Anamnese I

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Anamnese I
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Relação médico-paciente
“Tão importante quanto conhecer a doença que o homem tem é conhecer o homem que tem a doença” Osler
Princípios bioéticos (Teoria Principialista proposta por Beauchamp e Chidress)
· Beneficência: buscar fazer sempre o bem para o paciente
· Não maleficência: não fazer nada de mal ao paciente
· Justiça: fazer sempre o que é justo ao paciente
· Deve considerar princípios de justiça social no acesso à saúde, bem como atendimento ao paciente
· Ao examinar o paciente, o profissional precisa levar em conta o gênero, a cor, as questões morais, sociais e, em alguns casos, a religião (não tomados para discriminar)
· Autonomia: possibilita que o paciente decide sobre tratamento, aceitando-o ou não (depois de esclarecimento) 
· Consentimento informado: processo pelo qual os médicos e os pacientes toma decisões juntos
· Pacientes podem registrar em prontuário a quais procedimentos quer ser submetido 
Equidade
· É tratar de forma desigual os desiguais na tentativa de oferecer oportunidades semelhantes a toda a sociedade
Respeito à alteridade
· Respeitar a diferença no outro 
· Se não é possível excluir ou discriminar o outro pela diferença, também não se pode igualar a todos, ignorando-se a diversidade humana que estabelece grande riqueza de possibilidades de estar-no-mundo-vivido. 
Sigilo 
· Respeitar o segredo sobre informações do paciente
· Não pode conversar sobre casos dos pacientes com familiares, namorados, amigos na cantina da faculdade ou mesmo em reuniões sociais
· Casos clínicos, quando discutidos em sessões especificas, devem preservar o sigilo mediante artifícios como usar apenas as iniciais em lugar do nome ou, mesmo, evitar dados que permitam identificar o paciente
Tipos de médicos 
Padrão inseguro
· Conhecimentos insuficientes, exame clinico malfeito e dúvidas na maneira de conduzir o caso (paciente percebe)
· Maneira de superar insegurança: aprimorar conhecimento e desenvolver uma prática médica dentro dos princípios éticos e humanos
· Medico inseguro denota perda da confiança do paciente, o que pode despertar agressividade ao médico, criando péssimas condições de relacionamento entre eles
 Padrão autoritário
· Sempre impõe duas decisões 
· Não aceita analisar suas prescrições e sente-se ofendido com questionamentos feitos 
· Costuma apregoar suas atitudes em voz alta e ameaçadora
Padrão paternalista
· Adota atitudes protetoras
· Trata o paciente como uma criança indefesa
· Dá conselho como se somente ele soubesse o que é certo
· É receptivo ao relato da vida pessoal dos pacientes
· Assume a posição de pai, apoia-se na sua visão do mundo e se sente no direito de sugerir ou determinar ao paciente o que deve fazer
Padrão agressivo
· Pode se revelar em palavras ofensivas, porém é mais comum disfarçar-se como mau atendimento
· Médico não dirige palavra de cumprimento nem olha no rosto do paciente
· Usa tom de voz grosseiro 
· Não examina corretamente o paciente
· Geralmente inclui o uso de medicamentos injetáveis em vez de via oral, prescrição de regimes alimentares desnecessários ou proibição de atividades sexuais
Padrão frustrado
· Quase sempre pessimista
· Pode tornar-se agressivo com os pacientes
· Principal característica é a frieza
· Indiferente ao relato dos sintomas
· Desinteressado em fazer diagnósticos exatos e corretos
· Não importa com os resultados da terapêutica que institui 
· Trabalha com má vontade e com pressa 
· Perde entusiasmo pelo estudo, desatualiza-se, distanciando-se cada vez mais dos progressos científicos 
Padrão pessimista
· Vê maior gravidade nas doenças que a real 
· Expressa desânimo e desesperança mesmo antes de conhecer o diagnóstico e deixa de tomar decisões diagnosticas ou terapêuticas porque, de antemão, em seu íntimo, não acredita na possibilidade de bons resultados 
· O médico agrava a angústia do paciente, podendo levá-lo ao pânico 
Padrão “especialista”
· Médico que se dedica a uma especialidade, mas que não tem visão adequada do conjunto da medicina, que não consegue ver o paciente como um todo
· Tem acentuado interesse por um órgão ou sistema, do qual tem profundo conhecimento 
· Se preocupa com a sintomatologia relacionada à sua especialidade ou quer interpretar todas as queixas do paciente em função do órgão ou sistema no qual se especializou 
