HÉRNIAS da parede abdominal

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1 Larissa Maria Miranda Santana MEDICINA Rodízio de Cirurgia 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
É a ruptura de alguma estrutura da parede 
abdominal, gerando um abaulamento de estruturas 
abdominais. Uma hérnia é definida como protusão 
anormal de um órgão ou tecido por um defeito em 
suas paredes circundantes. Os principais tipos de 
hérnias são: inguinal (direta e indireta), femoral, 
umbilical e incisional. 
 
A prevalência das hérnias aumenta com a idade, bem 
como a probabilidade de estrangulamento e a 
necessidade de hospitalização. 
 Fatores de risco 
Os principais fatores de risco associados com essa 
doença são: histórico familiar, sexo masculino, idade 
(>7ª década), tabagismo, doenças colagenosas e o 
aumento da pressão abdominal, que pode ser causado 
por DPOC, ascite, hiperplasia prostática benigna e 
outras condições. 
A obesidade não entra como fator de risco e sim 
como fator protetor, pois parece estar associado com 
um espessamento da pele e do tecido subcutâneo, o 
que pode exercer uma proteção ao abaulamento das 
estruturas abdominais. 
Quanto as hérnias incisionais, vale lembrar que há 
necessidade de um procedimento cirúrgico prévio e 
alguns outros fatores de risco podem estar presentes, 
como: infecção da ferida operatória, hematoma, 
desnutrição, uso de corticoides, uso de radiação local 
e obesidade. 
 Revisando a anatomia 
A cavidade abdominal é um compartimento que 
trabalha com uma pressão positiva – 5/8mmHg- 
contém diversas estruturas e é limitada 
superiormente pelo diafragma, inferiormente pelo 
diafragma pélvico, posteriormente pelas vértebras 
lombares e anteriormente pelos músculos da parede 
abdominal. 
A parede abdominal é constituída por algumas 
camadas: pele, tela subcutânea, músculo obliquo 
externo, obliquo interno e o transverso, seguindo com 
a fáscia transversalis, gordura pré peritoneal e 
peritônio. 
 
O canal inguinal é um ducto que parte de lateral para 
medial, de dentro para fora, obliquamente. Ele é 
uma comunicação entre a cavidade abdominal e o 
testículo/bolsa escrotal. A formação testicular ocorre 
dentro da cavidade abdominal e desce através do 
conduto do peritônio-vaginal a partir do 28º semana 
de gestação, até se alocar e terminar sua descida 
dentro da bolsa escrotal. Após isso, o canal se 
oblitera e se encerra em um indivíduo saudável e a 
comunicação entre a cavidade abdominal e a bolsa 
escrotal, restando apenas estruturas que comunicam 
os testículos com a cavidade, passando através do 
canal inguinal. 
 
O óstio miopectíneo de Fruchaud é uma região 
inguino-femoral caracterizada por ser um local 
propenso ao surgimento de hérnias. Possui como 
limites o músculo reto abdominal medialmente, 
inferiormente o ligamento pectíneo ou de Cooper, 
lateralmente o músculo psoas e superiormente o 
tendão conjunto. 3 tipos de hérnias podem surgir 
aqui: a inguinal direta, inguinal indireta e a femoral. 
A direta surge no trígono de Hesselbach, limitado 
pelo músculo reto abdominal, ligamento inguinal e 
vasos epigástricos inferiores. A indireta surge nos 
canais inguinais e o canal femoral a hérnia femoral. 
 Hesselbach 
** Conceito: Hérnias que surgem medialmente aos 
vasos epigástricos inferiores são diretas, enquanto as 
que surgem lateralmente são as indiretas. 
 
