Abdome Agudo- Propedeutica

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Abdome Agudo
Propedêutica 
ABDOME AGUDO GENERALIDADES 
Dor abdominal 
Causa frequente de procura aos serviços de urgência 
Conhecimento essencial para o médico 
Desafio 
Diversas doenças graves 
Conceito: dor de aparecimento súbito não traumática que leva o paciente ao pronto socorro 
Pode ter tratamento clínico ou cirúrgico 
➔ Não é traumático 
Classificação 
➢ Abdome agudo inflamatório 
➢ Abdome agudo Obstrutivo 
➢ Abdome agudo Perfurativo 
➢ Abdome agudo Vascular 
➢ Abdome agudo Hemorrágico 
Abdome agudo Inflamatório 
➢ Apendicite 
➢ Colecistite 
➢ Pancreatite 
➢ Doença inflamatória pélvica 
Abdome agudo Obstrutivo
➢ Hérnias 
➢ Tumor 
➢ Volvo 
➢ Intussuscepção 
➢ Fecaloma 
➢ Síndrome de Ogilvie 
➢ Doenças metabólicas 
Abdome agudo perfurativo 
➢ Úlcera péptica 
➢ Neoplasia 
➢ Diverticulite 
➢ Corpo estranho 
➢ Isquemia com perfuração 
Abdome agudo vascular 
➢ Isquemia intestinal 
➢ Trombose mesentérica 
➢ Torção de cisto
➢ Infarto esplênico 
Abdome agudo hemorrágico 
➢ Gravidez ectópica rota 
➢ Rotura de aneurisma 
➢ Cisto ovariano roto 
➢ Necrose tumoral 
➢ Endometriose
INTRODUÇÃO 
Define-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o paciente a procurar uma urgência e requer um tratamento imediato, caso não tratado, evolui para piora dos sintomas e deterioração geral 
As características semiológicas que conduzirão ao diagnóstico e a possível conduta 
O principal sintomas do abdome agudo é a DOR, que pode ser dividida em visceral e parietal
Tipos de Dor: visceral, somática e referida
Dor visceral: relaciona-se com peritônio visceral, pode estar relacionada com dores referidas em pontos distantes da origem, mal localizada e acompanhadas de reflexos gastrointestinais, como náuseas, vômitos e hiporexia 
Mal localizada, ao longo da linha média, causada por distensão ou estiramento dos órgãos, e costuma ser a primeira indicação do paciente, principalmente no abdome agudo 
Dor parietal: dor bem localizada, percepção palpatória de irritação peritoneal, é responsável por alguns sinais como: contratura involuntária (sinais +) e abdome em tabua 
Pode ser acompanhada de: dor, febre, náuseas, vômitos, distensão abdominal, 
ruídos hidroaéreos intestinais, hematêmese 
O exame físico é imprescindível para o diagnóstico, o paciente deve ser examinado em decúbito dorsal, com o abdome descoberto, deve-se observar se há presença de alterações na pele, cicatrizes abdominais, pois pode sugerir quadro de obstrução, associado a aderências. A percussão auxilia nos casos de perfuração e sub oclusão 
A palpação é considerada a parte mais importante do exame físico, pois é por meio dela que o médio pode sentir a presença de peritonite (apendicite e colecistite) ou difusa (úlcera perfurada). 
Descompressão brusca positiva é o principal sinal clínico de peritonite 
A dor a descompressão só é conhecida por sinal de Bluemberg se for localizada na fossa ilíaca direita 
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais: hemograma, amilase, lipase, bilirrubina, transminases e enzimas canalicuralres, eletrólitos e gasometria, urina I
Exames de imagem
· Radiografia de abdome
· Raio x
· Ultrassom
· Tomografia computadorizada 
· Videolaparoscopia 
· Endoscopia
· colonoscopia
Presença de níveis hidroaéreos escalonados significa grandes quantidades de líquido e gás dentro das alças, que podem ocorrer por obstruções intestinais. 