Padrão “rotulador”
· Tem sempre pronto um diagnóstico rotulado que agrada o paciente
· Transmite segurança porque, tão logo o paciente relata suas queixas, ele propõe um diagnóstico, muitas vezes inventando fisiopatologias absurdas e sem nexo, mas facilmente compreendidas e aceitas pelo leigo
· Denominações mais frequentes: espasmo, ameaça de derrame, vesícula preguiçosa, pressão baixa, intoxicação
Padrão otimista
· Não vê dificuldade em nada, tudo lhe parece simples e sem gravidade, não sabendo reconhecer os casos de prognóstico ruim
· Falta-lhe precaução, não tem noção de imprevisto 
· Sente-se como herói e está sempre disposto a prever uma evolução favorável para todos os casos
· Ao indicar intervenções cirúrgicas de alto risco, minimiza a possibilidade de fracasso ou complicações, e, quando isso acontece, procura transferir para outros ou para fatores imponderáveis a culpa pela não concretização de suas expectativas 
Medico sem vocação 
· Desenvolvem mecanismos que inibem o paciente, impedindo um relacionamento adequado 
· Alguns casos, chega a hostilizar os pacientes, principalmente se o atendimento se deve a compromisso de emprego ou algum vínculo, como credenciamento ou SUS
“Médico ideal”
· Aquele que tem uma personalidade amadurecida, conhece e domina os mecanismos psicológicos envolvidos na relação médico-paciente
· Dispõe de conhecimentos adequados da ciência médica e sabe aplica-los dentro de uma visão humanística 
Padrão de comportamento dos pacientes
 Paciente ansioso
· Ansiedade: descrita como uma inquietação interna, um sentimento negativo em relação ao futuro, uma sensação de medo inexplicável, “contagiosa” e envolvente, que passa facilmente para os familiares
· Manifestações psíquicas e somáticas
· 
· Inquietude
· Voz embargada
· Mãos frias e suadas
· Taquicardia
· Boca seca
· Alguns esfregam as mãos e outros tremem
· Bocejar repetidamente
· 
· Fumar um cigarro seguido de outro
· Paciente quase se debruça sobre a mesa do consultório (desejo de demonstrar interesse)
· Médico deve demonstrar confiança e tranquilidade, conduzindo a entrevista sem precipitar a indagação de fatos que possam avivar mais ainda esse sentimento
· Médico deve passar alguns minutos conversando sobre fatos aparentemente desprovidos de valor, a fim de promover o relaxamento de tensão 
· Não é adequado e nem surte efeito as tentativas de “acalmar” o paciente, exortando-o a ficar tranquilo e dizendo de antemão, sem elementos que justifiquem a afirmativa de que ele não tem nada ou que sua doença não é grave 
Paciente deprimido 
· Principal característica: humor triste
· Apresenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que acontecem ao seu redor
· Forte tendência ao isolamento 
· Durante a entrevista, reluta em descrever seus padecimentos, respondendo pela metade às perguntas feitas ou permanecendo calado
· Cabisbaixo, olhos sem brilho, face exprimindo tristeza
· Relata choro fácil e imotivado, despertar precoce, redução de capacidade de trabalho e perda da vontade de viver
· Apresenta-se irritado, entediado ou apático 
· Médico deve conquistar sua atenção e confiança, demonstrando-se um sincero interesse pela sua pessoa com atitude continente, acolhedora e uma escuta atenciosa 
· É extremamente necessário que o médico avalie o tipo de depressão e a sua gravidade, dado o grande risco de suicídio 
· Não é raro que o paciente chore durante a entrevista médica, ou próximo disso. Assim, é importante deixar claro que não há nada de mais no fato de o paciente chorar. O melhor a fazer é deixa-lo chorar sem indagações e sem querer consolá-lo com palavras vazias ou exortações inúteis
· Pequenos gestos, palavras de compreensão ou apenas silêncio respeitosopodem ajudar o paciente a sair daquela situação 
Paciente hostil 
· Hostilidade pode ser percebida após as primeiras palavras, ou pode ser velada, traduzida em respostas reticentes (sucintas) e insinuações mal disfarçadas 
· Agressividade dissimula insegurança, defesa contra ansiedade ou manifestação de humor depressivo
· O paciente inevitavelmente hostil é aquele que foi levado ao médico contra sua vontade 
· Situações que desperte esse comportamento 
· Doenças incuráveis ou estigmatizantes 
· Operações malsucedidas 
· Complicações terapêuticas 
· Decisões errôneas de outro profissional 
· Etilismo crônico 
· Uso de drogas licitas e ilícitas 
· Consultas em clínicas previdenciárias ou públicas podem causar a hostilidade no paciente, devido ao fato de os exames clínicos serem feitos às pressas e a pouca atenção dada aos pacientes 
Paciente sugestionável 
· Costuma ter excessivo medo de adoecer, vive procurando médicos e realizando exames para confirmar higidez (boa saúde), mas, também, teme a possibilidade de exame apresentar enfermidade
· São muito impressionáveis, ao se depararem com alguma campanha de determinada doença, começam a sentir os sintomas mais divulgados 
· Médico deve conversar com ele com cuidado, pois uma palavra mal colocada pode desencadear ideias de doenças graves e incuráveis 
· Médico aproveitar esta sugestionabilidade para despertar nestes pacientes sentimentos positivos e favoráveis que eliminam a ansiedade e as preocupações injustificadas
Paciente hipocondríaco 
· Também conhecido como “paciente que não tem nada” ou “envelope gordo” (muitos prontuários)
· Está sempre se queixando de diferentes sintomas, vive em um estado de sofrimento crônico 
· Procuram o médico ao surgir indisposição sem importância ou sem motivo concreto, desejando fazer exames laboratoriais 
· Não acreditam em exames com resultados normais 
· Muda com frequência de médico, passando a não acreditar nos diagnósticos ou pondo em dúvidas suas afirmativas de que seus sintomas não traduzem doenças graves 
· Fazem consultas em sites e vão alimentando suas dúvidas sobre a saúde
· A melhor ajuda que o médico pode prestar a esses pacientes não é pedir mais exames, mas reconhecer que existe um transtorno emocional, passando a analisar alguns aspectos de suas vidas com objetivo de encontrar dificuldades familiares, no trabalho, problemas financeiros ou outras situações estressante
· Médico deve sempre ouvi-lo com paciência e compreensão e expressar opiniões claras e seguras
Paciente eufórico 
· Apresenta exaltação do humor, fala e movimenta-se demasiadamente 
· Sente-se muito forte e sadio e fica fazendo referência às suas qualidades
· Pensamento muito rápido, muda muito de assunto e pode ser difícil de ser compreendido 
· Responde o médico, mas logo desvia para outra questão
· Deve-se observar se esta é a maneira de ser do paciente, se está intimamente ligado com outras doenças (hipertireoidismo, hiperatividade) ou se está de fato apresentando uma exaltação patológica do humor 
Paciente inibido ou tímido
· Não encara o médico, senta-se à beira da cadeira e fala baixo 
· Falam pouco e afirmativamente 
· Medico deve ajudá-lo a vencer a inibição, demonstrando interesse pelos seus problemas 
· É comum em pacientes pobres e os da zona rural, ao se deslocarem para uma cidade grande
Paciente psicótico 
· Psicótico vive em um mundo fora da realidade do médico (estabelecer relação é difícil) 
· Alucinações, delírios, pensamentos desorganizados... 
· Podem ser os tipos ou apresentações da esquizofrenia
Paciente surdo 
· A comunicação depende do interesse do médico e da inteligência do paciente
· Geralmente tem alguém da família como interprete (anamnese deve ser resumida)
· Falar pausadamente, olhando nos olhos do paciente, pronunciando cuidadosamente as palavras (facilitar leitura labial) 
Pacientes especiais 
· São pacientes com franco retardo mental, inteligência ou vítimas de alienação devido às péssimas condições socioeconômicas 
· Médico deve adotar uma linguagem mais simples, adequada ao nível de compreensão do paciente
· Perguntas simples e diretas, usando palavras corriqueiras 
Paciente em estado grave 
· O paciente em estado grave cria problemas especiais para o médico, do ponto de vista psicológico 
· Paciente não deseja ser perturbado por ninguém, e os exames representam um incômodo para ele
· É necessário ser objetivo no exame clínico (só fazer o necessário)
· Fazer perguntas simples, diretas e objetivas 
· Doenças graves acompanham-se de uma ansiedade e o paciente ansioso pode querer sempre o médico a seu lado 
Paciente fora de possibilidade terapêutica 
· É aquele que sofre de uma doença incurável em fase avançada, para a qual não há recursos médicos capazes de alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazo 
· Fases da morte e do morrer segundo Elizabeth Kuber-Ross
1. Negação: o paciente usa todos os meios para não saber o que está acontecendo com ele
2. Raiva: a pessoa começa a aceitar a realidade, mas passa a agredir os familiares e profissionais que dão assistência. Revoltam contra Deus, decepcionam com a medicina...
