Manifestações digestivas da Doença de Chagas (MEGAESÔFAGO, MEGACÓLON)

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Manifestações digestivas da Doença de Chagas
Junyara Souza
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DOENÇA DE CHAGAS:
· Trypanossoma cruzi (protozoário)
· Vetor: triatomídeo (barbeiro)
· Endêmica no BR (+ MG, SP, BA, GO)
· 4690 autópsias em área endêmica
· 5,8% megacólon e/ou megaesôfago (população geral)
· 16% megacólon e/ou megaesôfago (doença de Chagas confirmada)
MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS DA DOENÇA DE CHAGAS:
Reação autoimune na tentativa de destruir o protozoário;
Destruição neuronal progressiva no SNA entérico (intraparietal);
Plexo mioentérico de Auerbach e plexo submucoso de Meissner;
Autoimunidade celular (linfócitos T citotóxicos) e humoral (anticorpos) por antígenos semelhantes nos tecidos humanos e no T. cruzi;
Difusa no trato digestivo, porém mais intensa no esôfago e cólon distal (requerem coordenação motora e abertura de esfíncter distal p/ propulsão de seu conteúdo);
MEGAESÔFAGO OU ACALASIA:
ACALASIA = MEGAESÔFAGO. OBS: nem todos os pacientes possuem o esôfago dilatado no início da doença.
A acalasia é a ausência de relaxamento do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) durante a deglutição.
Doença que acomete o EEI (ausência de relaxamento completo durante a deglutição)
Acomente o corpo do esôfago (peristaltismo inadequado).
· Denervação da musculatura lisa esofágica
· Idiopática ou secundária à doença de Chagas (infecção pelo Trypanossoma cruzi)
· Invasão do plexo mioentérico de Auerbach e Meissner
· Brasil – regiões endêmicas
A acalasia predispõe o surgimento de lesões malignas.
É uma das formas clínicas da doença de Chagas que, embora de natureza benigna, tem caráter crônico e progressivo, o que determina repercussões relevantes sobre o estado nutricional e psíquico dos pacientes.
SINTOMAS:
· Disfagia lentamente progressiva (vários anos) – de sólidos para líquidos
· Dor retroesternal (acúmulo de alimentos)
· Perda ponderal (ao longo de vários anos)
· Regurgitação de alimentos não digeridos (de alimentos ingeridos dias antes)
· Halitose (acúmulo de alimentos)
· Pneumonia aspirativa
DIAGNÓSTICO:
· RX simples de tórax mostra alterações sugestivas (INCIDENTAL)
· Alargamento de mediastino
· Nível hidroaéreo no meio do tórax
· Manometria → DÁ O DIAGNÓSTICO!
· Mede pressão
· Ausência de peristalse primária no corpo esofágico
· Relaxamento inadequado e ↑ do tônus do EEI
· Esofagografia contrastada
· Dilatação do corpo esofágico com afilamento distal em bico de pássaro → sugestivo
· Endoscopia (afastar neoplasias)
 
CLASSIFICAÇÃO DE REZENDE:
· GRAU I: forma anectásica: esôfago de calibre normal (até 4cm), apenas com uma pequena retenção de contraste, um minuto após a deglutição. 
· GRAU II: esôfago discinético: com pequeno aumento de calibre (4-7cm) e franca retenção de contraste (megaesôfago leve).
· GRAU III: esôfago francamente dilatado (megaesôfago clássico), entre 7-10cm, atividade motora reduzida e grande retenção de contraste.
· GRAU IV: dolicomegaesôfago: maior que 10cm ou tortuoso.
Grau I e II: megaesôfago inicial. 
Grau III e IV: megaesôfago avançado.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
Não mede diâmetro. Observa grande dilatação. Observa se há presença de tumores.
MANOMETRIA ESOFÁGICA:
TRATAMENTO:
Oral: 
· Inibidores dos canais de cálcio e nitratos. 
· GRAU I e II
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO:
· Injeções locais de toxina botulínica (EEI) 
· 85% sucesso inicial
· 50% recorrência em 6m
· GRAU I e II
· Caro, limitado no SUS
· Dilatação pneumática com balão (por EDA) 
· 30-70% recorrência
· 2% perfuração esofágica
· Vantagem: não invasivo, custo menor
· Desvantagem: risco de perfuração
Miotomia cirúrgica do EEI (Heller) + fundoplicatura antirrefluxo 
· via aberta ou laparoscópica
· GRAU II, III
· Cardiomiotomia à Heller: secção apenas da musculatura do esfíncter (relaxa muito – não existe mais função de válvula): faz a fundoplicatura antirrefluxo
Miotomia endoscópica perioral (POEM): 
Mais invasivo. Faz corte com o endoscópio, entra na mucosa e entra na musculatura. Mesma cirurgia da Heller mas por via endoscópica. No fim, coloca clip na mucosa 
· Não é feita a fundoplicatura, então pode favorecer o refluxo no paciente
· Complicações: perfuração esofágica, pneumoperitônio, pneumotórax.
· Centros especializados
OUTRAS CIRURGIAS:
· Operação de Thal-Hatafuku: parece com a Heller. Faz incisão muscular, abre até a mucosa do esôfago e fecha com o fundo gástrico. 
· Heller não chega na mucosa
· Operação de Serra-Dória: 
· Pouco usada
· Abre o esôfago distal e junta com o fundo gástrico
· Faz gastrectomia distal para evitar refluxo + Y de Roux
· Cirurgia complexa 
· Alta morbidade
· Esofagectomia transmediastinal posterior com interposição gástrica
· SEM linfadenectomia. Não precisa abrir o tórax
· Normalmente com transposição do estômago (a não ser que haja acometimento do estômago)
MEGACÓLON:
 