Presença de gás na parede intestinal (pneumatose intestinal) pode indicar infecção, isquemia ou necrose
Raio-X: é útil em casos de abdome agudo e fundamental para diagnóstico de obstrução de alça fechada (ex.: tumores de cólon com válvula ileocecal competente). Em casos de abdome agudo obstrutivo e perfurativo e nos demais 
 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
Tipos: 
➢ Abdome agudo - apendicite 
➢ Inflamatório – diverticulite 
➢ Obstrutivo - colites 
➢ Perfurativo - pancreatite 
➢ Vascular – colecistite aguda 
➢ Hemorrágico – doença inflamatória pélvica
APENDICITE AGUDA
+ frequente de dor abdominal no pronto socorro 
 É a principal causa de abdome agudo em crianças, adolescentes e adultos jovens
Dor epigástrica, principalmente do lado direito deve-se levantar hipótese de apendicite 
Diagnóstico diferencial: ileíte, infecção ginecológica, pielonefrite, colecistite, hepatite, hernia inguinal encarcerada, IAM
Epidemiologia 
Muito frequente 
7% Sofre de apendicite aguda 
Operação de urgência mais comum 
Nos extremos da faixa etária (80 anos), pode dar em qualquer faixa etária, pode ser mais tardio, com maior incidência de perfuração, chegando até 80%
Fisiopatologia
A maioria dos casos:
Obstrução da luz do apêndice (obstrução do lúmen) causadas por fecálito, aderência, aumento do tecido linfático, corpo estranho, parasita ou tumor 
Após a obstrução pode ocorrer a proliferação de bactérias podendo ocorrer gangrena e perfuração em até 24 h
Acúmulo de secreção-> aumento da pressão intraluminal: estímulo visceral 
Dor na região epigástrica entre a cicatriz umbilical e o apêndice tifoide, por isso que na fase inicial se confundi um pouco com outras doenças, depois com o passar do tempo diminuição da drenagem linfática, edema e peritonite aí temos a dor chamada parietal (irritação do peritônio com o comprometimento da mucosa, dor localizada na fossa ilíaca direita 
Nervos aferentes T8 e T10 causando dor epigástrica periumbilical 
Pressão intraluminal: impede a drenagem linfática e posteriormente venosa/ translocação bacteriana 
Acometimento inflamatório da serosa: dor localizada 
Progressão: necrose e perfuração, abcesso e peritonite
Fases evolutivas
Hiperêmicas: intraluminal, mucosa 
Edematosa: edema da parede 
Fibrinosa: extensão até a serosa 
Flegmonosa: secreção purulenta no lúmen 
Gangrenosa: isquemia 
Perfurativa 
Pode ser dividida em fases 
Fase 1: Hiperêmicas, edematosa
Fase 2: Fibrinosa 
Fase 3 Flegmonosa 
Fase 4: Gangrenosa; perfurativa
História clínica típica 
Diagnostico é clínico, mas na maioria dos hospitais acabam diagnosticando com exame de imagem 
Tratamento costuma ser cirúrgico 
Diagnósticos é exame físico
História típica 
Anamnese: Dor em mesogástrica em cólica, acompanhada de a náuseas ou vômitos e anorexia, que posteriormente migra para FID, a caráter contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios (como piora, tosse, taquicardia, febre, alterações nos marcadores inflamatórios) 
Sinais iniciais atípicos/inespecíficos 
· Dispepsia 
· Alterações do hábito intestinal 
· Diarreia Mal-estar generalizado (astenia)
Quadro Clínico 
Exame físico aliado a história clínica tem uma acurácia de cerca de 95% no diagnóstico 
Apresentação clínica em 2/3 dos casos
Exame físico geral 
Temperatura normal ou febre baixa 
Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite
Maior especificidade: quando associada a outros sintomas (ex.: migração da dor para FID 
Dor e ou plastrão palpável no ponto de McBurney com DB + é sinal independente preditivo de apendicite 
Entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca ântero-superior, traça-se uma linha reta e divide em 3 pontos iguais na junção do terço médio com o terço lateral temos o ponto de McBurney, então com a dor a palpação nesse ponto 
Dor a descompressão brusca, irritação peritoneal, sinal de bluemberg ➔ São característicos de apendicite
