamento da hipertensão arterial reduz 
drasticamente o risco de eventos cardio e 
microvasculares em pacientes com diabetes. 
 
 
 
DEFINIÇÃO: 
➼ É uma complicação microvascular frequente em 
pacientes diabéticos, causada por alterações 
progressivas na microvasculatura da retina, que 
levam a áreas de má perfusão na retina, maior 
permeabilidade vascular, com exsudação e 
proliferação patológica de neovasos retinianos, 
podendo causar perda visual ou até cegueira. 
➼ Essa complicação é uma das mais prevalentes, 
considerada atualmente como a complicação tardia 
mais frequente no portador de DM1, sendo o risco 
cumulativo de manifestação de qualquer grau de 
retinopatia após 20 anos de DM1. 
➼ Nos estágios iniciais, os pacientes são 
assintomáticos, mas, à medida que a doença 
progride, o paciente percebe manchas no campo 
visual, distorção de imagem e redução da acuidade 
visual. 
É dividida em: 
➼ Não proliferativa (RDNP): 
 Pode ser classificada em leve, moderada ou 
grave e caracteriza-se pela presença de 
microaneurismas, micro-hemorragias, 
exsudatos duros e algodonosos. 
 
➼ RDNP leve: presença isolada de microaneurismas; 
➼ RDNP moderada: presença de microaneurismas e 
de outras alterações que não caracterizem a RDNP 
grave; 
➼ RDNP grave: presença de qualquer uma das 3 
alterações: 
 Hemorragias graves e microaneurismas em 
cada um dos 4 quadrantes da retina; 
 Dilatações venosas em pelo menos 2 
quadrantes; 
 Alterações vasculares intrarretinianas em 
pelo menos um dos quadrantes. 
➼ Proliferativa (RDP): 
 Caracterizada pela presença de neovasos. 
 
CAUSAS DA PERDA DE VISÃO: 
 Isquemia na fóvea; 
 Edema macular; 
 Hemorragia vítrea ou pré-retiniana; 
 Descolamento de retina; 
 Glaucoma neovascular. 
FATORES DE RISCO: 
 Mal controle glicemia; 
 Variabilidade glicêmica acentuada; 
 DM1; 
 Tempo do diabetes; 
 Hipertensão arterial; 
 Dislipidemia; 
 Tabagismo; 
 Presença de nefropatia diabética; 
 Puberdade e gestação; 
 Fatores genéticos; 
 Anemia. 
FISIOPATOLOGIA: 
➼ A perda dos pericitos (células que servem de 
suporte para o endotélio vascular da retina) faz com 
que o endotélio fique frágil, sem suporte e acabe 
sofrendo abaulamentos em sua parede, formando os 
microaneurismas retinianos. 
➼ Logo, passa a ocorrer um espessamento da 
membrana basal do endotélio vascular, que vai 
causar redução de fluxo sanguíneo para a retina. 
➼ As modificações da barreira endotelial levam a um 
aumento da permeabilidade vascular, culminando 
em extravasamento de proteínas e conteúdo lipídico 
para a retina, formando os exsudatos duros ou até 
mesmo, extravasamento de sangue causando as 
hemorragias. 
➼ Todos esses extravasamentos podem causar 
edema de retina. Se essas lesões se localizarem na 
mácula, pode ocorrer perda grave de visão. Caso os 
exsudatos e o edema atinjam a fóvea, esta perda 
passa a ser moderada. 
➼ Os exsudatos duros, induzem o espessamento e à 
esclerose endotelial, que culmina em obliteração 
capilar e, consequentemente, na isquemia retiniana. 
➼ Na fundoscopia, algumas destas áreas isquêmicas 
ficam esbranquiçadas,são os exsudatos 
algodonosos. 
➼ O tecido retiniano isquêmico promove síntese de 
fatores de crescimento e fatores angiogênicos, como 
o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), 
que estimula a neovascularização retiniana. 
➼ Há acúmulo de fatores angiogênicos também no 
humor vítreo, estimulando a proliferação vascular e 
fibrótica na câmara anterior do olho, alterando o 
sistema de drenagem e podendo causar um 
glaucoma. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Rastreia-se em: 
 Pacientes com DM1, após 5 anos de 
diagnóstico ou na puberdade, e depois 
anualmente 
 Pacientes com DM2, rastrear ao diagnóstico 
e depois anualmente; 
 Pacientes diabéticos que entram na 
puberdade ou que engravidam devem ser 
imediatamente rastreados para RD, 
independentemente do tempo de doença, 
pois são fatores de risco. 
Como rastrear? 
 O rastreio para RD deve ser feito anualmente 
pelo exame de fundo de olho ou exame de 
imagem da retina. 
TRATAMENTO: 
Fotocoagulação: 
 Indicada para todos os pacientes com edema 
macular e RD proliferativa e não proliferativa 
grave; 
 São feitas duas a três sessões de laser em 
intervalos de 1 semana entre elas, com o 
intuito de prevenir o descolamento da retina 
e a perda visual. 
Vitrectomia: 
 Indicada para casos de hemorragia vítrea, 
descolamento de retina ou 
neovascularização muito intensa que não 
responde a fotocoagulação. 
 É retirado todo o humor vítreo e o espaço 
vazio é preenchido com gel. 
Injeções intravítreo de anti-VEGF: 
 Muito utilizado em casos de oftalmopatia 
proliferativa, especialmente em casos de 
edema macular. 
➼ A ND é a complicação tardia mais frequente do DM 
e pode ser evidenciada no DM2 no momento do 
diagnóstico, já no DM1 aparece 5 anos ou mais após 
o diagnóstico. 
➼ A ND abrange um grupo de alterações 
relacionadas ao envolvimento estrutural e funcional 
de fibras nervosas sensitivas, motoras e 
autonômicas. 
➼ A neuropatia diabética é causadora de grande 
morbidade e mortalidade, com impacto direto na 
perda de qualidade de vida devido à presença de dor, 
parestesias, disestesias, feridas e deformidades, 
além da maior incidência de quedas, infecções e 
amputações. 
FATORES DE RISCOS: 
 Tabagismo; 
 LDL elevado; 
 Doença cardiovascular; 
 Retinopatia diabética proliferativa; 
 Mal controle glicêmico; 
 Predisposição genética. 
FISIOPATOLOGIA: 
➼ A ND resulta da isquemia absoluta ou relativa dos 
vasos endoneurais e epineurais, que leva ao 
espessamento da membrana basal, à diminuição do 
fluxo sanguíneo e a alterações da permeabilidade 
vascular. 
➼ Isso acarreta disponibilidade reduzida de óxido 
nítrico e excesso de formação de espécies reativas de 
O2, que favorecem a produção de peroxinitrito, um 
potente agente oxidante pró-inflamatória e tóxico às 
células endoteliais. 
➼ Como consequência, há dano à perfusão 
microvascular, fluxo insuficiente e, 
consequentemente, lesão neural. 
POLINEUROPATIA SIMÉTRICA DISTAL: 
➼ É a mais comum, pode ser de fibras mielínicas finas 
e grossas. 
➼ O envolvimento das fibras finas (desmielinizadas, 
tipo C) inicia-se precocemente e causa 
sintomatologia mais intensa com: 
 Dor; 
 Parestesias; 
 Queimação; 
 Hiperalgesia; 
 Alodinia; 
 Perda de sensação tátil, térmica e dolorosa; 
 Disautonomia com desidrose; 
 Pele ressecada, rachaduras e disfunções 
vasomotoras com reduzido fluxo sanguíneo 
e membros frios. 
➼ O envolvimento de fibras grossas (desmielinizdas, 
tipo A) cursa com mais sinais do que sintomas: 
 Fraqueza muscular; 
 Redução da sensibilidade vibratória; 
 Diminuição da propriocepção; 
 Ataxia e redução de reflexos. 
Essas manifestações acontecem de maneira aguda 
ou crônica: 
 ND aguda: é mais rara, podendo ocorrer após 
o início do tratamento com insulina ou 
sulfonilureias. 
 ND crônica: é o tipo mais comum, geralmente 
seu início é insidioso, progressivo e 
ascendente. Os sintomas pioram a noite e 
predominam em MMII, pois os nervos mais 
longos são afetados primeiro. 
NEUROPATIA AUTONÔMICA DIABÉTICA: 
➼ É um tipo de neuropatia diabética que cursa com 
acometimento de fibras nervosas autonômicas. Estas 
são fibras finas, desmielinizadas, do tipo C, tanto 
simpáticas quanto parassimpáticas. 
➼ A neuropatia autonômica pode acometer o 
sistema nervoso autônomo de qualquer parte do 
corpo. Geralmente, os sistemas mais acometidos são 
o cardiovascular, sudomotor, pupilar e metabólico, e 
os tratos gastrintestinal e geniturinário.