Cuidados Intensivos no Paciente Cirúrgico

Prévia do material em texto

Cuidados Intensivos no Paciente Cirúrgico
Junyara Souza
2
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO:
1-4% mortalidade pós-operatório (geral);
13% das cirurgias são de alto risco para complicações: 80% dos óbitos;
16,8% dos pacientes apresentam eventos adversos pós-operatório: potenciais sequelas e piora da sobrevida;
Planejamento da cirurgia, otimização de comorbidades, padronização do cuidado.
FATORES DE RISCO PARA EVENTOS ADVERSOS PÓS-OPERATÓRIOS:
Condições clínicas do paciente antes da cirurgia;
Prevalência de comorbidades;
Magnitude, tipo e duração da operação.
AVALIAÇÃO DO ESTADO FÍSICO:
	ASA:
	ESTADO FÍSICO 
	DEFINIÇÃO
	MORTALIDADE
	
I
	Paciente sadio sem alterações orgânicas
	
0,06-0,08%
	
II
	Paciente com alteração sistêmica leve ou moderada causada pela doença cirúrgica ou doença sistêmica
	
0,27-0,40%
	
III
	Paciente com alteração sistêmica grave de qualquer causa com limitação funcional
	
1,8-4,3%
	
IV
	Paciente com alteração sistêmica grave que representa risco de vida
	
7,8-23%
	
V
	Paciente moribundo que não é esperado sobrevier sem cirurgia
	
9,4-51%
	
VI
	Paciente doador de órgãos
	-
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO:
Imediato (24h iniciais) 
Mediato ou recente (24h até 30 dias) 
Tardio (30 dias a 1 ano) 
O risco de óbito nos primeiros 30 dias pós-operatório é 1000x maior que durante a cirurgia em si
Pós-operatório imediato (POI):
Anestesia local:
· Alta hospitalar 
· Direto para o quarto ou enfermaria
Anestesia geral, regional, bloqueio terapêutico ou sedação:
· Sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) 
· Unidade de terapia intensiva (UTI) 
SRPA OU UTI?
UTI: todo paciente com indicação de tratamento intensivo, pacientes graves e/ou de risco;
SRPA: demais pacientes.
Considerar:
· Idade, comorbidades
· Porte e duração da cirurgia
· Eletiva x Urgência / emergência
· Estado clínico do paciente
SPRA – Sala de Recuperação Pós-Anestésica:
Prevenção e detecção precoces das possíveis complicações resultantes da anestesia ou do procedimento cirúrgico;
Pacientes no POI desde a saída da SO até a recuperação da consciência, eliminação de anestésicos e estabilização dos sinais vitais;
Localizada dentro ou próxima ao centro cirúrgico;
Número de leitos (número de salas de cirurgia + 1);
Aspiradores, fontes de oxigênio permanente. Cardioscópio, esfigmomanômetro, termômetro e oxímetro de pulso. Respiradores artificiais, manta térmica. Carro de emergência + desfibrilador;
Monitorar:
· Circulação (FC, PA e ritmo cardíaco)
· Respiração (FR, oximetria) 
· Estado de consciência 
· Temperatura 
· Intensidade da dor 
· Evolução do quadro de bloqueio motor e/ou simpático (se bloqueios regionaise/ou centrais) 
· Sangramentos 
Critérios de alta da SRPA:
· SSVV estáveis 
· Retorno do estado de consciência 
· Controle efetivo da dor 
· Ausência de bloqueio motor e/ou simpático nas anestesias regionais 
· Controle da temperatura corporal 
· Controle de náuseas e vômitos
PACIENTE CIRÚRGICO DE ALTO RISCO:
Mortalidade operatória:
· Geral – 3,4% 
· >55 anos + cirurgias eletivas – 8,2% 