3. Negociação: passa a procurar uma solução. Promessa de mudança de vida, reconciliação com familiares, busca de Deus 
4. Depressão: questiona toda a sua vida, seus valores, suas aspirações, seus desejos, suas ambições, seus sonhos. Manifestam vontade de ficar só e desinteresse por assuntos corriqueiros. Influenciada por alterações físicas, emagrecimento, queda de cabelos e cirurgias mutiladoras
5. Aceitação: encontro do paciente com seu mundo interior. Percebem a consciência de que é um fato como parte de seu ciclo vital. (Influem em valores e crenças para aceitarem) 
Crianças e adolescentes 
· Médico deve ter conhecimento básico de crescimento e desenvolvimento não só do ponto de vista orgânico, mas também do emocional 
· Relacionar-se com pacientes pediátricos implica relação com o pai, a mãe e toda a família 
· Comumente, as crianças tem medo de médico (“Se não ficar quieto, vai tomar injeção”)
· Em relação a adolescentes é de extrema peculiaridade, pois envolve aspectos como sexo, drogas ilícitas, gravidez precoce, alterações corporais...)
Idosos
· O paciente idoso precisa sentir desde o início que está recebendo atenção e respeito 
· É necessário compreendê-los, aceitando suas “manias” e agindo com paciência e delicadeza
· Interesse médico geralmente é voltado para reconhecimento das doenças para as quais ele aciona remédios e cirurgias, enquanto o paciente quer ser reconhecido e respeitado como pessoa
· Reconhecer como paciente se relaciona com sua doença (fonte de dor e aborrecimento ou como algo que vem de fora e quer procedimento para “tirá-la” ou considera um bem vindo alívio, ou seja, ela proporciona oportunidade para retrair-se e cuidar de si mesmo)
Família 
· Estratégia de Saúde da Família (ESF) é uma proposta efetivado do SUS, a qual coloca o médico e o estudante frente a família do paciente
· Nova circunstância: surge conceito de consulta domiciliar, estratégias de abordagem domiciliar, consultas coletivas e a reflexão sociológico do animal de estimação como membro da família
· Tipos de famílias: nucleares, ampliadas, monoparentais, reconstituídas, homossexuais, etc.
· O médico na ESF deve refletir sobre seus conceitos e preconceitos procurando dar conta do enfrentamento de situações difíceis e inusitadas (pessoas vítimas de violências mental, moral, psicológica, física e sexual dentro do âmbito familiar, vítimas do tráfico de seres humanos) 
· O médico de família e comunidade deve agir de acordo com os conceitos da medicina centrada na pessoa
· Componentes interativos do atendimento centrado na pessoa
· Explorar a doença e a experiência da doença: explorar a doença por meio da anamnese e de exames físicos e laboratoriais, bem como as dimensões da doença para o paciente buscando compreender seus sentimentos, ideias a respeito de seu sofrimento e dor, os efeitos ao adoecer nas suas funções laborativas e em suas expectativas de vida
· Entender a pessoa comoum todo: entender o paciente não só como pessoa, mas como membro de uma comunidade, de um ecossistema, de uma cultura, alguém contextualizado dentro de uma família, em um cenário de trabalho, com ou sem rede de apoio
· Elaborar um plano conjunto de manejo de problemas: juntos, médico e paciente, devem fazer uma lista de prioridades dos problemas para firmar objetivos de tratamento e/ou manejo da doença. 
· Incorporar prevenção e promoção da saúde: médico em constantes atitudes para prevenção, buscando informações precoces de doenças mais prevalentes e redução das complicações 
· Intensificar o relacionamento entre a pessoa atendida e o médico: profissional deve exercer compaixão, o poder, buscar a cura quando possível, desenvolver no paciente a consciência de si mesma e trabalhar para promover uma transferência e contratransferência positiva e eficaz
· Ser realista: médico deve realizar gestão do tempo para otimizar a consulta de forma humana. Ainda deve fazer gestão do trabalho em equipe e a sensata administração dos recursos tanto financeiros como das ferramentas da medicina de família e comunidade e dos equipamentos sociais da área adscrita 
Trabalho do estudante de medicina com o paciente
· Para trabalhar em qualquer hospital, o estudante de medicina precisa estar uniformizado (jaleco até os joelhos com mangas longas e sapato fechado com solados antiderrapantes) e ter aparência agradável (asseio corporal, unhas aparadas, cabelos penteados e, quando longo presos, sapatos limpos e um aspecto saudável)
· Seguir comportamentos e maneiras de agir
· Evitar encostar em paredes, sentar-se ao chão ou nos leitos vagos, e sempre lavar a mão adequadamente
· Norma Regulamentadora nº 32 (NR32): estabelece as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral
· É vedado:
· A utilização de pias de trabalho para fins diversos dos previstos
· Ato de fumar, uso de adornos e manuseio de lentes de contato nos postos de trabalho
· Consumo de alimentos e bebidas nos postos de trabalho
· A guarda de alimentos em locais não destinados para este fim
· Uso de calçados abertos 
· Estudante de medicina deve ter pleno conhecimento dos princípios e virtudes da bioética 
· É importante considerar todo paciente como pessoa humana digna de todo respeito e consideração e lembrar que nada deve ser feito sem o seu consentimento 
· No relacionamento estudante-paciente, a primeira manifestação do acadêmico deve ser de empatia e de interesse pelo doente. Sempre chama-la pelo nome
· Comunicação de más notícias só deve ser feita com a presença do professor e após treinamento em Laboratório de Habilidades de Comunicação 
· Durante a anamnese, o estudante deve esforçar-se ao máximo para se interessar realmente pelo que lhe diz o paciente, procurando depois ordenar os dados fornecidos e fazer indagações complementares se forem necessárias
· O estudante de medicina não é responsável pelos atos médicos que pratica
Discussão de casos clínicos à beira do leito
· Vale lembrar, que os pacientes estão sempre muito atentos a tudo o que se fala sobre eles
· Os professores e estudantes também precisam estar atentos a estes aspectos, não se esquecendo de que a formação ética e humanística é indissociável do preparo técnico 
· Comentários inadequados, expressões que traduzem dúvida diagnósticas de doença malignas ou incuráveis e prognósticos pessimistas podem ser fonte de ansiedade e sofrimento psíquico 
· Escolherem de forma cuidadosa os termos a serem usados 
· Desenvolver o hábito de discutir o diagnóstico diferencial, hipótese de diagnóstico, medidas terapêuticas e prognóstico em outro lugar
· Ao final da discussão, fazer um breve resumo para o paciente usando o modelo explicativo leigo para que ele se sinta mais acolhido 
Ensino-aprendizagem da relação médico-paciente
· Treinamento prévio em laboratórios de habilidades
· Sessões de simulação com atores que dão feedback 
· Discussão em sessões de PBI com atores
· Problematização de cenas de filme
· Análise de operas e/ou peças de teatro
· Prático dos “grupos Balint”
· Formar grupo de 6 a 12 estudantes sob supervisão direta de um docente com experiência
· Baseia-se na vivência do próprio estudante, nascida na realização de anamnese
· Professor irá supervisionar e evidenciar os problemas e as dificuldades emocionais vividas pelo estudante 
O método clínico
· Importância: formular hipóteses diagnósticas, estabelecer uma boa relação médico-paciente e tomar decisões
· Engloba a anamnese e o exame físico 
· Anamnese: identificação, queixa principal, história de doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais 
· Exame físico: exame físico geral, exame dos órgãos ou sistemas
Entrevista
· É um processo social de interação entre o médico, o paciente e/ou seu acompanhante frente a uma situação que envolve um problema de saúde 
· O ambiente e o instrumental utilizado pelo médico são os objetos físicos que interferem na entrevista 
· Uso de gravadores não é conveniente, pois atua como forte inibidor do paciente. As anotações ainda são a melhor forma
· O médico deve dar atenção especial à linguagem que vai utilizar durante a entrevista, pois o conjunto de símbolos usados na medicina pode não ser compreendido pelo paciente 
· O conhecimento adequado do médico, dos padrões normativos que regem sua conduta e a do paciente, bem como o conhecimento das expectativas de comportamento que o paciente espera que o médico tenha, são elementos úteis para realizar uma boa entrevista 
· Médico deve desenvolver sua intuição no sentido de captar no paciente indícios subliminares, como leve hesitação ao dar uma resposta ou um franzir de testa
Exame físico 
· Inspeção, palpação, percussão, ausculta, uso de instrumentos e aparelhos simples
· Paciente só se sente verdadeiramente “examinado” quando está sendo inspecionado, palpado, percutido, auscultado, pesado e medido
· O exame físico tem significado psicológico no paciente, por isso deve ser feito com respeito mútuo, seriedade e segurança
Seguimento do paciente
· É a observação sistemática do doente durante a evolução de sua enfermidade
· Atualmente tem se usado a expressão “monitorar”
· Todos os dados do exame clínico e exames complementares podem ser inseridos, mas os médicos simplificam para os clássicos sinais vitais (temperatura, pulso, pressão arterial, frequência respiratória) 
· Permite análise das queixas e atitudes do paciente 
Ficha clínica ou prontuário médico 
· Todo atendimento deve ser registrado na ficha clínica ou no prontuário médico 
· “O prontuário do paciente é o documento único constituído de um conjunto de informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” CFM 
· É um documento do paciente, mas fica sob guarda da equipe médica e/ou instituição, podendo fotocopiá-lo
· Identificação do paciente, história clínica, exame físico, diagnóstico, prescrições terapêuticas, seguimento do paciente e exames complementares 
· Prontuários eletrônicos devem seguir padrões 
Facilitadores da entrevista médica
· Local deve ser adequado, confortável e calmo
· Linguagem verbal e não verbal
· Apoio: afirmações de apoio despertam segurança no paciente. “Eu compreendo”
· Facilitação: por meio de postura, ações ou palavras (balançar cabeça levemente)
· Reflexão: repetição de palavras das palavras que o médico considerar mais significativas durante o relato
· Esclarecimento: médico define de maneira mais clara o que o paciente está relatando
· Confrontação: mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou comportamentos (“Você diz que está tudo bem, mas por queestá com lágrimas nos olhos?”)
· Interpretação: médico faz observações a partir do que vai notando no relato ou no comportamento do paciente (“Você parece preocupado com os laudos do exame”)
· Resposta empática: intervenção do médico mostrando empatia, compreensão e aceitação, por meio de palavras ou gestos 
· Silêncio: em momentos que o paciente se emociona ou chora (saber o tempo de silêncio)
Tipos de perguntas 
· Abertas: São as que devem iniciar a conversa. São perguntas com ampla liberdade de resposta. Na avaliação do problema atual, a abertura deverá ser feita com perguntas do tipo “Qual é o motivo de sua consulta?” “Em que posso ajudá-lo?” “Fale-me sobre sua doença” “O que o trouxe à consulta?” “Por que está no hospital?”
· Focadas (semiabertas): o entrevistador define a área a ser questionada, mas deixa considerável liberdade de resposta. Ex.: “Descreva sua dor torácica” “o que você faz para viver?”
· Fechadas: são aquelas que podem ser respondidas por um sim ou não, ou um número, como idade, número de filhos, vezes ao dia, etc. 
· Dirigidas: devem ser evitadas por serem indutoras da resposta: “Você está se sentindo melhor, hoje, não está?” “Você emagreceu, não emagreceu?”
· Compostas: constituem erro comum nas entrevistas médicas. Ocorrem quando duas ou mais perguntas são feitas sem dar tempo ao paciente para que responda a primeira. “Conte-me sobre a dor no peito, se você fuma ou alguém de sua família já teve alguma doença significativa
Entrevista médica com sucesso
· Encorajar o desenvolvimento da narrativa 
· Balanço equilibrado entre perguntas abertas e fechadas
· Acesso adequado à cronologia dos fatos
· Sumarização 
· Para adquirir novas informações 
· Para precisão 
· Balanço transitório 
· Tipos de questões relacionadas à área do conteúdo 
· Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA): fechadas
· História pregressa da moléstia atual (HPMA): abertas
· Fechamento efetivo da entrevista
· Questões?
· Outras considerações?
