queimaduras

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1 Larissa Maria Miranda Santana MEDICINA/INTERNATO Rodízio Cirurgia 
QUEIMADURAS 
Podemos definir as queimaduras como lesão 
tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, 
químico ou radioativo, que destrói parcialmente 
ou totalmente a pele e seus anexos, podendo 
alcançar camadas mais profundas como o 
tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos. 
As lesões por queimaduras estão entre as mais 
devastadoras de todas as lesões e são 
responsáveis por uma crise global de saúde 
pública. 
Os grupos mais vulneráveis a lesões por 
queimaduras são crianças, mulheres e adultos 
mais velhos. A falta de supervisão de crianças, a 
fragilidade e as doenças comórbidas dos idosos 
são fatores de risco importantes para as lesões 
por queimaduras. 
O prognóstico de uma vítima de queimadura vai 
depender da extensão da superfície corporal 
queimada (SCQ), da profundidade e localização 
da lesão, da presença ou não de doenças 
crônicas associadas e da idade do paciente. 
As queimaduras de primeiro grau e algumas 
queimaduras de segundo grau curam-se em dias 
ou semanas sem deixarem cicatrizes. As 
queimaduras profundas de segundo grau e 
pequenas de terceiro grau demoram semanas 
para se curarem e normalmente causam 
cicatrizes. A maior parte requer enxertos de pele. 
As queimaduras que afetam mais de 90% da 
superfície corporal ou mais de 60% numa pessoa 
idosa, geralmente são mortais. 
• Fisiopatologia 
A fisiopatologia se dá pela destruição da 
integridade capilar e vascular, em razão de seus 
efeitos serem locais e sistêmicos. O 
comprometimento do tecido vai depender da 
intensidade da exposição térmica, das 
características da área queimada e das reações 
locais e sistêmicas. 
Assim, a queimadura vai comprometer a 
integridade funcional da pele, responsável pela 
homeostase hidroeletrolítica, controle da 
temperatura interna, flexibilidade e lubrificação 
da superfície corporal. 
A injúria térmica provoca no organismo uma 
resposta local, traduzida por necrose de 
coagulação tecidual e progressiva trombose dos 
vasos adjacentes num período de 12-48hrs. 
A ferida da queimadura a princípio é estéril, 
porém o tecido necrótico torna-se rapidamente 
colonizado por bactérias produtoras de 
proteases, que levam a liquefação e separação 
da escara, dando lugar ao tecido de granulação 
responsável pela cicatrização da ferida. 
Nas grandes queimaduras, além da resposta 
local, o dano térmico desencadeia ainda uma 
reação sistêmica do organismo, em 
consequência da liberação de mediadores pelo 
tecido lesado. Ocorre extenso dano à 
integridade capilar, com perda acelerada de 
fluidos, seja pela evaporação através da ferida 
ou pela sequestração nos interstícios, que é 
agravada por subprodutos da colonização 
bacteriana. 
Nas queimaduras extensas, superiores a 40% da 
área corporal, o sistema imune é incapaz de 
delimitar a infecção. Essa resposta sistêmica 
manifesta-se por febre, circulação sanguínea 
hiperdinâmica e ritmo metabólico acelerado, 
com aumento do catabolismo muscular, 
decorrente de alteração da função 
hipotalâmica, da deficiência da barreira GI, da 
contaminação bacteriana, da perda de calor e 
da perda de fluidos. 
Um ponto importante são as zonas de lesão. 
Sendo a pele responsável por fornecer uma forte 
barreira a transferência de energia para os 
tecidos mais profundos, mesmo com a remoção 
do foco desencadeador, a resposta dos tecidos 
locais pode levar a lesão nas camadas mais 
profundas. A área de lesão cutânea ou 
superficial é assim dividida em 3 zonas: zona de 
coagulação, zona de estase e zona de 
hiperemia. 
A área necrótica da queimadura onde as células 
foram destruídas é denominada zona de 
coagulação. Esse tecido é danificado 
irreversivelmente no momento em que ocorre a 
lesão. Na área imediatamente adjacente á zona 
necrótica tem um grau de lesão moderada, com 
perfusão tissular reduzida. Essa área é chamada 
de zona de estase e dependendo das condições 
da ferida, pode sobreviver ou evoluir para 
necrose coagulativa. Tratamento direcionado 
para o controle da inflamação local, 
imediatamente após a queimadura pode 
preservar a zona de estase. A zona de hiperemia 
é caracterizada pela vasodilatação em razão da 
inflamação circunjacente a queimadura, 
contendo tecido claramente viável do qual se 
inicia o processo de cicatrização e geralmente 
não tem risco de necrose. 
 
• Mecanismo de cura 
Por acometer apenas a epiderme resultando de 
uma simples resposta inflamatória, as 
queimaduras de primeiro grau apresentam sua 
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reversão em até 1 semana, sem mudança na 
coloração, espessura ou textura da pele a partir 
da multiplicação celular, com a descamação da 
subcamada acometida e normalmente não 
apresenta repercussão sistêmica. 
Assim como as queimaduras superficiais, as 
queimaduras de segundo grau podem ter 
cicatrização espontânea se não houver 
complicações pelo processo de reepitelização e 
naquelas mais profundas pelo mecanismo de 
contração associado, a partir dos bordos da 
ferida, pela metaplasia de fibroblastos e a 
consequente retração dos bordos. 
Já as queimaduras de terceiro grau ou de 
espessura total, aquelas em que há lesão de 
todos os elementos da pele, incluindo epiderme, 
derme, tecido subcutâneo, com destruição dos 
folículos pilosos, glândulas sudoríparas e 
sebáceas receptoras para dor e coagulação do 
plexo vascular são incapazes de se regenerarem 
pois os anexos dérmicos e sua reserva epitelial 
estão destruídos e portanto necessitam de 
cobertura. 
 
• Classificação 
Podem apresentar duas principais classificações, 
seja em função de sua causa ou de sua 
profundidade. 
1. Causas 
- Calor: as queimaduras térmicas mais comuns 
estão associadas a chamas, líquidos quentes, 
objetos sólidos quentes e vapor. A profundidade 
da lesão está relacionada a temperatura do 
contato, duração do contato da fonte de calor 
externa e espessura da pele. Como a 
condutividade da pele é baixa, a maioria das 
queimaduras térmicas envolve epiderme e parte 
da derme. 
- Descarga elétrica: a energia elétrica é 
transformada em calor à medida que a corrente 
passa pelos tecidos do corpo com má 
condução. A eletroporação interrompe o 
potencial e a função da membrana. A 
magnitude da lesão depende da trajetória da 
corrente, da resistência ao fluxo de corrente 
através dos tecidos e da força e duração do 
fluxo e corrente. 
- Fricção: lesões por fricção podem ocorrer 
devido a uma combinação de ruptura mecânica 
dos tecidos, bem como o calor gerado pela 
fricção. 
- Produtos químicos: a lesão é causada por uma 
ampla gama de reações cáusticas, incluindo 
alteração do pH, rompimento das membranas 
celulares e efeitos tóxicos diretos nos processos 
metabólicos. Além da duração da exposição, a 
natureza do agente determinará a gravidade da 
lesão. O contato com ácido causa necrose da 
coagulação do tecido, enquanto queimaduras 
alcalinas geram necrose de liquefação. 
-Radiação: a energia de radiofrequência ou 
radiação ionizante podem causar danos à pele e 
aos tecidos. O tipo mais comum de queimadura 
por radiação é a queimadura solar. 
2. Profundidade 
As lesões cutâneas também podem ser 
classificadas de acordo com a profundidade da 
lesão tecidual. Sendo essa característica 
responsável por determinar o potencial de 
cicatrização e a necessidade de enxerto 
cirúrgico. 
As feridas por queimaduras geralmente não são 
uniformes em profundidade e muitas apresentam 
uma mistura de componentes profundos e 
superficiais. Uma avaliação precisa da 
profundidade pode ser difícil inicialmente, pois as 
feridas são dinâmicas e podem progredir e 
converter-se em férias mais profundas e portanto 
podem levar vários dias para a determinação 
final. 
- Primeiro grau: queimaduras superficiais ou 
epidérmicas envolvem apenasa camada 
epidérmica da pele. Eles não causam bolhas, 
mas são dolorosos, secos, vermelhos e 
empalidecem com a pressão. Nos próximos dois 
a três dias, a dor e o eritema diminuem e, 
aproximadamente, no dia 4, o epitélio lesionado 
se afasta da epiderme recém-cicatrizada. Este 
processo é comumente visto em queimaduras 
solares. 
- Segundo grau: queimaduras de espessura 
parcial envolvem a epiderme e porções da 
derme. Eles são caracterizados como superficiais 
ou profundos: 
 → Superficial: formam bolhas dentro de 24 
horas entre a derme e a epiderme. São 
dolorosas, vermelhas e empalidecem com a 
pressão. Queimaduras que inicialmente parecem 
ser apenas epidérmicas em profundidade 
podem se determinadas como espessura parcial 
12-24 horas depois. s. Essas queimaduras 
geralmente curam em 7 a 21 dias; cicatrizes são 
incomuns, embora possam ocorrer alterações de 
pigmento. Uma camada de exsudato fibrinoso e 
detritos necróticos pode se acumular na 
superfície, o que pode predispor a ferida de 
queimadura à colonização bacteriana pesada e 
à cicatrização retardada. Essas queimaduras 
geralmente curam sem comprometimento 
funcional ou cicatrizes hipertróficas. 
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 →Profunda: se estendem até a derme mais 
profundamente e são diferentes das 
queimaduras de espessura parcial. Queimaduras 
profundas danificam os folículos capilares e o 
tecido glandular. Elas são dolorosas apenas por 
pressão, quase sempre com bolhas (facilmente 
abertas), são úmidas ou secas por cera e 
apresentam coloração manchada variável, de 
branco irregular a branco. Eles não empalidecem 
com a pressão. Se a infecção for evitada e as 
feridas puderem cicatrizar espontaneamente sem 
enxertia, elas serão curadas em duas a nove 
semanas. Essas queimaduras invariavelmente 
causam cicatrizes hipertróficas. Se envolverem 
uma articulação, espera-se uma disfunção 
articular mesmo com fisioterapia agressiva. 
- Terceiro grau: se estende através e destroem 
todas as camadas da derme e geralmente 
danificam o tecido subcutâneo subjacente. A 
presença de escaras, a derme morta e 
desnaturada, geralmente está intacta. A escara 
pode comprometer a viabilidade de um membro 
ou tronco, se circunferencial. As queimaduras de 
espessura total são geralmente anestésicas ou 
hipoestéticas. Os cabelos podem ser facilmente 
retirados dos folículos capilares. Vesículas e 
bolhas não se desenvolvem. Sem cirurgia, essas 
feridas cicatrizam por contratura da ferida com 
reepitalização em torno das bordas da ferida. A 
cicatrização é grave com contraturas; a cura 
espontânea completa não é possível. 
- Quarto grau: são lesões profundas e 
potencialmente fatais que se estendem através 
da pele até os tecidos moles subjacentes e 
podem envolver músculos e/ou ossos. 
 
• Cálculo de superfície corpórea 
Uma estimativa completa e precisa do tamanho 
da queimadura é essencial para orientar a 
terapia e determinar quando transferir um 
paciente para o centro de queimadura. 
 
 
 
Os locais das áreas queimadas de segundo e de 
terceiro grau são registrados em um diagrama de 
queima. Presume-se que queimaduras com 
aparência compatível com segundo grau 
profunda ou terceiro grau sejam de terceiro grau 
até que seja possível uma diferenciação precisa. 
• Métodos de estimativa 
Os dois métodos mais usados para avaliar a 
porcentagem de SCQ em adultos são o gráfico 
de Lund-Browder e a regra dos noves. 
- O método de Lund-Browder é utilizado para 
estimar a SCQ para adultos e crianças. As 
crianças tem cabeças proporcionalmente 
maiores e extremidades inferiores menores, 
portanto a porcentagem de SCQ é estimada 
com mais precisão usando o gráfico de Lund-
Browder. 
 
 
 
Se liga! Queimaduras superficiais ou seja 
de primeiro grau não estão incluídas na 
avaliação percentual de queima de SCQ. 
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- Regra dos Nove: para avaliação de adultos, o 
método mais utilizado para estimar a SCQ é a 
regra dos 9: 
A cabeça representa 9%, cada braço representa 
9%, cada perna representa 18%, o tronco anterior 
e posterior representa 18%, genitália representa 
1% 
 
• Tratamento 
É preciso ter em mente que o tratamento de 
pacientes queimados é complexo e longo. Se 
inicia com o primeiro atendimento, que será 
baseado na estabilização do paciente e na 
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos 
decorrentes das perdas volêmicas após a quebra 
da barreira da pele e exposição de capilares; até 
a correção das complicações geradas como 
infecções e contraturas. 
 
1. Estabilização 
É preciso realizar um exame físico minucioso para 
que possamos identificar a gravidade das lesões 
e calcular a SCQ queimada, o que irá orientar na 
correção hídrica do paciente, já que a reposição 
volêmica adequada é crucial no tratamento. 
Recomenda-se uma reposição inicial de volume 
nas primeiras 24 hrs de 2ml de ringer x peso do 
paciente (kg) x SCQ. Metade do peso infundido 
nas primeiras 8 hrs, a contar do momento do 
acidente e a outra metade nas 16 hrs 
subsequentes. 
Um volume insuficiente resulta em hipoperfusão e 
lesão orgânica, por outro lado, uma infusão 
excessiva de líquidos pode agravar o edema, 
fenômeno que tem como consequências a 
progressão da queimadura para planos mais 
profundos ou a síndrome compartimental de 
abdome ou extremidades. 
2. Cicatrização 
Pacientes que apresentem queimadura de 
primeiro grau irão apenas precisar de hidratação 
da pele, já que a lesão se restringe a epiderme. 
No caso de pacientes com queimaduras de 
segundo grau superficial, onde existe um 
acometimento até a derme papilar, é preferível a 
realização de enxertos de pele parciais após o 
desbridamento de toda a região acometida, 
assim, o paciente irá apresentar uma menor 
contratura e alterações estéticas da região 
acometida. 
Quando existe acometimento da derme total, 
chegando ao subcutâneo, o organismo não será 
mais capaz de realizar uma cicatrização 
eficiente, já que os anexos dérmicos e sua 
reserva epitelial estão destruídos. Nessas 
situações, é preferível a utilização de retalhos 
cutâneos para prevenir o surgimento de 
contraturas e deformidades na pele do paciente. 
• Complicações 
A depender do tipo, do local e da forma que foi 
realizado o tratamento da queimadura, ele pode 
evoluir com algumas complicações como 
contraturas e infecções. 
Em regiões de grande mobilidade, como 
articulações e pescoço é preciso ficar atendo 
para o surgimento de contraturas, o cirurgião 
deve fazer enxertos e retalhos para impedir a 
reepitelização. 
Após a queimadura a barreira de proteção que 
a pele confere é perdida, permitindo o 
extravasamento de nutrientes para o meio 
externo, criando um local propício para 
colonização bacteriana e posterior surgimento 
de infecções. Os organismos predominantes são 
S. aureus, Enterococus, Pseudomonas aeruginosa 
e E.coli. Tratamento com Sulfadiazina de prata 
tópica em 1% nas feridas.