 Classificação das hérnias 
 
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1. Hérnia Umbilical 
O mecanismo relacionado com o surgimento dessa 
hérnia é semelhante com a inguinal e a femoral, ou 
seja é o abaulamento de estruturas abdominais 
devido a uma fraqueza na parede só que a nível de 
cicatriz umbilical. Ocorre a formação de um saco 
herniário que contêm o abaulamento da camada 
peritoneal + a víscera abdominal. 
2. Hérnias especiais 
São hérnias de estruturas e em sítios menos comuns. 
Como exemplos: 
- Hérnia por deslizamento: nesse tipo não há 
formação de saco herniário, pois o conteúdo é 
extraperitoneal. 
-Hérnia de Amyand: quando dentro do saco herniário 
inguinal está presente o apêndice cecal. 
-Hérnia de Garengeot: quando há presença do 
apêndice cecal no saco herniário femoral. 
-Hérnia de Littré: qualquer hérnia contendo o 
divertículo de Merkel. 
-Hérnia de Richter: quando há isquemia da borda 
anti mesentérica, não há oclusão intestinal. 
- Hérnia de Spiegel: a hérnia ocorre na linha 
semilunar. 
-Hérnia obturadora: a hérnia ocorre pelo forame 
obturador 
-Hérnias lombares: são dois tipos – Grynfelt e Petit, 
sendo que essa última é a do trígono lombar inferior e 
a primeira do trígono superior. 
 Quadro clínico 
Os pacientes com hérnia possuem como queixa 
principal o abaulamento na região da hérnia, surgindo 
geralmente nos momentos de maior pressão 
abdominal, como na hora da evacuação ou ao portar 
algo pesado. O quadro é oligossintomático e não é 
marcado por pacientes com queixas de dores 
intensas, eles se queixam de uma dor moderada e 
sensação de peso no local. Lembrar que quando o 
paciente chegar com uma dor intensa, provavelmente 
são as complicações; encarceramento ou 
estrangulamento. 
 Diagnóstico 
Baseia-se em uma boa anamnese associada ao exame 
físico. Deve ser realizada a palpação do anel inguinal 
e do anel herniário. 
Quanto as hérnias inguinais, pode-se lançar mão da 
manobra de Landivar, que consiste em obstruir o 
anel interno por cima da pele e solicitar que o 
paciente realize Vasalva. 
O diagnóstico é clínico, sendo dispensável o uso da 
USG, deixando o exame complementar para casos 
duvidosos e complexos. 
# Alguns diagnósticos diferenciais para hérnia 
inguinal são: linfedema, neoplasia testicular, 
hidrocele de testículo, varicocele, testículo ectópico 
e Adenomegalia inguinal. 
O conteúdo herniado pode exteriorizar-se e retornar 
ao compartimento abdominal pelo anel herniário. 
Quando é possível retornar o conteúdo herniado para 
o seu lugar de origem chama-se de hérnia redutível. 
Quando o conteúdo está preso ao anel herniário, 
impossibilitando o retorno, chamamos de hérnia 
encarcerada. 
Nos casos das hérnias encarceradas, existe o risco do 
conteúdo herniário ficar preso no saco herniário 
sujeito a sofrer estrangulamento, o que compromete 
a circulação sanguínea no local e leva a necrose do 
órgão herniado. 
 
 Tratamento 
A hérnia que é redutível pode ser operada de forma 
eletiva ou pode ser acompanhada analisando como irá 
evoluir. Já nos casos de hérnia encarcerada, nos 
casos não complicados é possível o manejo clínico, 
tentando reduzir a hérnia, associado com analgésicos 
e relaxante muscular, a fim de intervir de forma 
eletiva, mas nos casos em que não é possível reduzi-
la está indicada a cirurgia. 
Nos casos de hérnia estrangulada o paciente deve ser 
submetido a cirurgia de urgência, sem tentativa de 
redução. 
 
As técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento 
mudaram com o tempo. 
Bassini: baseada em suturar o tendão conjunto no 
ligamento inguinal com muita tensão, porém tinha 
alta taxa de recidiva. 
McVaY: suturar o tendão conjunto com o ligamento 
pectíneo, porém com recidiva também. 
Shouldice: menos taxa de recidiva, baseada no 
imbricamento de camadas, ou seja, sutura as 
camadas uma sobre a outra. 
Lichtenstein: baseia-se na utilização de telas, sem 
tensão e com baixa taxa de recidivas. Vale lembrar 
que é específica para hérnias inguino-femoral. 
 
Nos casos de hérnias femorais o tratamento será com 
a técnica de McVay ou Plug femoral ou laparoscopia 
para cobrir com tela. 
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Quanto as hérnias umbilicais, o mecanismo é 
semelhante, utilização de tela sem tensão após o 
ressecamento do saco herniário, fecha com a tela. 
 Hérnias em crianças 
A classificação Nyhus I fala sobre a hérnia inguinal 
indireta, caracterizada por um defeito congênito do 
não fechamento do conduto peritônio vaginal. No 
tratamento não há necessidade de colocação de tela, 
sendo realizado um ressecamento do saco herniário e 
obliterandoo conduto peritônio-vaginal. Nos casos de 
hérnias umbilicais, o risco de complicação é muito 
pequeno, então espera-se até os 6 anos de idade, 
momento que a maioria dos pacientes terão o 
fechamento espontâneo, se isso não acontecer, 
indica-se a cirurgia com tela. 
Existe uma técnica de colocação da tela no sítio pré-
peritoneal, chamada de técnica de Stoppa, que é 
uma grande tela que cobre toda a cavidade 
abdominal, indo de um músculo psoas de um lado até 
o outro lado e inferiormente até o ligamento 
pectíneo. Está associada com algumas complicações, 
como dor, fibrose e um índice muito maior de feridas 
operatórias, sendo reservada para os casos mais 
complexos. 
 Técnicas videolaparoscópicas 
Existem duas formas de operar as hérnias através da 
videolaparoscopia, com técnica de TEP (totalmente 
extra peritoneal ) e a técnica de TAPP 
(transabdominal pré-peritoneal). 
 Complicações cirúrgicas 
Ocorre em cerca de 10% dos casos, sendo que muitas 
delas são transitórias. 
As possíveis complicações são: dor crônica, infecção 
de ferida operatória, sangramento, lesão de nervos e 
orquite sistêmica. A antibioticoterapia não alcança o 
local onde a tela está, fazendo com que o antibiótico 
não seja eficaz.