· Pacientes com câncer – 20,3%
15% pacientes de alto risco → 80% das mortes associadas a cirurgia;
Idade, comorbidades, cirurgias de grande porte;
Insuficiência miocárdica (33,7%), sepse (24,7%) e disfunção de múltiplos órgãos (19,2%).
UTI no período pós-operatório:
Padrão-ouro no pós-operatório de cirurgias de alto risco:
· Admissão imediata após a SO melhor prognóstico que tardia (“deresgate”) 
· Reserva antecipada de UTI 
· ↓ custos e complicações pós-op
Pacientes cirúrgicos:
· 40% das admissões em UTI no Reino Unido 
· 32% na Espanha, sendo 61% cirurgias eletivas 
· Europa (28 países) - 73% dos óbitos pós-op não foram direto p/ a UTI
INDICAÇÕES DE UTI NO PÓS-OPERATÓRIO:
Critérios clínicos:
Idade > 65-70 anos + comorbidade 
Comorbidade descompensada (ASA III) 
ICC / ICO / DPOC 
Apneia obstrutiva do sono e obesidade 
Rebaixamento do nível de consciência 
IRC/IRA, distúrbios eletrolíticos 
Cirrose 
Diabetes descompensado / cetoacidose 
Instabilidade hemodinâmica 
ECG com alterações isquêmicas ou arritmias
Complicações intraoperatórias ou na SRPA:
Oligúria (diur < 0,5mL/h);
Sinais de sepse;
Agitação psicomotora;
Arritmias novas e persistentes;
Alteração de ECG sugestivas de isquemia;
Instabilidade hemodinâmica no intraoperatória;
Necessidade de manter IOT.
Critérios cirúrgicos:
Cirurgias de grande porte;
Cirurgias de médio porte + instabilidade hemodinâmica
Risco de falência respiratória ou comprometimento das VVAA e/ou portadores de comorbidades;
Transplantes de órgãos intracavitários;
Politrauma com instabilidade hemodinâmica ou neurológica;
Grande perda de sangue perioperatória ou no POI (>1000mL).
RECOMENDAÇÕES PARA O PACIENTE CIRÚRGICO NA UTI:
Manejo adequado de fluidos IV:
· Evitar hipo ou hipervolemia, hipotensão, drogasnefrotóxicas 
· Cristalóides x colóides x HTF 
Monitoração hemodinâmica e respiratória (PA, FC, FR, SpO2, ritmo cardíaco, diurese, PVC) 
Profilaxia úlcera de estresse e tromboembolismo venoso (TVP e TEP).
RECOMENDAÇÕES NA UTI CIRÚRGICA:
Analgesia a intervalos regulares: conforto, mobilidade, evitar atelectasia e hipoxemia
Dipirona ou paracetamol + AINEs;
Minimizar uso de opióides e benzodiazepínicos (delirium em idosos);
Analgesia peridural (cateter) ou subaracnóidea;
Sedação (pacientes intubados):
· Dose mínima necessária, fazer “despertar diário” 
· Fentanil e midazolam 
· Propofol e dexmedetomidina (precedex)
↓ complicações respiratórias 
· Analgesia, fisioterapia respiratória, evitar hiperóxia 
· Avaliar analgesia regional 
· VNI, deambulação precoce, decúbito elevado > 30°
Extubação:
· Estabilidade hemodinâmica, normotermia, ausência de sangramento 
· Nível de consciência, oxigenação e ventilação adequados
Mobilização e reabilitação precoces 
Reiniciar nutrição precocemente (oral, enteral, parenteral s/n) 
Prevenção de infecção: ATB profiláticos, higiene das mãos, assepsia p/ procedimentos invasivos 
Controle glicêmico (110-180mg/dL) 
Humanização e cuidados paliativos
Monitoração hemodinâmica e respiratória:
Cardioscopia, oximetria de pulso, PNI ou PA invasiva, PVC;
Tempo de enchimento capilar;
Aferir diurese;
Sinais de sangramento (drenos, curativos).