· Adições ou correções?
· Explicar o próximo passo o finalizar a interação
Elementos da anamnese
· Identificação (perfil sociodemográfico do paciente) 
· Data
· Nome 
· Idade (cada faixa etária tem doenças mais frequentes)
· Sexo/gênero (enfermidades decorrentes em determinado sexo e peculiaridades) 
· Cor/etnia (processo de adoecimento diferente. Ex.: Anemia falciforme é especifica de negros, mas sofreu miscigenação)
· Estado civil (aspectos médico-trabalhistas e periciais)
· Profissão 
· Local de trabalho (relação direta com algumas doenças)
· Naturalidade (local que nasceu)
· Procedência (residência anterior)
· Residência (residência atual)
· Nome da mãe
· Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante (fator de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente)
· Religião (questão de transfusões, falas cientificas contrárias a certas religiões)
· Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde (facilita encaminhamentos, exames, internações)
· Queixa principal (motivo que levou o paciente o procurar o médico)
· Afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou sintoma
· História da doença atual (HDA)
· Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual 
· Sintoma-guia: sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual comais facilidade e precisão 
· Esquema para análise de um sistema
· 
· Início 
· Características do sintoma
· Fatores de melhora ou piora
· Relação com outras queixas
· Evolução 
· Situação atual 
· 
· Interrogatório sintomatológico 
· Antecedentes pessoais e familiares
· Hábitos de vida
· Condições socioeconômicas e culturais 
	Como avaliar o sintoma 
	Início
	· Deve ser caracterizado com relação à época de aparecimento
· Se foi de início súbito ou gradativo 
· Se teve fator desencadeante ou não
	Características do sintoma 
	Definir localização, duração, intensidade, frequência, tipo, ou seja, características próprias a depender do sintoma
	Fatores de melhora ou piora
	Definir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos 
	Relação com outras queixas
	Registrar se existe alguma manifestação ouqueixa que acompanha o sintoma, geralmente relacionado com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma
	Evolução
	Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das características e influência de tratamentos efetuados 
	Situação atual
	Registrar como o sintoma está no momento da anamnese 
Roteiro de Anamnese em adulto
1. Data e horário do histórico 
2. Dados de identificação (ID)
· 
· Nome (completo)
· Idade
· Sexo
· Cor
· Naturalidade
· Procedência (remota ou atual)
· Nacionalidade
· Estado civil 
· Religião 
· Grau de escolaridade
· Ocupação, profissão
· Fonte de informações e telefone de contato
· Fonte de encaminhamento 
3. Queixa principal e duração (QP)
· Quando possível, com as próprias palavras do paciente
· Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas
4. História pregressa da moléstia atual (HPMA)
· Desenvolver a queixa principal. 
· É uma narrativa clara com problemas pelos quais o paciente está necessitando de atendimento. 
· Deve ser feita preferencialmente empregando termos técnicos 
· Organizada cronologicamente
· Relatar o início do problema, a maneira como vem se desenvolvendo, suas manifestações, investigações e tratamentos já realizados
· Principais sintomas devem ser descritos quanto a: 
· 
· Localização
· Qualidade (tipo)
· Intensidade
· Tempo (início)
· Duração e frequência 
· Evolução 
· 
· Fatores que agravam ou atenuam as manifestações associadas ao problema 
· Relatar a negativa de certos sintomas que poderiam auxiliar no diagnóstico diferencial
· 
· Como começou a doença?
· Há quanto tempo está doente?
· 
· Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início
· 
· Localização intensidade, periodicidade 
· Relação entre funções orgânicas 
· Como evolui (estável, piora, melhora)?
· Sintomas atuais?
· Tratamentos anteriores
Dor (É importante esmiuçar o decálogo da dor)
· Localização: onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
· Irradiação: para onde a dor vai, irradia, se espalha?
· Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial 
· Intensidade: é a dor mais forte que o Senhor já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
· Duração: após o início quanto tempo dura a dor? É constante? É intermitente?
· Evolução: a primeira vez que o senhor sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
· Relação com funções orgânicas: p.e.: dor retroesternal associada a vômitos
· Fatores de agravo: existe algo que piora a dor? (Posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
· Fatores de alívio: existe algo que alivia/melhora a dor? (Posição, horário, movimentação, medicação)
· Sinais e sintomas associados: demais queixas relacionadas a dor