Obesidade mórbida_ cirurgia bariatrica

Prévia do material em texto

Obesidade mórbida Módulo II- Clínica cirúrgica II
CONCEITO
· 45,3 kg acima do peso corporal ideal, duas vezes o peso ideal ou IMC= 40kg/m
EPIDEMIOLOGIA 
- Mundo 
· 2,3 bi de adultos acima de peso 
· 700 mi com obesidade
- Brasil 
· Prevalência aumenta com a idade até 60 anos, quando começa a cair 
· Mais prevalente em mulheres 
· Mais da metade da população brasileira adulta está com excesso de peso 
FISIOPATOLOGIA 
· Associação clara com predisposição familiar 
· Desregulação do centro da fome: ingestão de quantidades de comida, sem saciedade, como ocorreria em não obesos + aumento da ingesta 
Déficit de leptina> obesidade grave na infância> pode ser tratada com leptina 
Leptina: hormônio produzido por adipócitos e atua no SNC no centro de controle do apetite- reduz apetite, regula gasto energético= perda de peso 
Genes associados: FTO, MC4R, b2- adrenérgico 
Hormônios: 
· Grelina (hormônio da fome): secretado pelas células P do fundo gástrico. Estimula liberação do NPY e GH= aumento do apetite. 
Ambiente: alimentos calóricos, ricos em gorduras, sódio e carboidratos de má qualidade são mais baratos; sedentarismo 
QUADRO CLÍNICO 
· Doença metabólica associada a outras condições clínicas que geralmente não estão presentes em não obesos
· Comorbidades devem ser consideradas para decisão de cirurgia bariátrica 
Condições associadas: artrite, doença articular degenerativa, apneia do sono, asma, HAS, RGE, DM. 
· Incidência das condições aumenta com a idade, gravidade e duração da OM
· Os pacientes obesos, com síndrome metabólica estão em alto risco para morte cardiovascular.
Síndrome metabólica: glicemia aumentada, circunf abdominal >88,9M e 101,6H e triglicerídios aumentados 
DIAGNÓSTICO 
Dados antropométricos: IMC, circunferência abdominal (gordura visceral), relação abdome/quadril, 
- Intervenções 
TRATAMENTO 
· Paciente com obesidade: plano de cuidado individual que se dirija à origem da doença e proveja suporte para mudança de comportamento.
· Em obesos diabéticos, a cirurgia bariátrica é mais eficaz que o tratamento medicamentoso no controle da obesidade, DM2, HAS e dislipidemia
· Pacientes diabéticos/ obesos são os que mais se beneficiam com a bariátrica 
Prevenção primária 
Nutrição: perda de peso e manutenção requer déficit calórico (- 500 a 1000kcal) adequado. Não deve ser usado de maneira isolada pois existem mecanismos compensatório. 
· Objetivo: -0,5 a 1kg por semana 
· Perda de 5-10% de peso é suficiente para obter benefícios substanciais de redução de morbidade
· Ajuste da dieta mediante comorbidades- HAS e DM2: evitar hipotensão e hipoglicemia 
Atividade física: prática de atividade física regular 
TCC: abordagem psicológica e nos hábitos de vida
Prevenção secundária 
Farmacoterapia: não deve ser usada sem TCC e MEV
· Indicações: IMC> ou igual a 30; IMC maior que 25 até 27 + comorbidades; falha em tentativas não farmacológicas (falha no déficit calórico)
· Sibutramina (anorexígeno)
Indicações: IMC > ou igual a 30
Contraindicações: DM + fator cardiovascular; doença cerebrovascular; doença cardiovascular
· Orlistat (inibidor de lipases gastrointestinais)
Efeitos adversos: Esteatorreia, flatus com descarga de gordura e urgênciafecal, d eficiência de vit D,E,K,A. Considerar suplementação
· Liraglutida (agonista do GLP1)
Efeitos: redução da apneia do sono 
Efeitos adversos: Náuseas, diarreia e vômitos. 
GLP-1 (glucagon-like peptide-1) é um hormônio intestinal que aumenta a secreção de insulina de forma glicose- dependente, inibe a secreção de glucagon e a produção hepática de glicose, diminui o esvaziamento gástrico, tem ação sobre os mecanismos de apetite e saciedade a nível central e sobre a adiposidade
· Terapia padrão não fez efeito (aprovado pelo CFM): ISRS, Topiromato, Bupropiona e Naltrexona, Lisdexanfetamina
OBS: a obesidade é uma doença crônica e tende a recorrer após a perda de peso, por isso a necessidade de acompanhamento multiprofissional a longo prazo 
ABORDAGEM CIRÚRGICA 
Considerações a serem avaliadas: 
· Suporte familiar adequado
· Compreensão de mudança de hábitos e estilo de vida 
Indicações formais para cirurgia bariátrica: 
· IMC >40 ou >35+ comorbidades da obesidade (HAS,DRGE, DM, dislipidemia, depressão) ou 30 + doença grave
· Idade de 18-65 + 2 anos de falha do tratamento clínico para obesidade (solicita-se documentação afirmando que paciente não conseguiu perder ou manter perda de peso)
· Adicionais: ausência de uso de drogas ilícitas ou alcoolismo, quadros psicóticos ou demenciais, distúrbios endócrinos e compreensão por parte do paciente e familiares dos riscos e importância da mudança de hábitos, além da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar em longo prazo.
Contraindicações absolutas/ relativas:
· Causas endócrinas tratáveis: Síndrome de Cushing
· Dependência atual de álcool e drogas ilícitas 
· Doenças psiquiátricas graves sem controle 
· Risco anestésico e cirúrgico inaceitáveis: ASA IV
· Doenças cardíacas e pulmonares em estágio terminal 
· Dificuldade de compreender riscos e MEV pós cirurgia 
Pacientes com cirrose hepática: podem ser submetidos a bariátrica, desde que cuidadosamente selecionados (pacientes com cirrose hepática compensada). O médico deverá levar em consideração a gravidade da cirrose, o funcionamento do fígado e a presença ou não de hipertensão portal (varizes esofágicas). O cuidado é importante pois procedimentos cirúrgicos em pacientes cirróticos resultam em maior morbidade e mortalidade, com maior tempo de internamento hospitalar e maior risco de complicações.
Mecanismos de perda ponderal
· Restrição: redução da capacidade gástrica 
· Disabsorção: alterar a absorção de componentes ingeridos 
Alteração da secreção da grelina: Retirada fundo gástrico reduz a secreção de grelina, que é o principal estimulador da fome. 
Alteração do trânsito do bolo alimentar: retirada do antro gástrico ou derivação intestinal promove chegada rápida do conteúdo ao íleo terminal (GLP1) e colon proximal (PYY), estimulando a liberação precoce desses enterormônios estimulando a saciedade e reduzindo a ingesta. 
A cirurgia metabólica é para resolver a síndrome metabólica
Pré-operatório 
· Avalição multidisciplinar minunciosa
· Anamnese detalhada: histórico do paciente, fatores contribuidores, medicações, comorbidades, histórico familiar, anamnese psiquiátrica, atividade física 
· Avaliação especializada com área da saúde mental
· Exames complementares: avaliar complicações e fatores de agravo 
- Densitometria óssea: presença de osteopenia ou osteoporose num paciente com obesidade mórbida deve levantar a suspeita de uma obesidade de causa endógena
- Paciente tabagista deve parar de fumar pelo menos 8 a 12 semanas antes da cirurgia para minimizar o risco de complicações tromboembólicas e infecciosas
Técnicas cirúrgicas
· Há melhora da sobrevida após tratamento cirúrgico, mas ele em si não garante manutenção do peso: importância de MEV e manutenção de cuidados 
· O objetivo da bariátrica é diminuir as comorbidades do paciente, sendo uma oportunidade para redução do peso
Procedimentos aprovados pelo CFM: 
1- Não derivativas: 
· Banda gástrica laparoscópica ajustável (BGA): Dispositivo abraça a transição esôfago gástrica diminuindo a tolerância a deglutição/ induz uma disfagia. Atua regulando a saciedade; paciente se sente cheio 
- Apresenta melhor resultado de perda e manutenção de peso que a mudança de estilo de vida isolada e baixa mortalidade
- Potencial de resolução da DM2, HAS e dislipidemia
- Melhora da qualidade de vida e autoestima
· Gastrectomia vertical laparoscópica (GVL)/ Sleev
- Mais utilizada atualmente
- Procedimento mais simples
- Procedimento restritivo: reduz o tamanho do reservatório gástrico para 60-100ml (retirada do fundo gástrico)
- Reduz grelina, acelera o trânsito gástrico, aumenta PYY e GLP1
Vantagem: menor tempo de procedimento, não necessita de anastomoses, mais simples, menos complicações, melhora da HAS, melhora das dislipidemia)
Desvantagens: promove DRGE, menor efeitometabólico/glicemia que o bypass
2- Derivativas: desviam o trajeto do alimento alterando a absorção de nutrientes e perda de peso
· Derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de Roux – ou by-pass gástrico 
- criação de uma pequena câmara ou bolsa gástrica – gastroplastia redutora- de 15 a 20 ml, junto à pequena curvatura e pela exclusão do restante do estômago, incluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno + reconstrução do trânsito em Y de Roux. 
- Procedimento restritivo: restringe capacidade gástrica+ reduz grelina+ acelera trânsito+ estímulo de enterormônios 
criação de uma pequena câmara ou bolsa gástrica – gastroplastia redutora- de 15 a 20 ml - junto à pequena curvatura e pela exclusão do restante do estômago, incluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno
Vantagens: modifica a resposta hormonal para inibição do apetite+ controle glicêmico; não promove refluxo (resolve), não promove diarreia, controle da HAS, melhora da DM2, melhora da dislipidemia e apneia do sono 
Desvantagens: disabsorção de nutrientes (vit B12, outras vitaminas e minerais- lipossilúveis). Deve-se garantir a suplementação
- Efeito metabólico importante na resistência a insulina, ajudando a controlar a DM. (objetivo é menor disponibilidade de glicose e consequentemente menores picos de insulina)
· Derivação biliopancreática- técnica de Scopinaro (DBP/S)
- gastrectomia horizontal, exclusão de todo o jejuno e parte do íleo = perda ponderal por má absorção lipídica e calórica 
- Maior incidência de efeitos adversos: diarreia, flatus fétidos, desnutrição que pode ser grave e ameaçar a vida, deficiência de vitaminas lipossolúveis 
· Derivação biliopancreática com duodenal switch (DBP/DS)
- gastrectomia vertical com preservação do piloro e anastomose entre íleo e duodeno= minimiza efeitos adversos da disabsorção 
- Efeitos adversos da DBP/S ainda podem ocorrerDBP/S
DBP/DS
- melhora da DM2. HAS, dislipidemia e apneia do sono
- melhor perda ponderal quando comparada a todos os outros procedimentos 
3- Balão intragástrico: procedimento endoscópico 
· Procedimento restritivo: reduz a capacidade gástrica= faz com que o paciente coma menos 
Pós- operatório 
· Acompanhamento de perto e rotineiro: consultas ambulatoriais, orientações nutricionais e exames laboratoriais
· Suplementação vitamínica: D, B12, ácido fólico, ferro, cálcio
· Reabilitação física 
· Complicações: hérnia interna, tromboembolismo pulmonar, insuficiência renal, com fístula
· Sucesso terapêutico: paciente tiver perdido e sustentado a perda de peso de 50% do excesso de peso durante 2 anos
· Estudos demonstram superioridade da cirurgia bariátrica em relação ao tratamento médico na perda ponderal, mortalidade, resolução de comorbidades e qualidade de vida do paciente.