Dependência química

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Yasmin Pacini
Dependência química
Problema de saúde pública.
Comprometimento: físico, psicológico, legal, social, interpessoal e ocupacional para o individuo 
Conceitos 
· Impulsividade: ação sem reflexão previa. Incapacidade de interromper a iniciação de ações 
· Compulsão: incapacidade de adaptar o comportamento e interromper ações em andamento 
· Intoxicação aguda: ocorre pelo uso de uma substancia. Perturbação de nível de consciência, cognição, percepção, julgamento, afeto, comportamento...
· Adição: padrão comportamental por uso abusivo de substancia 
· Habito: resposta desencadeada por estímulos ambientais, independente das consequências desejáveis 
· Abstinência: reação psico e fisiológica à interrupção abrupta de uma substancia produtora de dependência 
· Tolerância: necessidade de doses maiores para obter o efeito do uso inicial 
Processo de dependência à substancia 
Etapas: 
· Experimental → uso inicial 
· Recreativa → uso para relaxamento ou em situações sociais 
· Uso frequente → regular e não compulsivo 
· Uso nocivo/abuso → recorrente associado a prejuízos 
· Dependência → doença crônica e recidivante
Dependência (CID 10)
Para caracterizar dependência deve haver pelo menos 3 dos critérios citados abaixo, durante o ano anterior:
1. Forte desejo ou compulsão para consumir a substancia
2. Dificuldade de controlar o comportamento de consumir a substancia 
3. Abstinência
4. Tolerância
5. Abandono de prazeres ou interesses em favor do uso da substancia 
6. Aumento do tempo gasto na obtenção, uso e recuperação dos efeitos da droga 
7. Persistência no uso a despeito de suas consequências nocivas
→ o início do uso se dá por curiosidade, pressão de amigos/família, medicalização, busca de resultados/desempenho
Fisiopatologia da dependência 
· Uso inicial → voluntario e ligado a traços de impulsividade 
· Impulsividade → estriado ventral – tálamo – córtex pré frontal ventromedial 
· Uso abusivo → perda do controle do comportamento de busca e uso
· Dependência (compulsão) → resposta condicionada involuntária 
A dopamina desempenha um papel importante na via mesolimbica criando o sistema de recompensa do cérebro. As drogas costumam aumentar a dopamina de maneira mais explosiva e prazerosa do que ocorre naturalmente e esse “barato” causado por elas pode provocar alterações no circuito de recompensa, que estão associadas a um ciclo vicioso de dependência e abstinência. 
As substancias relacionadas a transtornos são: 
· Álcool
· Cafeína
· Cannabis
· Opioides
· Alucinógenos
· Inalantes
· Sedativos
· Hipnóticos
· Estimulantes (anfetaminas)
· Tabaco 
Todas as drogas que são consumidas em excesso tem em comum a ativação direta do sistema de recompensa do cérebro, o qual está́ envolvido no reforço de comportamentos e na produção de memórias.
A ativação do sistema recompensa é tão intensa a ponto de fazer com que atividades normais sejam negligenciadas
Os transtornos relacionados a substancias dividem-se em dois grupos
· Transtorno por uso de substancia 
· Transtorno induzido por substancia → intoxicação e abstinência 
Transtornos por uso de substancias
Característica principal: consiste na presença de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicando o uso continuo pelo individuo 
O diagnóstico pode se aplicar a todas as 10 substancias anteriormente citadas, exceto a cafeína 
Há uma alteração básica nos circuitos cerebrais que pode persistir após a desintoxicação 
Os efeitos comportamentais das alterações cerebrais podem ser vistos nas recaídas e na fissura intensa por drogas quando o indivíduo é exposto a estímulos relacionados a elas. 
O diagnóstico desse transtorno baseia-se em um padrão patológico de comportamentos relacionados ao seu uso 
1. Baixo controle sobre o uso 
· O indivíduo pode consumir a substancia em quantidades maiores ou por um período maior de tempo do que o pretendido originalmente
· O indivíduo pode expressar um desejo pertinente de reduzir ou regular o uso e pode relatar esforços malsucedidos para isso 
· O indivíduo pode gastar muito tempo para obter a substancia, usa-la e recuperar seus efeitos
· A fissura se manifesta por meio de um desejo intenso de usar a droga que pode ocorrer a qualquer momento. 
2. Deterioração social
· Fracasso em cumprir as principais obrigações no trabalho, escola ou lar
· O uso continuado da substancia apesar de apresentar problemas sociais causados ou exacerbados por seus efeitos
· Atividades importantes de natureza social, profissional ou recreativa podem ser abandonadas ou reduzidas devido ao uso da substancia
· O indivíduo pode se afastar de atividades em família ou passatempos para usar a droga 
3. Uso arriscado
· Uso recorrente da substancia em situações que envolvem risco a integridade física 
· Uso continuado apesar de estar ciente de apresentar um problema físico ou psicológico causado ou exacerbado pela droga 
4. Critérios farmacológicos 
· A tolerância 
· A abstinência – é uma síndrome que ocorre quando as concentrações de uma substancia no sangue ou nos tecidos diminuem em um indivíduo que manteve uso intenso e prolongado.
Transtornos induzidos por substancias
Intoxicação 
1. Sua característica fundamental é o desenvolvimento de uma síndrome reversível específica de determinada substância que ocorreu devido a sua recente ingestão.
2. As mudanças comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas associadas à intoxicação (p. ex., beligerância, labilidade do humor, julgamento prejudicado) são atribuíveis aos efeitos fisiológicos da substância sobre o sistema nervoso central e desenvolvem-se durante ou logo após o uso da substância
3. Os sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental
Abstinência 
1. A característica fundamental é o desenvolvimento de uma alteração comportamental problemática específica a determinada substância, com concomitantes fisiológicos e cognitivos, devido a interrupção ou redução do uso intenso e prolongado da substância
Transtorno por uso do álcool
Um padrão problemático de uso de álcool, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
1. Álcool é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de álcool.
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção de álcool, na utilização de álcool ou na recuperação de seus efeitos.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool.
5. Uso recorrente de álcool, resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em casa.
6. Uso continuado de álcool, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos.
7. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de álcool.
8. Uso recorrente de álcool em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física.
9. O uso de álcool é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pelo álcool.
10. Tolerância – necessidade de quantidades maiores para atingir o efeito desejado/ efeito menor com o uso continuo da mesma quantidade de álcool 
11. Abstinência – dois ou mais dos sintomas abaixo após a redução ou cessação do uso de álcool.
· Hiperatividade autonômica (taquicardia, sudorese)
· Tremor aumentado nas mãos
· Insônia
· Náuseas ou vômitos
· Agitação psicomotora
· Alucinações 
· Ansiedade 
· Convulsões 
Intoxicação por álcool 
· Ingestão recente de álcool 
· Alterações psicológicas e comportamentais significativas e problemáticas desenvolvidas após a ingesta de álcool 
· Um ou mais dos seguintes sinais e sintomas 
· Fala arrastada· Incoordenação 
· Instabilidade na marcha 
· Nistagmo
· Comprometimento da atenção ou memoria
· Estupor ou coma
· Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por outra substância.
Abstinência de álcool 
· Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado do álcool
· Dois ou mais dos seguintes critérios 
· Hiperatividade autonômica (taquicardia, sudorese)
· Tremor aumentado nas mãos
· Insônia
· Náuseas ou vômitos
· Agitação psicomotora
· Alucinações 
· Ansiedade 
· Convulsões 
· Os sinais e sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo em áreas importantes da vida do individuo 
· Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.
Complicações 
SAA- síndrome da abstinência alcoólica 
Início do quadro 6 horas após a interrupção ou redução do uso de álcool 
Os sintomas são gerados por queda nos níveis de dopamina e aumento da noradrenalina 
Sinais e sintomas: 
· Tremores, ansiedade, insônia, náuseas, inquietação 
· Alguns pacientes podem apresentar febre baixa, taquipneia, convulsão 
Delirium tremens
Emergência medica → alucinação, desorientação, alteração do nível de consciência. Cursa com insônia, tremores e medo. → dura de uma semana a dois meses
Tríade clássica de sintomas: 
· Obnubilação de consciência 
· Confusão
· Alucinações e ilusões com tremores marcantes
Síndrome de Wernicke-Korsakoff 
Transtorno amnésico persistente induzido por álcool. 
A causa é: deficiência de tiamina (vitamina B1)
· Encefalopatia de Wernicke: 
· Oftalmoplegia
· Ataxia
· Confusão mental 
Sindrome de korsakoff é relacionada a alterações da memória recente 
Manejo da intoxicação aguda 
· Álcool → hidratação e correção da glicêmica se necessário.
· Cocaína e estimulantes → avaliar lavagem gástrica se o caso for mais grave e tratar clinicamente sintomas secundários como ex hipertensão 
· Benzodiazepínico → flumazenil EV
· Opióide → naxolona EV
Manejo da abstinência 
Álcool 
· Encefalopatia de wernicke: tiamina 500mg 3x dia por 3 dias
· Sem encefalopatia: tiamina 250mg por 5 dias 
· Diazepam
· Hidratação e correção da glicemia 
· Delirium tremens: manejo da agitação e dos sintomas psicóticos 
A glicose em doses altas pode gerar um quadro de encefalopatia, por isso não é indicada antes da administração de tiamina.