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FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS DE 5 ANOS A 10 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Sexo: ( ) F ( ) M Pais/responsável: Data da consulta: / / HISTÓRIA CLÍNICA: Fatores sociais, econômicos e culturais/história de perda de peso/queixas/uso de medicamentos/ relação familiar. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: Peso atual: Altura: Peso/Idade: CC: Estatura/Idade: DCT: IMC/I: DCSE: AVALIAÇÃO CLÍNICA: Funcionamento do intestino: Diurese: Sono (horas por dia): Já fez alguma cirurgia: Alergias alimentares: Uso de medicamento: Patologia: Mãe Pai Irmão Avôs Outros Diabetes Hipertensão Obesidade Gastrite Câncer Anemia Depressão Hipertireoidismo Hipercolesterolêmia Outros:______________________ EXAME FÍSICO/CLINICO: Quanto ao estado: Unha quebradiça: SIM ( ) NÃO ( ) Boca (sede): Queda de cabelo: SIM ( ) NÃO ( ) Pele: QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR HISTÓRIA ALIMENTAR: Quantas refeições faz por dia? Horários das refeições? Onde se alimenta? Quem prepara? Alimento > 1 vez/dia 1 vez/dia 3 a 4 x/sem 1 a 2 x/sem 5 a 6 x/sem Mensal (<4x/mês) Raramente Nunca Frutas Hortaliças\ Legumes Pães, cereais. Feijões e Leguminosas Carnes e Ovos Doces em geral Refrigerantes Gorduras/frituras Outros: Toma líquidos? ___________copos\dia Se alimenta em frente da TV? SIM ( ) NÃO ( ) A familia toda tem esse há bito SIM( ) NÃO ( ) Quais as refeições ? ________________________________ Faz atividade física? SIM ( ) NÃO ( ) TIPO: Frequencia da atividade física: _____ vezes/semana____horas/dia. Problemas na deglutição? SIM ( ) NÃO ( ) Mastigação LENTA ( ) NORMAL ( ) RÁPIDA ( ) Alimentos preferidos: Alimentos que não gosta: Tem alergia ou Intolerância Alimentar? EXAMES LABORATORIAIS/BIOQUÍMICOS EXAMES Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data: Data: Colesterol total LDL-C HDL-C Triglicerídeos Hemoglobina Hematócrito DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: CONDUTA NUTRICIONAL:
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