Bluemberg: Descompressão brusca dolorosa após a palpação da FID no ponto de McBurney (na hora de testar, deve-se se testar em outras regiões na qual não deve ser dolorosa)
Rovsing: Dor na FID quando se palpa a Fossa ilíaca esquerda FIE ocasionando retorno gasosos com distensão do cedo (punho comprimindo ou com a mão espalmada) muito utilizando em cirurgia infantil, difícil em idosos e obesos. Comprime-se o lado esquerdo do abdome com intuito que os gases vão até o ceco distensão o cedo e a dor vai para o lado esquerdo 
Lennander: dissociação entre a temperatura retal e axilar >1ºC, é utilizado quando mede a temperatura retal, tem uma dissociação a temperatura retal e axilar mais de 1º isso sugere um processo inflamatório pélvico 
Summer: hiperestesia na FID, poucomais raro 
Lapinski: dor a compressão da FID enquanto se solicita ao paciente que eleve o membro inferior direito (palpa e levanta quando levanta se dói, principalmente retroperitoneal, sinal de inflamação 
Punho percussão: dor na FID a punho percussão do calcâneo (faz a punho percussão no calcâneo, paciente deitado, ele vai ter dor na fossa ilíaca direita, qualquer tipo de balanço, percussão grave, tosse, punho percussão vai sempre dar dor se tiver peritonite 
· Giordano 
Dunphy: dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida quando se solicita ao paciente que tussa 
Obturador: dor durante a rotação interna passiva da coxa direita (sinal de irritação peritoneal, vão aparecer quando a infecção está posterior ao abdome), pede para o paciente dobrar a perna e pede para o paciente rotacionar o joelho dobrado (em 90º paciente), paciente vai referir dor 
Psoas: dor na flexão ativa da coxa direita contra uma resistência (ou dor na extensão passiva da coxa) com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo, extensão do membro inferior direito ou deitado segura o joelho e peça para ele contrair e levantar a coxa, a pessoa tem dor (sinal de irritação peritoneal, vão aparecer quando a infecção está posterior ao abdome)
Sinais clínicos específicos para diagnóstico diferencial 
Sinal de Murphy 
Sinal de Giordano: punho percussão lombar
Ausculta progressiva da base direita: ver se tem pneumonia de base 
Palpar bem o fígado para ver se não tem hepatite
Variação do quadro clínico 
Posição do apêndice 
Dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou testículo 
Disuria, urgência urinaria, evacuação diarreica 
Posição da extremidade livre 
➔ Retro-cecal 
➔ Sub-cecal 
➔ Pré ou pós-ileal 
➔ Pélvica
Anatomia 
Convergência das tênias colonicas no ceco 
Em média 5 a 12 cm de comprimento com 0,5 a 1 cm de espessura 
Vascularização terminal pela artéria apendicular que é ramo da artéria ileocólica
História natural 
Perfuração
Média de 48 horas para necrose e 70 horas para a perfuração 
<36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas 
>36 horas: aumento de 5% a ada 12 horas
Não pode esperar para operar uma apendicite, pois pode necrosar e depois perfurar se demorar muito, não esperar mais de 24 horas 
Regressão espontânea possível (9% episódio anterior idêntico; e 4% mais de uma crise prévia) 
Peritonite fístula 
Óbito 
Existe regressões espontâneas, pode ter recidivas, mas é indicado a retirada do apêndice
Apendicite pseudotumoral 
Massa palpável no quadrante inferior direito 
Mais de uma semana de evolução tratamento inicial clínico, com drenagem eventual 
Apendicectomia eletiva
Apendicite crônica 
Entidade controversas 
Quadro recorrentes de apendicite aguda 
Hipótese de exceção
Exames complementares 
Exames laboratoriais 
Beta-hCG em mulheres de idade fértil 
Urinálise
Hematúria ou piuria podem estar presentes na apendicite (próximo a bexiga ou ureter) 
Hemograma completo Leucocitose> 10.000: baixo valor preditivo quando isolado, sensibilidade de 76% e especificidade 52% 
Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade baixas 
Leucocitose, desvio a esquerda e PCR: 2 ou mais exames alterados, maior risco 3 critérios normais: baixo risco 
Se avaliados juntamente com exame físico e história clínica, podem contribuir, mas não fazer diagnóstico definitivo 
Imagem 
Radiografia simples 
Ultrassonografia 
Tomografia computadorizada 
Ressonância magnética 
Radiografia simples 
Deve ser pedida sempre em 3 incidências no abdome agudo: Abdome em pé e deitado, tórax em pé ou cúpulas em pé para ver o pneumoperitoneo ou para ver se é algum diferencial, e o abdome em pé ajuda a ver os níveis hidroaéreos e aumento do pneumoperitoneo e o deitado mostra a distribuição das alças intestinais e a parede intestinal 
Raramente faz diagnóstico 
Exame rápido e disponível 
Auxílio em diagnóstico diferenciais: volvo, intussuscepção, nefrolitíase
Sinais radiográficos: ílieo paralítico na FID; fecálito no apêndice, borramento na região do psoas; pneumoperitoneo 
Nenhum dos sinais é sensível ou específico para concluir o diagnóstico 
Ultrassonografia 
Sensibilidade de 75 a 90%
Especificidade de 86 a 100%
Acurácia de 90 a 98%
Não há exposição a radiação 
Sensibilidade especificidade variam muito nos estudos 
Ultrassonografia de abdome 
Compressão gradativa do transdutor 
Apêndice normal: estrutura tubular compressível com diâmetro máximo de 5mm 
Apendicite: estrutura em fundo cego, imóvel, não compressível, com lúmen anecoico, mucosa ecogênica e parede muscular espessada e hipoecoica com diâmetro >6mm 
Coleção líquidas: fleimão e apendicólito 
Doppler colorido: aumento do fluxo sanguíneo no apêndice inflamado: “anel de fogo” 
Investigação complementar 
Ultrassonografia de abdome 
Critérios diagnósticos 
Diâmetro maior que 6mm 
Dor a descompressão 
Fecálito na luz 
Líquido peritoneal ao redor 
Sensibilidade 75 a 90% 
Especificidade: 86 a 100% 
Dificuldades: apêndice não é visualizado de 25 a 35% dos exames ou pode ser visto parcialmente 
Por isso deve-se levar em conta algumas vantagens: 
Raio-X: disponível em todo lugar, 
desvantagem: pouco específico 
Ultrassom: bom para pessoas pequenas ou gestantes, desvantagens: algumas vezes não dá para ver 
Tomografia 
O melhor exame para dar diagnostico de apendicite Investigação complementar 
Métodos de imagem 
Tomografia computadorizada 
Sensibilidade e especificidade, confiável
Pode identificar o apêndice distendido ou coleções e bloqueios locais. Pode ser encontrados espessamento parietal do cedo, fecálito, ar extraluminar, ar intraluminal e flegmão do cedo
Apendicite: distensão do lúmen conteúdo líquido interior, borramento
Investigação complementar 
TC é o exame mais acurado para avaliação de pacientes sem diagnóstico clínico claro de apendicite
Ressonância magnética: 
Sem radiação 
Exame demorado 
Pouco disponível, alto custo 
Feito em poucos locais e em casos específicos
Laparoscopia 
Diagnostico e terapêutica 
Muito invasivo
 Realizado principalmente em mulheres
Imagem 
A imagem aumenta a sensibilidade e a especificidade 
Melhor exame é a tomografia, apesar de ser feito diagnostico geralmente clínico 
Em crianças e gestantes: ultrassom 
Tomografia: pessoas mais obesas, maioria dos casos 
Raio-X: só é pedido se não tiver os outros exames 
Conduta: 
Tratamento propostos 
➔ Drenagem 
➔ Apendicectomia: tratamento padrão 
➔ Antibioticoterapia (conduta não consensual), não é padrão 
➔ Cirurgia: definitivo para apendicite aguda Abordagem no pronto-socorro Hidratação Antibiótico Não complicada: cefoxitina Analgesia, antimimético 
➔ Até o paciente ser operado
Outras incisões possíveis são as Rockey-Davis (transversa, sobre o ponto de McBurney), de Battle (paramediana, pararretal externa, infraumbilical a direita) e a mediana. Esta deve ser indicada nos casos de diagnóstico tardio, presença de plastão e suspeita de complicação, como fistulas para outros órgãos 
Apendicectomia:
1º identifica o ceco. Depois faz uma ligadura dos vasos do mesoapêndice, e secção do apêndice 
O coto cecal pode ser investigado pela técnica Ochsner (bolsa de tabaqueiro) ou Parker-kerr. 
Com a laparoscopia: pode se grampear o apêndice sem investigar o coto 
Inflamatório
DIVERTICULITE
É um processo inflamatório do divertículo, resultando da ação erosiva de fecálito ou do aumento demasiado da pressão intraluminal, com consequente perfuração e peritonite 
A causa base da diverticulite é a micro ou macro perfuração do divertículo 
Acreditava-se que isso se devia a ação de um fecálito, que geraria inflamação da mucosa e levaria a perfuração do divertículo (microperfuração geralmente), ocasionando o quadro de peritonite. No entanto, parece que a obstrução é rara e o processo primário é a erosão da parede diverticular por pressão intraluminal elevada ou por partículas de alimentos, levando a inflamação e necrose e posterior perfuração 
Divertículo 
Significado: pequeno desvio do trajeto que deveria ser normal 
Há dois tipos: Verdadeiro x falso 
Verdadeiro: compreende nele, todas suas camadas 
· Mucosa,submucosa, muscular e serosa 
Falso: implicado na diverticulite 
Congênitos (nasce com) x adquiridos
 (surgindo ao longo da vida, ex.: de cólon) 
Parede do cólon: mucosa, submucosa, muscular (circular mais interna, longitudinal que caminha em toda alça intestinal que forma as tenias coli e por forma temos a camada serosa 
Os divertículos do cólon são falsos divertículos, não tem a camada muscular. Há uma hipertrofia da camada da mucosa, aumento da elastina, fazendo com que os divertículos acabem surgindo
Fisiopatologia 
Alça de cólon seccionada 
Temos o mesocolon onde temos os nutrientes – vasos retos 
Entre as tênias temos áreas de fraqueza e se tiver houver câmeras de pressão nessas áreas de fraqueza acaba vindo protrusões formando os divertículos 
Ou seja, entre essas áreas em que há os divertículos há áreas de fraquezas e nessas fraquezas com câmeras de pressão vão surgindo os divertículos 
Pode entrar fecálito, restos orgânicos, restos digeridos. 
Pressão intra-cólon 
No cólon não tem só o movimento peristáltico, movimentos de massa, onde há contração num seguimento extenso para poder empurrar o bolo fecal, com pressão muito grande 
Se a pressão aumentar muito onde houver áreas de fraqueza pode houver áreas de fraqueza pode haver protusões, aí surgem os divertículos, é mais comum onde tem um lúmen estreito, se ao longo do tempo vai ficando hipertônico, camada muscular mais forte, vai ficando com o calibre menor, então aí entra a lei da hemodinâmica 
Volume menor, calibre mais espesso, parede mais espessa = aumento da pressão
Fatores: Áreas de fraquezas entre as tênias, onde os vasos retos entram e causam a protusão, temos também a hipertonia, aumento de massas, pressão aumentada na alça intestinal + fator genético, por isso temos mais em idosos.
· Sigmoide com os divertículos 
· Herniações 
Conceitos importantes 
Diverticulose: divertículos sem sintomas 
Doenças diverticular: divertículos + sintomas associados 
Diverticulite: processo inflamatório relacionado aos divertículos
Epidemiologia
Com a idade vão aumentando muito 75% maior em pessoas com mais de 80 anos
Causas: multifatorial 
Dietas pobres em fibras, frutas e vegetais 
Dietas ricas em carnes vermelhas, gorduras e açúcar
Localização: 
60% no cólon sigmoide 
40% Envolvimento em outros segmentos 
Cólon descendente, transverso e ascendente 
Lado esquerdo: mais divertículo, mais hipotonia 
Forma hipotônica 
Camada muscular delgada, hipotrófica 
Maioria dos casos 
Mais em idosos
Forma Hipertônica:
Musculatura mais espessa, hipertrófica 
Ocorre em indivíduos mais jovens
➔ Cólon fino favorece mais infecção
Divertículos 
Na maioria das vezes são assintomáticos 
Fisiopatologia 
➢ Começa com a obstrução do divertículo por fecálito 
➢ Abrasão da mucosa do saco diverticular 
➢ Inflamação e proliferação de bactérias 
➢ Diminuição do fluxo venoso e isquemia 
➢ Perfuração
Por que acontece em algumas pessoas e outras não? 
Acontece a microperfuração, extravasamento fecal que faz com que haja uma contaminação, vai ter indivíduos que vão ter uma resposta do hospedeiro, já em algumas pessoas pode ocorrer: inflamação mínima, abcesso, perfuração, fístula, obstrução 
➔ Não há divertículos no reto
Quadro clínico 
➢ Dor abdominal 
➢ Localização em FIE 
➢ Defesa local 
➢ Dor a descompressão 
➢ Irradiação 
➢ Inflamação de outros órgãos 
➢ Formação de massa abdominal 
➢ Peritonite generalizada (perfuração intestinal, pus na cavidade abdominal)
Diagnóstico 
Exame padrão ouro: Tomografia computadorizada 
Ressonância nuclear magnética
Ultrassonografia
Quadro clínico e laboratorial (leucocitose) TC de abdome 
Raio x em complicações
Sinal de pneumoperitoneo 
Outros exames: Recomendada TC de abdome por identificar: 
➢ Presença e local do abcesso 
➢ Comprometimento de outros órgãos 
➢ Guia de drenagem de coleções
➢ Espessamento da parede do cólon 
➢ Borramento da alça intestinal 
➢ Presença de líquido ou ar que demonstra abcessos localizados 
Colonoscopia: não é utilizado porque deve se utilizar ar e piorar o quadro clínico e perfurar um caso que não era perfurado, vai ser usada posteriormente nesse cólon
Classificação da diverticulite aguda 
Classificação de Hinchey 
4 níveis 
I. Abcesso pericólicos, pequenos, abcesso que pode ser pulsionado 
II. Abcesso a distância localizado, é um abcesso que pode ser pusionar, mas está a distância (retroperitoneal e pélvico)
III. peritonite difusa purulenta, pus em toda a cavidade (perfuração em peritoneo livre
IV. Peritonite difusa fecal (fezes em toda a cavidade abdominal
Tratamento 
Hinchey I: antibiótico oral ou EV 
Hinchey II: drenagem do abcesso + antibiótico EV 
Hinchey III: Cirurgia 
Hinchey IV: Cirurgia 
Clínica 
➢ Ambulatorial 
➢ Hospitalar 
Cirúrgico 
➢ Drenagem 
➢ Ressecção 
Crise aguda: 
➢ Tratamento ambulatorial é feito em quadros leves (jovens sem sinais de choque séptico, hipovolêmico 
➢ Dieta liquida 
➢ Antibióticos 
➢ Analgésicos 
➢ Anti-inflamatórios 
Tratamento hospitalar 
Invasivo não cirúrgico: Hinchey I e II, se faz pulsão e drenagem do abcesso ATB parental 
Observação da evolução 
Tratamento cirúrgico eletivo 
Cirurgia de urgência: Hinchey III e IV ou falha no tratamento conservador 
Limpeza por videolaparoscopia e drenagem 
Ressecção e anastomose 
Operação de Hartmann 
 
Urgência Rinchey III e IV Sigmoidectomia/hemicolectomia esquerda 
Lavagem da cavidade por videolaparoscopia e drenagem 
Tratamento cirúrgico Anastomose primaria ou não? 
