Placenta e Desenvolvimento fetal

Prévia do material em texto

Placenta e Desenvolvimento fetal
Placenta 
Embriologia 
· Decídua basal (endométrio gravídico abaixo do concepto), sofre mudanças celulares (glicogênio, lipídios, hormônios) e vasculares, representando o componente materno da placenta
· Vilosidades coriônicas, originadas do saco coriônico, proliferam e ramificam na porção em contato com a decídua basal formando o córion viloso, que representa o componente fetal da placenta
	⇒ Vilosidade primária: invasão trofoblástica na decídua
	⇒ Vilosidade secundária: colunas são preenchidas por mesênquima
	⇒ Vilosidade terciária: desenvolvimento de rede capilar por angiogênese
· Uma camada externa de células trofoblásticas - capa citotrofoblástica - une ambos os componentes
· Lacunas formadas no sinciciotrofoblasto na 2ª semana, banhadas por sangue de capilares endometriais rompidos e substâncias de células deciduais erodidas, dão origem aos espaços intervilosos
· Os vilos coriônicos invadem a decídua basal, formando os espaços intervilosos. Essa erosão (por volta do 4º e 5º mês) produz os septos placentários, que divide a placenta em áreas convexas irregulares, os cotilédones. Estes são formados pelas vilosidades do tronco e por muitos ramos vilosos 
· Os septos placentários dividem os espaços intervilosos em compartimentos
· O crescimento da placenta continua rápido até aproximadamente a 18ª semana 
· Ao final do 4º mês, a decídua basal é quase inteiramente substituída pela parte fetal da placenta, ou seja, pelos cotilédones 
· Com o crescimento do feto, a decídua capsular regride 
· Por volta da 22ª a 24ª semana, a decídua capsular desaparece 
· Até aproximadamente a 20ª semana a membrana placentária é formada é formada por 4 tecidos: sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto, tecido conectivo dos vilos, e o endotélio dos vasos capilares 
Anatomia 
· Órgão materno fetal composto pela parte fetal, oriunda do saco coriônico (membrana fetal mais externa) e parte materna, derivada do endométrio
· A placenta a termo é discoide, com um diâmetro entre 15 e 25 cm, aproximadamente 3 cm de espessura e 500 g a 600 g de peso 
· Quando vista do lado materno é reconhecível, 15 a 20 áreas levemente salientes, os cotilédones, recobertos por uma fina camada de decídua basal 
· A parte fetal é formada pelo cório viloso. Já a materna pela decídua basal 
· Decídua é o endométrio gravídico, que é dividido em 3 regiões: 
· Decídua basal: mais profunda ao concepto (feto e membranas fetais), que forma a parte materna da placenta
· Decídua capsular: reveste o concepto
· Decídua parietal: parte remanescente 
· As células deciduais crescem pelo acúmulo de lipídeo e glicogênio em seus citoplasmas. Esse crescimento é estimulado pela progesterona e é conhecido como reação decidual 
· A decídua é importante para a nutrição do embrião/feto e protege o útero materno contra invasão incontrolada do sinciciotrofoblasto 
· As vilosidades coriônicas, constituintes da placenta, se firmam à decídua basal pelo citotrofoblasto 
· Artérias e veias endometriais passam livremente pelo citotrofoblasto e entram no espaço interviloso, provendo circulação sanguínea à placenta 
· A forma discoide da placenta é resultado do crescimento dos vilos coriônicos 
· Os espaços intervilosos são divididos pelos septos, porém há livre comunicação entre os compartimentos porque os septos não dividem o disco coriônico 
· O sangue materno entra nos espaços vilosos pelas artérias espiraladas da decídua basal e é drenado pelas veias endometriais 
· A abertura das artérias coriônicas é alcançada pela invasão endovascular realizada pelas células citotrofoblásticas. Isso acarreta criação de vasos híbridos que contem células maternas e fetais e transição epitelioendotelial 
Circulação placentária
· Sistema de transporte de substâncias entre os organismos materno e fetal
· Sangue chega pelas artérias espiraladas endometriais, lançado em jatos no espaço interviloso
· Em alta pressão, o sangue vai em direção à placa coriônica, fluindo de volta com a dissipação da pressão
· A troca ocorre com o sangue das veias umbilicais, que segue para a circulação fetal
· O retorno do sangue ao espaço se dá pelas artérias umbilicais
· O sangue pouco oxigenado é captado pelas veias espiraladas endometriais
⇒ Apesar da proximidade, quase não há troca direta de sangues materno e fetal
⇒ As artérias umbilicais se ramificam, nas vilosidades, em capilares fetais
⇒ O espaço interviloso possui 150mL de sangue, trocado até 4 vezes por minuto
Em geral, não há mistura de sangue materno com fetal e o bem-estar do feto depende dessa vascularização adequada dos vilos pelo sangue da mãe, mais do que qualquer outro fator 
Redução da circulação uteroplacentária resulta em hipóxia fetal e restrição do crescimento intrauterino (IURG) 
Fisiologia 
Barreira Placentária
	→ Componentes da barreira: sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto (degradado após 20 semanas), tecido conjuntivo (mesoderma extra-embrionário), endotélio capilar
	→ Grande superfície de contato que permite passagem de substâncias por difusão simples (concentração), difusão facilitada (cargas), transporte ativo (atividade enzimática) e pinocitose (moléculas grandes)
	➞ Captação: O2, nutrientes, água, eletrólitos, anticorpos IgG, drogas, vírus, protozoários
	➞ Excreção: CO2, sais, ureia, ácido úrico, bilirrubina
	➞ Não Passa: bactérias, heparina, IgS, IgM
	⇒ Poucas substâncias são incapazes de cruzar a membrana placentária
	⇒ Hormônios proteicos passam em quantidades pouco significativas (exceto transmissão lenta de T3 e T4)
	⇒ Glicose e água por difusão, aminoácidos por transporte ativo, eletrólitos por difusão facilitada
 Metabolismo
	→ Produção de glicogênio, colesterol e ácidos graxos que servem como nutrientes para o feto
Produção Endócrina
	→ Gonadotrofina coriônica humana (hCG): manutenção do corpo lúteo, pico e declínio após 8ª semana
	→ Tireotrofina coriônica humana: estimula liberação hipofisária de TSH - estimulante da tireoide
	→ Corticotrofina coriônica humana (CRH): estimula liberação hiposifária de ACTH - estimulante da camada cortical das adrenais, envolvida na produção de cortisol
	→ Lactogênio placentário humano (HLP): aumenta resistência materna à insulina, estimula produção insulínica no pâncreas (maior disponibilidade de glicose para o feto!)
	→ Progesterona: manutenção da decídua; reduz sensibilidade à ocitocina; desenvolvimento das bolsas alveolares mamárias
	→ Estrogênio: desenvolvimento da musculatura uterina; proliferação de ductos mamários; relaxamento dos ligamentos pélvicos
 Função Imunológica
	→ Linfócitos T regulatórios inibem ação de células T alorreativas, promovendo tolerância materno-fetal
	→ Transferência citocínica: linfócitos Tcd4 do timo se diferenciam em TH1 (componente inflamatório, produção de IL-2 e IFN-γ) ou TH2 (componente anti-inflamatório, produção de IL-4, IL-6 e IL-10)
		⇒ 1º trimestre: fase inflamatória - placentação e implantação
		⇒ 2º trimestre: fase anti-inflamatória - crescimento e desenvolvimento fetal, simbiose
		⇒ 3º trimestre: fase inflamatória - estado pró-inflamatório miometrial, contratilidade e rejeição da placenta
Desenvolvimento fetal 
· Se dá por maturação dos tecidos e dos órgãos e crescimento corporal rápido 
· O crescimento em comprimento é marcante entre o 3º e o 5º mês. Enquanto o aumento de peso é mais notável nos últimos 2 meses de gestação 
· No início do 3º mês, a cabeça constitui metade do comprimento craniocaudal (CCC – altura sentado), no 5º, 1/3 e no nascimento, ¼. Assim, com o tempo o crescimento do corpo acelera enquanto o da cabeça desacelera 
· Durante o terceiro mês, a face se torna mais humana: os olhos se movem para a parte ventral da face, as orelhas se aproximam de sua posição definitiva. Os membros inferiores são um pouco mais curtos e menos desenvolvidos que os superiores 
· Os centros de ossificação estão presentes nos ossos longos e no crânio por volta da 12ª semana, quando também as genitálias estão bem desenvolvidas e podem ser vistas por ultrassonografia. Nesse semana também, há o retorno das alçasintestinais para a cavidade abdominal. Antes formavam uma hérnia umbilical desenvolvida durante a 6ª semana 
· Durante o 4º e 5º meses, o feto cresce em comprimento rapidamente e no final da primeira metade da vida intrauterina, seu CCC é de cerca de 15 cm, cerca de metade do crescimento total de um recém-nascido. O peso aumenta pouco nesse período, sendo inferior a 500 g no final do 5º mês. O feto é recoberto por uma pelugem fina, chamada de lanugem. Também são vistos sobrancelhas e cabelo. No 5º mês também, a mãe consegue sentir os movimentos do feto 
· Durante a segunda metade de vida intrauterina, o peso aumenta consideravelmente, particularmente durante os últimos 2 meses e meio, quando são adicionados 50% do peso a termo (aproximadamente 3.200 g) 
· Ao sexto mês, a pele é avermelhada e enrugada por causa da ausência de tecido conjuntivo subjacente. Os sistemas respiratório e nervoso ainda não estão suficientemente diferenciados e assim um prematuro dessa idade possui pequenas chances de sobreviver. 
· Durante os últimos 2 meses, adquire formatos arredondados, resultantes da deposição de gordura subcutânea. A pele é coberta pelo vérnix caseoso, substância gordurosa e esbranquiçada composta pelos produtos de secreção das glândulas sebáceas 
· No final do 9º mês, a circunferência do crânio é maior que todas as partes do corpo, o que é importante para a passagem através do canal vaginal no momento do parto. As características sexuais estão pronunciadas e os testículos devem estar no escroto 
 
Anomalias congênitas
· Mais de 20% de mortes infantis na américa do Norte são atribuídas anomalias congênitas 
· Entre 50 a 60% das anomalias congênitas possuem causas desconhecidas 
FATORES GENÉTICOS 
· Anormalidades numéricas dos cromossomos
· Resultantes da não disjunção dos cromossomos homólogos ou das cromátides-irmãs aneuploidia e poliploidia. 
	Ex: síndrome de Turner (monossomia do X), Edwards (trissomia do cromossomo 18), Patau (trissomia do 13), Down (trissomia do 21), triplo X (XXX), Klinefelter (XXY), Jacobs (XYY), miado do gato 
· Anormalidades estruturais dos cromossomos 
· Translocação, deleção, duplicação, inversão 
· Genes mutantes 
· Microcefalia, hiperplasia adrenal congênita 
FATORES AMBIENTAIS 
· Teratógeno: qualquer agente que produz uma anomalia congênita ou aumenta a incidência de um defeito na população
· Tipos de Anomalia:
	⇒ Má Formação: falha em processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal
	⇒ Perturbação: defeito morfológico resultante de avaria externa
	⇒ Deformação: aparência, forma ou posição anormal decorrente de força mecânica
	⇒ Displasia: organização anormal de células normais e seu resultado morfológico
Agentes químicos 
· Andrógenos/Progestógenos: masculinização, genitália externa ambígua, hipertrofia do clitóris 
· Cocaína: IUGR; prematuridade; microcefalia; infarto cerebral; anomalias urogenitais;
· Anticoagulantes, Anticonvulsivantes, Antibióticos, Antineoplásicos, Corticoesteroides
· Tabagismo: IUGR, prematuridade, baixo peso, hipóxia fetal, anomalia do trato urinário, problemas comportamentais; (nicotina contrai os vasos e restringe o fluxo sanguíneo para o útero) 
· Álcool - Síndrome do Alcoolismo Fetal (SAF): 
	➞ etanol passa pela barreira placentária - baixa taxa de metabolismo do álcool pelo feto faz com que ele fique mais tempo disponível no seu organismo 
	➞ retardo do crescimento intrauterino (IUGR); retardamento mental, microcefalia; anomalias oculares; anormalidades articulares; nariz curto; sulcos palmares finos;
Agentes infecciosos
· Rubéola: defeitos cardíacos e surdez; deficiência mental, glaucoma -> os maiores efeitos ocorrem na 4ª e 5ª período vital para o desenvolvimento das estruturas afetadas 
· Citomegalovírus: prematuridade. Muitos fetos são abortados espontaneamente quando a infecção ocorre nos primeiros 3 meses de vida. No final do período fetal, IUGR, surdez, cegueira 
· Herpes simples: muito semelhante aos efeitos do citomegalovírus 
· Varicela: no primeiro trimestre, causa atrofia muscular, má formação dos membros, defeitos cerebrais e nos olhos. Depois da 20ª semana, não há riscos teratogênicos 
· HIV: baixo crescimento, microcefalia e mudanças craniofaciais 
· Toxoplasmose: calcificações intracranianas e nos olhos -> deficiências mentais, microcefalia, microftalmia. 
· Sífilis: ação principal na 6ª a 8ª semana. Hidrocefalia, lesões nos septos nasais e do palato e efeitos faciais 
· Zika: além da microcefalia, apresenta tropismo para o fígado e para o coração (dilatação ventricular). Desfechos graves: morte fetal, insuficiência placentária, restrição de crescimento fetal e outras malformações, como artrogripose, desproporção craniofacial, alterações oculares e déficit auditivo.
	Agentes físicos 
· Radiação ionizante: morte celular, defeitos cromossômicos, deficiências mentais e do crescimento físico 
FATORES MATERNOS 
· Diabetes mellitus não controlada particularmente durante o período embrionário pode causar aborto espontâneo e aumentar as chances de anomalias congênitas: problemas no esqueleto, cérebro, coração
· Fenilcetonúria pode causar microcefalia, defeitos cardíacos, deficiência mental e IUGR
· Deficiência de ácido fólico e vitamina B12: defeitos no tubo neural 
· Redução da quantidade líquido amniótico: deformações dos membros e hiperextensão do joelho 
· Hipertensão crônica ou gestacional 
· Pré-eclâmpsia (síndrome materna com hipertensão, proteinúria e/ou sintomas variados e fetal com CIUR) e Eclâmpsia (surgimento de convulsões nas mães com PE ou HG. Coagulopatia/síndrome Hellp, edema pulmonar e IRA são algumas das complicações maternas mais presentes, já as fetais são: prematuridade, restrição do crescimento fetal, hipóxia com lesão neurológica) 
· Hipóxia 
· Condições socioeconômicas
· Carga de trabalho e estresse
 FATORES PLACENTÁRIOS 
· Insuficiência placentária, podendo ter diversas causas:
	⇒ Placenta circunvalada
	⇒ Inserção velamentosa da placenta
	⇒ Artéria umbilical única
PERÍODOS CRÍTICOS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO 
· Teratógenos agindo nas duas primeiras semanas matam o embrião ou seus efeitos disruptivos são compensados pelas poderosas propriedades regulatórias do embrião 
· No período de organogênese (3ª a 8ª semana) teratógenos podem induzir defeitos maiores 
· Já efeitos fisiológicos, como alguns distúrbios do sistema nervoso, geralmente resultam de problemas durante o período fetal 
 
Classificação do Recém-nascido 
Quanto ao peso ao nascer (PN)
· Baixo peso: inferior a 2500 g independentemente da idade gestacional
· Extremamente baixo peso: abaixo de 1000 g 
· Normal: maior que 2500 g e menor que 4000 g
· Excessivamente grande: maior ou igual a 4500 g 
Quanto a idade gestacional (IG)
· Pré-termo ou prematuro: inferior a 37 semanas 
· Imaturidade extrema: inferior a 28 semanas 
· Pré-termo: 28 a 37 semanas 
· A termo: 37 a 41 semanas 
· Pós-termo: igual ou superior a 42 semanas 
Quanto à relação peso/idade gestacional 
· Grande para a idade gestacional (GIG): acima do percentil 90 
· Apropriado para idade gestacional (AIG): entre o percentil 10 e 90 
· Pequeno para a idade gestacional (PIG): abaixo do percentil 10 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
The Developing Human. K. L. Moore, T.V.N. Persaud. 10th ed. 2016 
Embriologia Médica. Langman. 13ª ed. 2016 
Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para a gravidez na mulher portadora de cardiopatia. 2009 
Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 3ª ed. 2014 
Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª ed. 2017