ANAMNESE CRIANÇAS DE 5 A 10 ANOS (NUTRIÇÃO)

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FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS DE 5 ANOS A 10 ANOS DE IDADE 
 
 
Nome: Idade: Sexo: ( ) F ( ) M 
Pais/responsável: Data da consulta: / / 
 
HISTÓRIA CLÍNICA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores sociais, econômicos e culturais/história de perda de peso/queixas/uso de medicamentos/ relação familiar. 
 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: 
Peso atual: Altura: 
Peso/Idade: CC: 
Estatura/Idade: DCT: 
IMC/I: DCSE: 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
 
Funcionamento do intestino: Diurese: 
Sono (horas por dia): Já fez alguma cirurgia: 
Alergias alimentares: Uso de medicamento: 
Patologia: Mãe Pai Irmão Avôs Outros 
Diabetes 
Hipertensão 
Obesidade 
Gastrite 
Câncer 
Anemia 
Depressão 
Hipertireoidismo 
Hipercolesterolêmia 
Outros:______________________ 
EXAME FÍSICO/CLINICO: Quanto ao estado: 
Unha quebradiça: SIM ( ) NÃO ( ) Boca (sede): 
Queda de cabelo: SIM ( ) NÃO ( ) Pele: 
 
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR 
 
 
 
HISTÓRIA ALIMENTAR: 
 
Quantas refeições faz por dia? 
Horários das refeições? 
Onde se alimenta? 
Quem prepara? 
Alimento > 1 vez/dia 1 vez/dia 3 a 4 x/sem 1 a 2 x/sem 5 a 6 x/sem Mensal 
(<4x/mês) 
Raramente Nunca 
Frutas 
Hortaliças\ 
Legumes 
 
Pães, cereais. 
Feijões e 
Leguminosas 
 
Carnes e Ovos 
Doces em geral 
Refrigerantes 
Gorduras/frituras 
Outros: 
Toma líquidos? ___________copos\dia 
Se alimenta em frente da TV? 
 
SIM ( ) NÃO ( ) A familia toda tem esse há bito SIM( ) NÃO ( ) 
Quais as refeições ? ________________________________ 
Faz atividade física? SIM ( ) NÃO ( ) TIPO: 
Frequencia da atividade física: _____ vezes/semana____horas/dia. 
Problemas na deglutição? SIM ( ) NÃO ( ) 
Mastigação LENTA ( ) NORMAL ( ) RÁPIDA ( ) 
Alimentos preferidos: 
Alimentos que não gosta: 
Tem alergia ou Intolerância 
Alimentar? 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS/BIOQUÍMICOS 
 
EXAMES Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data: 
Colesterol total 
LDL-C 
HDL-C 
Triglicerídeos 
Hemoglobina 
Hematócrito 
 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: 
 
 
 
 
 
 
 CONDUTA NUTRICIONAL: