AULA 3 - TRAUMA TORÁCICO

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Antonio Henrique Riquelme
AUla 3 - TRAUMA TORÁCICO
TRAUMA TORÁCICO 
B- BREATHING / VENTILAÇÃO
· Trauma torácico – 4 principais causa de óbito no trauma.
· Causa óbito imediato quando há lesões cardíacas e rotura de aorta. 
· São lesões torácicas decorrentes da ação de um agente traumáticos; podem ser lesões abertas ou fechadas, segundo a ocorrência ou não de solução continuidade da pele
O traumatismo torácico é considerado uma lesão grave (órgãos vitais, como coração e o pulmão estão em seu interior).
Traumas estáveis correspondem cerca de 60-70% dos casos., sem repercussão hemodinâmica. 
ANATOMIA
Esqueleto da caixa torácica possui 12 pares de costelas e cartilagens costas
- verdadeiras 1-7
- falsas 8-10
13 vértebras torácicas e discos intervertebrais ligados o esterno.
Limites: posteriormente é a coluna vertebral de T1 a T12, anteriormente o osso esterno, lateralmente um conjuntos de 12 costelas, e inferior o diafragma (sexto a oitavo espaço intercostal).
EXAME FÍSICO
1) Expor o pescoço e tórax
2) Avaliar ventilação – expansibilidade e vasos do pescoço
3) Auscultar a presença ou ausência de murmúrios
4) Palpação – crepitações e deformidade
5) Percussão – Macicez e hipertimpanismo.
A suspeita de trauma cardíaco deve existir sempre que houver lesões sobre a chamada zona “perigosa” ou área de Ziedler, a qual é delimitada pelas linhas verticais paraesternal direita e pela linha axilar média esquerda, as linhas horizontais pela fúrcula esternal e rebordo costal das décimas costelas. 
O quadro clínico do trauma cardíaco contuso ou perfurante varia entre assintomáticos, em feridas tamponadas, até choque hipovolêmico refratário ou mesmo tamponamento cardíaco, nos ferimentos que tiveram o sangramento contido pelo saco pericárdico, também lesões valvares ou ruptura de vasos. Os achados clínicos mais frequentes são dor torácica importante, dispneia, taquicardia e insuficiência cardíaca. Assim como a clássica tríade de Beck do tamponamento cardíaco, que consiste em abafamento de bulhas, elevação da pressão venosa central e hipotensão
TIPOS
1) Trauma fechado (contuso)
- Aceleração / desaceleração
- Compressão
- Impacto de alta velocidade
2) Trauma aberto (penetrante)
- Arma branca ou Arma de fogo
- Força mecânica – perda superfície.
3) Traumas estáveis
0 60 a 70% dos casos, adentram hospitais
- sem repercussão hemodinâmica
4) Traumas instáveis 
- 10 a 15% admitidos nos hospitais
- Não há tempo para exames complementares e o diagnóstico é clínico com tratamento imediato.
I) LESÕES AMEAÇADORAS DA VIDA
- Lesão arvore traqueobrônquicas
- Pneumotórax hipertensivo
- Hemotórax maciço
- Tamponamento cardíaco
- Alargamento do mediastino (ruptura aorta?)
II) LESÕES POTENCIALMENTE AMEAÇADORAS
- Tórax instável. 
DIAGNÓSTICO
Clínico – EXAME FÍSICO (inspeção, palpação, percussão e ausculta)
- Exames complementares – E-FAST, RAIO-X, TOMOGRAFIA
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS 
- Obstrução de vias aéreas.
- Pneumotórax hipertensivo;
- Pneumotórax aberto;
-Hemotórax maciço;
- Tamponamento cardíaco;
- Tórax instável;
TRAUMA TORÁCICO 
- 3 grandes áreas
1) A – Esterno, clavícula, 1° e 2° arcos costais. 
- Possui alta mortalidade
- Gera tamponamento cardíaco, ruptura aórtica, lesões na arvore traqueobrônquica.
2) B- 3° a 8° arcos costais
- Lesões ameaçadoras da vida
- Pneumotórax, tórax instável e hemotórax maciço.
3) C – 9° ao 12º arco costal
- Danos na transição toraco-abdominal.
OBSTRUÇÃO DE VIAS AEREAS
- Quando suspeitas 
1- cianose facial, pescoço e parte superior tórax.
- Distensão jugular e edema ou hemorragia conjuntiva.
- Coexistir – lesões vasos, tranqueia, brônquio, esôfago etc.
PRIORIDADE É O ATENDIMENTO INICIAL
- Retirada de corpo estranho, aspiração e utilização do laringoscópio e pinça.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA:
1) manter vias aéreas pérvias.
- administrar O2 (FiO2 85%)
- Oferecer suporte ventilatório criterioso se necessário.
- Instalar acesso venoso.
- Tratar lesões associadas.
- Transportar para um hospital terciário.
TRAUMA DE LARINGE
- TRIADE: 1) Rouquidão (respiração ruidosa caudada por obstrução parcial) , 2) Enfisema subcutâneo (seja no pescoço ou na face) e 3) Fratura palpável.
LESÃO DE ÁRVORE TRANQUEOBRONQUICA
Sinais: Cornagem, rouquidão, enfisema subcutâneo
Tratamento: 
- Imediato – INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (seletivo) – guiado por fibroscópio, e realizar drenagem torácica.
- Definitivo – cirurgia. 
I) PENUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Lesão mais comum que necessita de ventilação mecânica devido a lesão de pleural.
- Vazamento de ar do pulmão ou parede torácica para o espaço pleural – “formando uma válvula unidirecional”. 
- Colapso completo do pulmão Deslocamento do mediastino Diminuição do retorno venoso e compressão pulmonar contralateral = Choque Obstrutivo.
Esses efeitos podem ocorrer rapidamente, sobretudo nos pacientes submetidos à ventilação com pressão positiva.
As causas são ventilação mecânica (mais comum) e pneumotórax simples (não complicado) com lesão pulmonar pérvia após de trauma torácico penetrante ou fechado ou falha de canulação venosa central.
DIAGÓSTICO CLÍNICO E TRATAMENTO IMEDIATO
SINAIS E SINTOMAS
- Dor torácica
- Dispneia importante
- Desconforto respiratório
- Taquicardia
- Hipotenso
- Desvio da traqueia
- Ausência unilateral MV
- Distensão das veias do pescoço
 - Cianose Tardia
- Hipertimpanismo
O manejo inicial do pneumotórax hipertensivo consiste em realizar a descompressão torácica através da inserção de uma agulha de grande calibre no segundo espaço intercostal, logo acima do bordo superior da terceira costela, na linha hemiclavicular do hemitorax afetado. O pneumotórax hipertensivo se converte em um pneumotórax simples quando a toracocentese com agulha é bem sucedida. No entanto, esse não é o tratamento definitivo e é necessário reavaliar o paciente após o procedimento. O tratamento definitivo do pneumotórax simples é realizado através da colocação de dreno torácico.
TÉCNICA:
1) A linha mamilar geralmente corresponde ao quarto espaço, a punção deve-se feita entre a linha axilar anterior e média no quinto espaço intercostal. 
2) Os braço estendido ou atrás da cabeça 
Nas mulheres observar o no sulco mamário.
3) Passar o álcool antes, colocou os cambos, infiltração de anestesia na pele, subcutâneo e no periósteo. 
4) Fazer uma incisão transversa (horizontal) de 2 a 3 em, no local predeterminado, e dissecar de forma romba as partes moles junto à borda superior do arco costal Exploração digital pra dilatar pra ter a certeza que vai estar na pulmão (pelo movimento do pulmão dá pra sentir.
5) Perfurar a pleura parietal com a ponta de uma pinça hemostática e introduzir o dedo enluvado na incisão para evitar lesões de outros órgãos e para remover aderências, coágulos etc. Quando o tubo estiver no local adequado, remover o clampe do tubo.
6) Pinçar a extremidade proximal do dreno de toracotomia e introduzi-lo no espaço pleural na extensão desejada. O tubo deve ser direcionado posteriormente junto à parede interna da caixa torácica.
7) Observar o embasamento do tubo torácico com a expiração ou prestar atenção para verificar se existe fluxo de ar.
8) Conectar a extremidade do dreno de toracotomia a um sistema de selo d'água.
9) Fixar o dreno no local com fio de sutura.
10) Aplicar um curativo oclusivo e fixar o dreno ao tórax com esparadrapo.
1 1) Fazer uma radiografia do tórax.
12) 0bter gasometria arterial e/ou conectar um monitor de oximetria de pulso, se necessário.
II) PNEUMOTÓRAX ABERTO
1% dos casos – ferimentos por arma branco ou tiros
Ocorre uma solução de continuidade do ar atmosférico e a cavidade pleural.
“lâmina grandes para deixar os tecidos não colapsados”, assim é necessário uma abertura ferimento > 2/3 diâmetro da traqueia, caso menor formará uma válvula unidirecional e assim teremos um pneumotórax hipertensivo.
Tratamento imediato X Tratamento definitivo
Imediato = curativo de 3 pontos.
Curativo quadrangular que cubra todas as bordas da lesão. Apenas três de seus lados devem ser fixados com esparadrapo ou similar. O objetivo é produzir um efeito de válvula. Quando oPaciente inspirar, a sucção da ferida fará o curativo colabar, impedindo a entrada de ar. Quando o paciente expirar, o lado não fixado permitirá o escape de ar. Ocluindo os quadro lados do curativo ocorrerá acúmulo de ar no espaço pleural resultando em pneumotórax hipertensivo. Deve ser utilizado material impermeável, normalmente o plástico de embalagem de gaze. Antes de aplicar o esparadrapo é muito importante limpar a pele ao redor da ferida com éter para retirar resíduos, como sangue e suor, que impedem a adequada fixação do adesivo. 
Definitivo: drenagem torácica e sutura (rafia) do tecido. 
O tratamento definitivo é o desbridamento e a reconstrução cirúrgica da parede. Caso o fechamento primário não seja possível, enxertos e retalhos podem ser usados no intuito de reestabelecer a integridade da caixa torácica.
*A drenagem tem que ser em um local distante da lesão*
III) TORAX INSTAVEL E CONTUSÃO PULMONAR
- Segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com caixa torácica.
- 2 ou + fraturas – em 2 ou mais segmentos adjacentes (movimentos)
- Risco de evoluir para uma Insuficiência (hipóxia) – lesão / contusão pulmonar
- Possui a respiração/movimentos da caixa torácica – assimétrico (causa dor na expansão, na fala e na tosse)
- Palpação – crepitação (confirmação RX tórax).
O líquido no pulmão demora para melhorar.
Avaliação primária e secundária.
- Realizar analgesia e se necessário sedar a vítima.
- Ventilar com pressão positiva: bolsa-valva máscara ou ventilação mecânica após intubação traqueal nos casos mais graves. 
Administrar O2 100%, 12l/min:
- Monitorizar oximetria de pulso.
- Manter saturação de o2 maior ou igual a 95%
Instalar acesso venoso calibroso.
- Repor volemia se necessário
Transportar rapidamente pro hospital terciário.
** Inspiração ele afunda e na expiração ele infla. ** 
IV) HEMOTORAX MACICO
- Acúmulo de sangue que gera hipotensão e choque sendo maior que 1500ml.
- Ferimentos penetrantes. 
- Choque inicialmente hipovolêmico e depois obstrutivo + ausência de Murmúrio vesicular + Macicez a Percussão
* palidez 
Conduta:
Imediata: Acesso calibroso para reposição volêmica – ou Autotransfusão 
Definitivo: Toracotomia para Drenagem de 1500ml imediato ou 200ml/h – por 2 a 4 horas (provavelmente tem um vaso aberto)
- Atenção os sinais na Zona de Ziedler 
V) TAMPONAMENTO CARDÍACO
- Mais comumente em ferimentos penetrantes
- Saco pericárdio (ele é fibroso e inelásticos e qualquer quantidade (20-30 ml) de líquido já atrapalha o coração de contrair)
*Tríade de Beck* = Hipertensão + abafamento das bulhas + turgência jugular = 20 a 30% nos paciente de tamponamento cardíaco.
Diagnósticos -> ecocardio / FAST (90-95%) e janela pericárdica. 
Tratamento imediato: Pericardiocentese e a pulsão de marful
Tratamento definitivo: Janele pericárdica ou toracotomia
Toracotomia é reservado para o paciente que evoluiu para além do choque obstrutivo para um hipovolêmico. Pericardiocentese não resolveu (lesões da aorta ou das câmeras) para tentar tamponar esse sangramento seja ele onde for. 
Vantagens:
- De reanimação**
- Evacuação sague saco pericárdio.
- controle da hemorragia exsaguinante.
- Massagem cardíaca aberta.
- Clampeamento da aorta descendente. 
VI) OUTRAS
1) Pneumotórax simples (dor ao inspirar) – Drenagem torácica só se for pra ventilação mecânica que vai pra cirurgia (pode evoluir para pneumotórax hipertensivo).
- Deve-se fazer um RAIO -X (sempre).
2) Hemotórax
- Laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal
- Raio X de tórax / drenagem torácica.
- Vai estar taquicardio, mas sem choque.
3) Contusão pulmonar
- Dispineia, insuficiência respiratória (colocar em respiração mecânica);
- Gasometria / oferta adequada de O2.
4) Contusão cardíaca 
Monitorização, eco 
5) Ruptura traumática de aorta
- Óbito
- Ou chega vivo, suspeitar se haver alargamento do mediastino superiores ou pressão dos membros superiores assim como o pulso.
- Angio e TC.
-Fraturas de clavícula, esterno e costelas próximas.
6) Ruptura traumática diafragma 
- Principalmente por arma branca
- Hérnia diafragmática (esquerda) – alça do intestino chega ao pulmão. 
- Cirurgia.
7) Ruptura esofágica
- maioria das vezes é iatrogênica 
- Trauma penetrantes devido a lesões próximas. 
- Evolui rápido podendo causar mediastinite, por isso faz drenagem torácica bilateralmente. 
- Cirurgia.