Atividade CLínica medica

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO 
Clínica Médica 
CASO CLÍNICO 1 
Paciente de 70 anos, 60 Kg, procura seu consultório sem queixas, tendo sido encaminhado por alterações laboratoriais 
que seguem abaixo. Tem como antecedentes pessoais positivos: HAS, e DM longa data, com tratamento irregular e 
IAM prévio há 2 anos. Apresenta aos exames laboratoriais: 
U: 45 mg/dl, Cr:1,4mg/dl. Ao exame de sedimento urinário com traços de proteinúria e cilindros hialinos 
PERGUNTA-SE: 
Levando em consideração somente os dados descritos acima, o paciente é portador de Insuficiência renal crônica? 
Justifique. 
R: Sim, levando em consideração apenas os dados descritos acima a paciente apresenta os fatores de risco como HAS e DM em 
tratamento irregular, ter uma idade avançada, além dos valores de ureia e creatinina estarem aumentados, porém quando se calcula 
a taxa de filtração do paciente pela formula Cockcroft-Gault, o valor obtido é de 41,66 ml/min/1.73 m2, o que classifica o 
paciente como um doente renal crônico grau IIIb pela classificação de Kdigo, mas não com insuficiência renal crônica já 
que a taxa de filtração é superior a 15 ml/min/1.73 m2. Referência: Goodman & Cecil: Medicina. 25º edição. Capítulo 130 - 
Doença renal crônica 
 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente 54 anos, diabético e hipertenso recém diagnosticados, chega à consulta com queixa de “turvação visual” frequente, 
principalmente à noite. Sedentário, alimentação rica em gorduras saturas e carboidratos. Refere uso correto das medicações: 
metformina 850mg 2x/dia, gliclazida 30mg 1x/dia, sinvastatina 20mg 1x/dia e captopril 25mg 2x/dia. 
Ao exame: IMC 33 Kg/m2; PA 122 x 84 mmHg, CA 106 cm, sem mais alterações. 
Traz exames: glicemia em jejum 133 mg/dL; HbA1c 7,6%; LDL 135 mg/dL; triglicérides 177 mg/dL; HDL 34 mg/dL, VLDL 37 
mg/dL 
Pergunta-se: 
Sobre o caso responda: 
Partindo do princípio que a queixa visual é devida ao DM, cite três achados da retinopatia diabética na avaliação de fundo de olho 
e como você faria o rastreamento da retinopatia diabética nesse paciente, e qual a periodicidade? 
No exame do fundo de olho é possível identificar machas vermelhas que são microaneurismas dos vasos, hemorragias 
intrarretinianas em forma chama de vela devido a ruptura de vasos localizados próximos a obstrução, além de poder 
apresentar exsudatos duros decorrentes do aumento da permeabilidade vascular que ocasiona o extravasamento de 
lipídeos e proteínas em determinados pontos. O rastreamento da retinopatia diabética desse paciente deve ser feito na 
consulta em questão se tiver disponibilidade de fundoscopia, ou encaminha-lo a um oftalmologista para realizar tal exame, 
pois o paciente apresenta diabetes melito tipo II, e mesmo fazendo uso correto dos medicamentos, continua com uma 
dieta irregular e estilo de vida inadequado tanto que seus exames continuam descompensados sendo necessário um 
rastreio de retinopatia.. Quanto a periodicidade do exame é feita anualmente, porém dependendo dos achados da 
fundoscopia e o grau de acometimento da retina do paciente a periodicidade pode diminuir. Referência: Goodman & 
Cecil: Medicina. 25º edição. Capítulo 229 - Diabetes melito 
 
 
 
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO 
Clínica Médica 
CASO CLÍNICO 3 
Homem, 41 anos, queixa de tosse com expectoração amarelada, dor torácica e febre (38,5 °c) há 3 dias. Há 1 dia refere piora da 
tosse, da febre e iniciou quadro de dispneia. 
 Ao exame físico: sonolento, confuso, cianose labial, Fc: 118 bpm, ausculta pulmonar compatível com o a imagem em destaque no 
Raio X abaixo. AP: tabagista há 15 anos. Exame laboratorial: lactato: 24 mg/dl( vr: 10 a 18); Sódio: 145, Cl: 110.A gasometria arterial: Ph: 
7,33; PO2: 70%, PCO2: 30 mmHg, HCO3: 15 mEq/dl, Sat. o2: 91% . 
 
Pergunta-se: 
Baseado nos dados fornecidos, elabore 2 (dois) diagnósticos clínicos compatíveis, elabore a gasometria do caso em questão, calcule 
e justifique o resultado do ânion gap, e descreva os achados da radiografia. 
Dois diagnósticos clínicos são compatíveis com quadro clínico apresentado pelo paciente sendo eles: Pneumonia e Atelectasia. A 
hipótese de pneumonia é levantada devido o quadro de tosse, febre. Enquanto a hipótese de atelectasia se deve a dispneia e 
taquipneia que causam a hipoxemia. A Gasometria Arterial demonstra uma acidose metabólica, com compensação respiratório já 
que PCO2: 30 mmHg, dentro da faixa esperada 25-32,5mmHg. Quanto ao cálculo do ânion GAP o valor obtido é 20 mEq/L, 
tratando-se de uma acidose lática já que o lactato do paciente está aumentado devido a hipoxemia que leva a fermentação lática 
e consequentemente leva ao aumento do lactato. No raio-X denota-se opacidade na região hilar e perihilar do pulmão direito 
caracterizando um broncograma aéreo caracterizando uma consolidação no pulmão direito, no pulmão esquerdo há presença de 
um infiltrado. Goodman & Cecil: Medicina. 25º edição. Capítulo 118: Distúrbios do equilíbrio ácido-básico ;Goodman & Cecil: Medicina. 
25º edição. Capítulo 97: Visão geral da pneumonia. e Goodman & Cecil: Medicina. 25º edição. Capítulo 90: Bronquiectasia, atelectasia, 
cistos e transtornos localizados do pulmão. 
CASO CLÍNICO 4 
Paciente feminina, 12 anos, com antecedente pessoal de diabetes tipo I, apresenta disúria há 4 dias, com febre não aferida. Há 2 
dias apresentou dispneia e passou a se queixar de dor na região lombar. Ao exame: agitada, orientada, taquipneica, febril (T 38°C). 
Exame de urina tipo I: 140.000 leucócitos; gasometria arterial: pH 7,26, PO2 77%, PCO2 12mmHg, SatO2 93%. 
Pergunta-se: 
Cite e justifique os diagnósticos sindrômicos e etiológicos para o quadro, interprete a gasometria arterial e justifique os achados de 
exame físico. 
Um dos possíveis diagnóstico sindrômico é uma síndrome febril com diagnóstico etiológico infecção do Trato Urinário, 
uma pielonefrite, outro diagnóstico sindrômico possível é síndrome do desconforto respiratório com diagnóstico etiológico 
cetoacidose diabética. A gasometria apresenta uma acidose metabólica devido a paciente estar com PH abaixo do 
indicado 7,35-7,45, por não ter bicarbonato não se pode afirmar com certeza que a origem é metabólica, porém pelo 
valor de CO2 o distúrbio não é de origem respiratória, pois ela está tentando compensar a acidose fazendo uma 
hiperventilação o que justifica a taquipneia e a agitação encontrada no exame físico. Goodman & Cecil: Medicina. 25º 
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO 
Clínica Médica 
edição. Capítulo 118: Distúrbios do equilíbrio ácido-básico e Goodman & Cecil: Medicina. 25º edição. Capítulo 229 - Diabetes 
melito 
 
CASO CLÍNICO 5 
Estudante de medicina de 24 anos, masculino, hígido estava auxiliando uma cirurgia quando se acidentou com bisturi (com sangue 
visível) que estava sendo utilizado na cirurgia. O acidente gerou um ferimento cortante na mão do estudante de aproximadamente 
3cm com necessidade de realização de sutura. Realizado teste rápido para HIV no paciente que estava passando pela cirurgia (caso 
fonte) que veio reagente. Teste rápido no estudante de medicina (pessoa exposta) com resultado não reagente. Acidente ocorreu 
há 3 horas e o estudante está bastante apreensivo pois um primo contraiu HIV através de uma transfusão. 
Pergunta-se: 
Oriente o estudante do risco em comparação com o primo e aplique a conduta correta com relação à profilaxia. 
Orientar o paciente que as situações foram diferentes e o grau de exposição do primo dele foi maior em relação ao 
dele, já que a disseminação pelo corte leva a chance de 1% de contrair a doença, enquanto a chance de contrair a 
doença por transfusão é de 90% A conduta dessecaso é administrar a profilaxia pós-exposição (PEP) que é realizada 
através da prescrição de TARV durante 28 dias. Bibliografia: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das 
Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. 
 
CASO 6 
Paciente procedente do acolhimento da UBS para o médico de família. 
TBS, 42 anos, casado, natural de Salvador - BA, procedente de São Bernardo do Campo, carpinteiro, católico. 
QD: Queixa-se de falta de ar há 3 dias. 
HPMA: Paciente relata que há cerca de 10 dias, apresenta dispneia aos moderados esforços, com piora há 3 dias, evoluindo a 
dispneia aos mínimos esforços, associado a DPN, ortopneia, perda de apetite e edema de MMII. 
AP: HAS, DLP, miocardiopatia chagásica. 
Em uso(irregular) de: enalapril 10mg 1xd, carvedilol 12,5mg 2xd, atorvastatina 20mg 1xd, furosemida 40mg 1xd. 
Exame Físico: REG, descorado +/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, dispneico 3+/4+MV+ EC até 1⁄3 médio bibasais SatO2 
92% ar ambiente, FR 32 ipm BRNF em 2T sem sopros com presença de B3 PA 122x78mmHg FC74bpm Abdome globoso, algo 
tenso, RHA diminuído, sinal do piparote +, presença de semicírculo de Skoda MMII com edema 3+/4+, sem sinais de TVP, TEC < 
3s. 
Pergunta-se 
Qual o perfil hemodinâmico da ICC nesse paciente e 3 exames que poderiam corroborar com seu diagnóstico. Justifique indicando 
qual o fármaco de escolha nesse paciente, com a dose efetiva. 
É uma ICC biventricular classificada clínico/hemodinamicamente como B, úmido e quente, porque paciente apresenta altas pressões 
de enchimento ventricular, já que o problema do paciente é uma insuficiência cardíaca sistólica, cujo o problema se fundamenta da 
incapacidade de contratilidade efetiva dos cardiomiocitos, além da disfunção do ventrículo esquerdo levar a um baixo debito cardíaco. 
Os exames que poderiam ser solicitados para corroborar com o diagnóstico é ecocardiograma-doppler, raio-x e um 
eletrocardiograma. Quanto ao tratamento o fármaco de escolha é a furosemida, como o paciente já faz administração desse 
fármaco o correto é ajustar a dose para 1mg por quilo uma vez ao dia, ainda é recomendado administrar ao paciente dobutamina 
5 - 20MCG/KG/MIN reduzir o caverdilol pela metade, por ser um betabloqueador, e iniciar vasodilatador. Referência Bibliográfica: 
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO 
Clínica Médica 
Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras 
Cardiol. 2018; 111(3):436-539 
CASO 7 
Paciente de 40 anos, masculino, metalúrgico, com queixa de paroxismos de hipertensão há mais ou menos um mês. Dá entrada 
no PS, com queixa de palpitações taquicárdicas e sudorese profusa. FC: 100 bpm e PA: 180x100 mmHg. 
Pergunta-se: 
Justifique o diagnóstico etiológico mais provável desse paciente e cite os exames solicitar para corroborar com sua a hipótese 
diagnóstica. 
O diagnóstico mais provável é Feocromocitoma, um tumor das células cromoafins que aumenta a produção de catecolaminas, 
sendo uma causa de hipertensão secundária que leva a queixa de paroxismos de hipertensão, palpitações e sudorese profusa, 
sintomas descritos pelo paciente, para comprovar a hipótese diagnóstica pode ser solicitado exames laboratoriais (sangue verificar 
as catecolaminas e metabólicos e a dosagem plasmática da metanefrina, e exame de urina verificando catecolaminas e metabólicos, 
metanefrina urinaria e ácido vanilmandélico), teste da clonidina, teste do glucagon e de imagem (tomografia computadorizada e 
ressonância magnética, mapeamento de tumores extra-adrenais, octreoscan). Referência Bibliográfica: Sociedade Brasileira de 
Cardiologia - 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Revista Brasileira de Hipertensão. (Capitulo 12: Hipertensão Secundária). v. 
24, n. 1, 2017. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf 
 
CASO 8 
Você está de plantão na sala de emergência, quando dá entrada um paciente com queixa de dor torácica, trazida pela enfermeira 
da porta, com o ECG postado abaixo. 
 
 
Pergunta-se: 
Diante da história clínica e do ECG demonstrado acima, qual sua principal hipótese diagnóstica? E qual o tratamento farmacológico 
a ser instituído, baseado nos consensos atuais? 
Diante da história clinica de dor torácica e o eletrocardiograma a principal hipótese diagnostica é pericardite, sendo o tratamento 
farmacológico internar o paciente para identificar o agente etiológico, e iniciar o tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais 
por 14 dias (podendo ser uma das seguintes opções: Ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, indometacina ou naproxeno), associado a 
colchicina 0,5 mg via oral de 12/12 horas e administrar demais medicamentos para tratar sintomáticos. Referência Bibliografca: 
Goodman & Cecil: Medicina. 25º edição. Capítulo 77 - Doenças pericárdicas 
 
 
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO 
Clínica Médica 
 
CASO 9 
Paciente de 60 anos da entrada no pronto socorro com dispneia e ortopneia importante há 7dias. No exame físico cardio pulmonar 
podemos observar: MV + com crepitações difusas até 2/3 dos pulmões. 2 bulhas rítmicas normofoneticas com click mesossistolico 
e sopro holossistolico apical com irradiação para axila. 
Realizado ecocardiograma que se encontra abaixo: 
 
Pergunta-se : 
Qual a provável cardiopatia de base e qual a provável complicação que traz o paciente ao PS neste momento? 
A provável cardiopatia é a Insuficiência mitral, sendo a provável complicação que levou o paciente a um edema agudo de pulmão. 
Referência Bibliográfica :Goodman & Cecil: Medicina. 25º edição. Capítulo 75 - Doença valvar cardíaca 
 
CASO 10 
Paciente de 26 anos, gestante de 30 semanas com febre reumática desde a infância dá entrada no PS com dispnéia para mínimos 
esforços acompanhados de ortopnéia e episódios de hemoptise. Refere cansaço físico progressivo há 2 meses 
Exame Físico – PA 120/80 mmHg FC 130 bpm FR = 24 ipm Sat 88% ar ambiente MV+ com crepitações em bases 2 Bulhas 
rítmicas com hiperfonese de B1 e um sopro em foco mitral 
Foi realizado ECG e RX de tórax 
 
 
 
 
 
 
 
Pergunta-se: 
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO 
Clínica Médica 
Quais os principais diagnósticos da paciente (Justifique) e qual o tratamento recomendado na sala de emergência? 
Estenose mitral, devido a febre reumática que acomete principalmente ao sexo feminino, que resulta em sinais e sintomas 
apresentados pela paciente: dispneia aos esforços e a hemoptise que decorre da ruptura de pequenas veias brônquicas ou capilares 
que se encontram ingurgitadas e hipertensas, no exame físico a ausculta cardíaca apresenta uma hiperfonese de B1 que é 
característica de estenose mitral, e o sopro em foco mitral é característico de estenose mitral, sendo denominado ruflar diastólico; 
Além disso o eletrocardiograma da paciente apresenta em D2 alteração da onde P que é larga e bífida e em V1 o índice de Morris, 
caracterizando a onda P mitrale, demonstrando aumento átrio esquerdo, além da radiografia demonstrar pontos de calcificação e 
o sinal da bailarina, O tratamento indicado para essa paciente é realizar a monitorização cardíaca da paciente e do feto, administrar 
oxigênio para melhora a saturação da paciente, administrar verapamil 5-10 mg por infusão endovenosa em bolus para normalizar a 
frequência cardíaca e furosemida endovascular 20-40mg. Referência Bibliográfica :Goodman & Cecil: Medicina.25º edição. Capítulo 
75 - Doença valvar cardíaca