Dilatação do cólon (+sigmóide) secundária a lesão dos plexos nervosos intraparietais, na ausência de obstrução mecânica. LADO ESQUERDO****
· Congênito (doença de Hirschsprung)
· Adquirido 
· distúrbios psicogênicos
· diabetes
· uso prolongado de anticolinérgicos (Parkinson)
· retocolite ulcerativa
· doença de Chagas 
· causa idiopática
EPIDEMIOLOGIA:
· Zona rural, casa de taipa
· Brasil – principalmente em MG, SP, BA e GO
· 40-60 anos
· 60% homens : 40% mulheres
FISIOPATOLOGIA:
Linfócitos citotóxicos e anticorpos fazem destruição do plexo nervoso intraparietal 
↓
Alteração motora e do peristaltismo do cólon
↓
Discinesia colorretal (contrações sincrônicas) e acalasia (ausência de abertura) do esfíncter interno do ânus
↓
Dilatação colônica (+ sigmóide e reto), espessamento da camada muscular, mesocólon sigmóide alongado e móvel
ANAMNESE E EXAME FÍSICO:
· Constipação intestinal crônica e progressiva, distensão abdominal, meteorismo e disquezia 
· Dificuldade de expulsão do bolo fecal
· Evolução lenta, 15-20 anos
· Laxantes, lavagem intestinal, uso de extrema força abdominal para evacuar
· Até 20-30 dias sem evacuar na doença avançada
· Exame Físico: Abdome distendido, timpânico, com circulação colateral
· Toque Retal: dilatação do reto e sigmóide, sem sinais de estenose, ± fecaloma
DIAGNÓSTICO:
· RX simples do abdome
· Dilatação do colo
· Fecaloma
· Enema opaco (rx contrastado)
· Eletromanometria (contrações sincrônicas em sigmóide e reto x acalasia do esfíncter anal interno)
· Sorologias para doença de Chagas
· Reação de fixação do complemento (Machado-Guerreiro)
· Reação de hemaglutinação passiva
· Imunofluorescência indireta
COMPLICAÇÕES:
FECALOMA:
· Retenção de fezes no cólon distal e reto
· Cólicas, distensão abdominal e parada da eliminação de fezes
· Eliminação flatos 
· Toque retal +
· Sinal de Gersuny + (palpa massa abdominal moldável que recupera a forma vagarosamente depois de palpada – parece “massa de modelar”)
· RX: imagem em miolo de pão
· Lavagem retal, extração manual s/n
VOLVO DE SIGMOIDE:
 
· Rotação axial do sigmóide, com obstrução em alça fechada
· Imagem em grão de café no RX
· Dor abdominal em cólica, distensão, parada de eliminação de fezes e flatos, vômitos fecalóides
· Evolui com isquemia, necrose e perfuração
· Descompressão por retossigmoidoscopia ou cirurgia
TRATAMENTO:
Tratamento inicial: clínico-conservador.
· Cirúrgico de urgência
· Volvo de sigmóide – retossigmoidectomia e colostomia à Hartmann
· Cirúrgico eletivo: constipação progressiva, sem resposta à tratamento clínico e com episódios de fecaloma/volvo prévios
· Hemicolectomia esquerda com anastomose colorretal a 8-10cm da margem anal
· Operação de Duhamel-Haddad (abaixamento retrorretal do cólon com anastomose colorretal)
retossigmoidectomia e colostomia à Hartmann:
A retossigmoidectomia é uma cirurgia que consiste na retirada de uma parte do reto e do cólon sigmóide.
A Cirurgia de Hartmann é realizada no intestino grosso e se divide em três estágios: retirada do cólon sigmoide, fechamento do reto e procedimento de colostomia.
Hemicolectomia esquerda com anastomose colorretal:
Hemicolectomia = colectomia parcial
Cirurgia provisória e com menos risco;
é a retirada da parte mais dilatada fazendo uma anastomose do cólon transverso com o reto alto.Operação de Duhamel-Haddad
Tratamento definitivo.
Abaixamento retrorretal do cólon com anastomose colorretal
ASPECTO FINAL DA ANASTOMOSE COLORRETAL TÉRMINO LATERAL POSTERIOR: