Emergências clínicas - Aula 2 - Parada cardiorrespiratória

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 2 
Introdução 
• Parada cardiorrespiratória é a expressão de 
máxima gravidade em qualquer situação 
patológica. 
1.0 - RECONHECENDO UMA PCR 
O primeiro passo é saber reconhecer uma parada 
cardiorrespiratória. 
• 1.1 - Paciente não responsivo: pega o paciente 
pelo ombro, dá uma sacolejada e fala ¨senhor, 
senhor, o senhor está bem?¨. Se o paciente não 
responde, ele já está com 50% do diagnóstico da 
parada, sendo os outros 50% dado por: 
• 1.2 - Ausência de pulso central (carotídeo – 
melhor ou femoral) por 5-10 segundos. Paciente 
com hipotireoidismo, betabloqueado, com 
bradicardia sinusal prévia, atletas de alta 
performance podem ter o pulso mais fraco. 
Paciente não responsivo + ausência de pulso central 
→ PCR (parada cardiorrespiratória). 
 
2.0 - CONDUTAS INICIAIS 
A primeira coisa a se fazer é a análise de ritmo. 
• 2.1 - Solicitar um carrinho de 
parada: deve ser o mais 
brevemente possível trazido 
até o paciente. 
• 2.2 - Compressões torácicas: devem ser iniciadas 
assim que diagnosticar a parada. 
 
a) Posicione o corpo perpendicular a vítima e 
mantenha os braços em extensão; a ideia é que 
a vítima esteja na altura dos seus joelhos. 
Mão dominante na frente e a não dominante 
entrelaçando os dedos da mão dominante. Encaixar 
a região hipotênar na linha intermamilar, no esterno 
do paciente. Braço esticado e cotovelo reto, usando 
o peso do tronco pra comprimir, porque assim cansa 
menos. Quanto menor a área, maior a pressão. 
b) Profundidade – 5-6 cm permitindo o retorno 
completo do tórax após cada compressão; 
comprima rápido e forte. Ritmo de acordo com a 
música ¨Staying alive¨. 
c) Comprima a uma velocidade de 100-120 
compressões/min. 
Se o paciente não tiver intubado, inicia com 30 
compressões, e em seguida, 2 ventilações, por 2 
minutos. (30 compressões:2ventilações durante 2 
minutos). É quase uma regra que o paciente em PCR 
seja intubado. Lembrar de estender um pouco a 
cabeça do paciente. Assim que consegue a via aérea 
avançada (intubação do paciente), não precisa mais 
contar até 30. As compressões são feitas 100-
120/min e a ventilação é feita a cada 6 segundos. 
• 2.3 – Abrir vias aéreas e iniciar ventilação com 
dispositivo bolsa máscara; 
 
a) Realize 2 ventilações a cada 30 compressões; 
certifique-se que o tórax do paciente está 
expandindo adequadamente; 
b) Se o paciente não tiver intubado, ao final do 5º 
ciclo 30 compressões 2 respirações (30:2) 
verifique o pulso e pratique revezamento das 
compressões X ventilações. 
ATENÇÃO 
• Tempo de procedimento <30 segundos; 
• Obrigatoriedade do procedimento; 
• Hiperventilação: malefícios do aumento da 
pressão intra-abdominal e intratorácica, 
aumenta retorno venoso, piora déficit de VD; 
• Intervalo de tempo para cada ventilação – 6 
segundos. 
Parada Cardiorrespiratória 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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ACESSO PARA ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS 
• Acesso intravenoso: preferível. 
• Acesso intraósseo – Quais das medicações abaixo 
podem ser realizadas? 
a) Volume. 
b) Hemoconcentrados. 
c) Drogas. 
d) Todas as afirmativas acima. 
Pode ser feito adrenalina, amiodarona. Se não tiver 
conseguindo o intravenoso, pega o intraósseo. 
3.0 - CHEGADA DO CARRINHO DE PARADA 
3. Chegada do carrinho de parada. 
• 3.1 Posicione as pás do 
desfibrilador; 
1 pá na região infraclavicular direita e outra no 
ictus (mais ou menos abaixo da linha mamilar). 
❖ Ritmo chocável → Choca e volta a compressão. 
Você só vai saber se o paciente voltou ou não no 
próximo ciclo. Cada ciclo dura 2 minutos. Se a parada 
teve 5 ciclos, o paciente teve 10 minutos de parada. 
Enquanto esses 2 minutos está passando, ou você tá 
fazendo 30 compressões:2 ventilações (paciente não 
intubado) ou você tá fazendo 100-120 
compressões/min e ventilação a cada 6 segundos 
(paciente intubado). 
Quando mais rápido você intuba e checa o ritmo, mais 
organizada fica a parada. 
❖ Ritmo não chocável → continua a manobra de 
ressuscitação. 
A primeira avaliação de ritmo é imediata, assim que 
o carrinho de parada chega. A cada 2 minutos se 
analisa o ritmo novamente. 20 minutos de tentativa 
é uma média boa. 
No DEA não dá pra checar ritmo, mas dá pra saber se 
é chocável ou não chocável. No suporte avançado, 
quem checa o ritmo é o médico. 
• 3.2 Tipos de desfibrilador: bifásico – choque 
dado por 200 joules; monofásico – choque dado 
com 320-360 joules. Na prática, bifásico pra 
todo mundo. 
• 3.3 Situações especiais: 
❖ Uso do marcapasso: não pode dar o choque em 
cima do marcapasso, sendo necessário ser do lado 
❖ Corpo molhado: tem que enxugar. 
❖ Excesso de pelos: fazer uma tricotomia pelo 
menos nos locais em que as pás serão colocadas. 
Observação: Se a parada for por hipoxemia ou 
afogamento, é obrigatória intubar!!! 
O mais importante na parada é a análise do ritmo. 
Nada nem ninguém pode atrasar a análise do ritmo 
(30-45s no máximo). 
RITMOS CHOCÁVEIS 
• Fibrilação ventricular (FV) – Critérios 
diagnósticos: 
❖ Ausência de ondas que representam atividade 
cardíaca correta; 
❖ QRS sinusoidais; 
❖ Ausência de pulso no exame físico. 
FV é ritmo exclusivo de parada. É o famoso ¨treme 
treme¨ cardíaco. Tudo bagunçado = FV. 
 
 
• Taquicardia ventricular: Critérios diagnósticos. 
❖ FC >100bpm com atividade elétrica anárquica; 
❖ QRS alargado (QRS >120ms); 
❖ Ausência de pulso. 
 
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Existem 2 tipos de TV: com pulso (monomórfica e 
polimórfica) e sem pulso. TV sem pulso é a mesma 
coisa que TV monomórfica com pulso, sendo a 
diferença que um tem pulso e o outro não, um vai 
cardioverter se precisar (se tiver instabilidade) e o 
outro vai desfibrilar (sem pulso). 
A diferença entre cardioverter e desfibrilar, é que a 
cardioversão é dada no pico do QRS, enquanto a 
desfibrilação é dada em qualquer período. 
Seleção de carga – carregamento de carga – choque 
Os ritmos chocáveis tem 35% a mais de chance de 
saírem de uma parada do que os não chocáveis. 
 
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS 
• Assistolia: linha de base eletrocardiográfica 
isoelétrica em todos os planos 
eletrocardiográficos. 
 
 
• Atividade elétrica sem pulso (AESP): presença 
de atividade eletrocardiográfica organizada 
(presença de onda P, QRS e onda T) na 
ausência de pulso. 
Na maioria das vezes o QRS vai estar largo, 
simulando um BRD ou BRE, porque já é um miocárdio 
sofrido. É raro AESP com QRS fino. 
• PSEUDOAESP é um dos casos em que o soco 
precordial está indicado. 
 
 
Dicas: dificilmente se tem AESP com QRS fino; 
dificilmente tem AESP com mais de 40 batimentos. 
AVALIAR CAUSAS DE RITMOS NÃO CHOCÁVEIS 
Tem que pensar nisso durante a parada. 
• Intoxicações: é complicado resolver intra-PCR, 
mas assim que ele sair, faz lavagem gástrica, 
antídoto e carvão. 
• Tamponamento cardíaco: tríade de Beck: 
hipofonese de bulhas, hipotensão arterial e 
turgência de jugular. 
Precisa ser identificada antes da parada. Não dá pra 
fazer punção pericárdica com o paciente sendo 
comprimido. Tem que esperar o paciente sair da 
parada pra fazer a pericardiocentese de alívio. 
• TEP (tromboembolismo pulmonar): fibrinólise. 
• IAM (infarto agudo do miocárdio): fibrinólise. 
Nas primeiras 2 horas para por FV e TV e nas 
próximas horas para por AESP e assistolia. 
• Hipovolemia: soro. Dá pra resolver durante a PCR. 
• Hipóxia: intubação. 
• Hipercalemia: mais difícil de resolver na PCR. 
Solução polarizante e bicarbonato podem ser 
feitos durante a PCR. Assim que terminar, 
dialisar. 
 
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• Hipotermia: aquecimento. Dá pra resolver 
durante a PCR. 
• Acidose sanguínea: bicarbonato durante a 
parada. Assim que voltar, dialisa (correção da 
desordem do sangue). 
• Pneumotórax: Tem que esperarvoltar da parada. 
Punção do tórax. 
5Hs (hipovolemia, hipoxemia, hipercalemia, 
hipotermia e H+ - acidose sanguínea). 5Ts (tóxicos, 
tamponamento, tromboembolismo pulmonar, trombo 
cardíaco e tensão pulmonar). 
Observação: Não se punciona subclávia esquerda, pois 
isso aumenta o risco de pneumotórax. 
 
Ritmo clássico de fibrilação ventricular (completa 
desorganização da atividade cardíaca). Paciente em 
cuidados paliativos sem orientação de reanimar. 
DROGAS UTILIZADAS DURANTE A PCR 
ADRENALINA 
• Adrenalina: 1mg a cada 3 a 5 minutos. Se cada 
ciclo dura 2 minutos, ciclo sim e ciclo não pra 
fazer adrenalina. 
❖ A adrenalina se faz tanto em ritmo chocável 
quanto não chocável. 
A ACLS preconiza que no ritmo chocável seja feita a 
1º dose de adrenalina após a 2º checagem de ritmo. 
Exemplo: chequei o 1º ritmo agora, é chocável, fiz o 
choque, fiz compressões, 2 minutos depois chequei o 
ritmo de novo, é chocável, faço a primeira adrenalina. 
• Ou seja, quando você tem a segunda checagem 
de ritmo e o paciente ainda continua em PCR, é 
feita a primeira adrenalina em ritmos chocáveis. 
• Nos ritmos não chocáveis, já faz adrenalina 
assim que se percebe a PCR. 
Na prática, entrou em PCR, já faz adrenalina. 
AMIODARONA 
• Amiodarona: 1º dose – 300mg/ 2º dose – 
150mg. Depois não faz mais. A amiodarona só faz 
em ritmo chocável (FV e TV). 
❖ 300mg 2 minutos após a primeira dose de 
adrenalina. 
Em teoria, fica assim: adrenalina entrou agora. 2 
minutos depois chequei o ritmo e continua chocável → 
choque, amiodarona (300g). 2 minutos depois chequei 
o ritmo, é chocável → choque, adrenalina. 2 minutos 
depois, chequei o ritmo, é chocável → choque, 
amiodarona (150g). Depois disso, fica só com 
adrenalina, ciclo adrenalina, ciclo nada, ciclo 
adrenalina, ciclo nada. 
 
Paciente desacordado → checar pulso e 
responsividade. Sem pulso e sem resposta → 
solicitar carrinho de parada (iniciar RCP 30:2). 
Chegada do carrinho de parada → parar RCP e 
analisar o ritmo: 
• CHOCÁVEL (FV /TV) → adrenalina a cada 3-5 
min → chocar e RCP → reavaliar o ritmo em 2 
minutos → Chocável (FV/TV) → amiodarona. 
• NÃO CHOCÁVEL (AESP/ASSISTOLIA) → 
Reinicia RCP – adrenalina a cada 3-5 min → 
reavalia o ritmo em 2 minutos. 
CUIDADOS PÓS PCR 
• Aferir TA: Monitorização de oximetria, pressão. 
a) Avaliar hidratação – ausculta pulmonar; 
 
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b) Noradrenalina – 0,1 – 0,5 mcg/kg/min: se a 
pressão tiver baixa e não puder hidratar (ex. 
pulmão congesto). 
• ECG de 12 derivações: obrigatório. 
• Unidade de terapia intensiva; 
• Hipotermia terapêutica – 1 a 2l de ringer lactato 
IV resfriado a 4ºC (?): era feita antigamente. 
IMPORTANTE: As primeiras 24 horas pós PCR, 
temperatura de 36º pra cima é considerada febre, 
necessitando de resfriamento, dipirona. O ideal é 
que a temperatura se mantenha entre 34-36ºC. 
• Pupilometria: medir a dilatação pupilar. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• Não discuta se o ritmo é FV ou TV, AESP ou 
assistolia. A dúvida deve ser se o ritmo é 
chocável ou não. 
• Ritmo chocável → Choque. 
• Após chocar, não cheque pulso ou volte a 
analisar o ritmo → INICIE IMEDIATAMENTE 
a RCP. 
• Assistolia → Checagem de cabos e aumento do 
ganho do monitor. 
Quando é que checa pulso durante a PCR? Quando 
o ritmo estiver organizado. Na hora da checagem, 
que acontece a cada 2 minutos, se tiver QRS e ritmo 
organizado, é pra checar o pulso. 
Se você ver um ritmo organizado, ou é AESP (na 
maioria das vezes tem a FC<40bpm e o QRS largo) 
ou o paciente voltou da parada cardiorrespiratória.