Estado geral do paciente 
Experiencia do cirurgião 
Condições cirúrgicas locais 
➢ Ocorre 12% dos casos fístulas: colovesical
 ➢ Pneumatúria 
➢ Fecalúrica 
➢ Infecção urinaria de repetição 
➢ Tratamento da fistula é cirúrgico
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Primeira definição: Interrupção do trânsito intestinal
· Obstrução do delgado é mais comum que o grosso 
Causa mais comum: aderência (bridas) 
Tratamento: clínico e cirúrgico
Etiologia
As hernias estranguladas
Aderências ou bridas de tratamento cirúrgico 
Neoplasias, corpo estranho, íleo, biliar doença inflamatória intestinal 
Ocorre isquemia da parede
Intestino grosso 
➢ Mecânicas: aderências, hernias, volvo, neoplasia, fecaloma, DII 
➢ Funcionais: síndrome de Ogilve, atonia, doença de Hirschprung
Pode ser dividida entre:
Alta (acima da válvula ileocecal) e baixas; funcionais (decorrentes de causas sistêmicas, como fatores metabólicos ou infecciosos) e mecânicas (com sofrimento vascular)
Sinais sistêmicos 
➢ Taquicardia
➢ Desidratação 
➢ Distúrbios metabólicos
Causas mecânicas mais prevalentes de obstrução intestinal
· Bridas ou aderências pós-operatórias;
· Hérnias de parede abdominal ou internas;
· Tumores;
· Volvos;
· Intussuscepção;
· Divertículo de Meckel;
· Corpos estranhos intra ou extraluminares;
· Estenoses benignas 
Causa mais comum de obstrução em adultos: bridas, hernias 
Crianças: bridas, hernias
Idosos: aderências, íleo biliar, hernias e tumores 
íleo paralitico: interrupção funcional dos movimentos peristálticos 
na obstrução mecânica simples, sem sofrimento de alça, há distensão do intestino próximas com acúmulo de líquido e gás a montante do ponto de obstrução.
Posteriormente, há proliferação bacteriana com produção acentuada de gás e piora da distensão gasosa
A medida que a dilatação progride, há extravasamento de liquido para o terceiro espaço, tanto pelo acúmulo quanto pela cavidade peritoneal. Os vômitos também contribuem para a desidratação e a hipovolemia 
O comprometimento de alça ou estrangulamento ocorre quando há o comprometimento da vascularização de seguimento intestinal secundaria a obstrução 
Hernias, volvos e intussuscepção intestinais são as formas de obstrução mais propensas ao estrangulamento 
A drenagem venosa é comprometida mais facilmente que a irrigação arterial quando o mesentério é envolvido. O segmento gangrenado sangra para o lúmen e para a cavidade peritoneal, e pode ocorrer perfuração com peritonite.
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico é de dor abdominal, geralmente em cólica, associada a distensão, vômitos e história de parada de eliminaçãode flatos e fezes. 
Obstruções mais proximais e distais 
Proximais: mais comum ter vômitos e náuseas precoce, distensão abdominal, tempo curto de história, cólica difusa 
Distais: dor abdominal em cólica, distensão abdominal (maior na distal), cólica, vômitos tardios, parada de eliminação de gases, distensão de abdominal pronunciada, maior tempo de história
Em indivíduos magros é possível visualizar movimentos peristálticos (peristaltismo de Kussmaul)
Os ruídos hidroaéreos de timbre metálico indicam obstáculos mecânicos ao trânsito intestinal, mas podem se tornar abolidos nas fases tardias de obstrução
A massa compressível na fossa ilíaca esquerda (sinal de Gersuany) pode estar presente em quadros de oclusão intestinal 
Os sinais de choque hipovolêmico e séptico são encontrados nas fases tardias 
Sugere complicação 
➢ Dor continua 
➢ Peritonite difusa (pode ser sinal de perfuração) 
➢ Febre
 ➢ Sépsis 
➢ Sinal de Jobert (percussão)
Antecedentes 
Cirurgias previas 
Processos inflamatórios abdominal prévio 
Obstrução intestinal previa 
Hernias Radioterapia 
Risco aumentado para neoplasia
EXAME FÍSICO 
Distensão abdominal 
Ruídos hidroaéreos 
➢ Aumentados 
➢ Diminuídos/ausentes
Hérnia 
Sinal de Jobert (paciente em posição ortostática a percussão da região do hipocôndrio direito que é esperado um som de macicez do fígado é encontrado um timpanismo 
Toda a percussão no hipocôndrio direito é sinal de pneumoperitoneo? Existe um sinal de Chulaidit: a interposição de alças entre o fígado e o diafragma é esse tipo de sinal
Obstrução intestinal 
➢ Total 
➢ Parcial (suboclusão) 
➢ Sem complicação 
➢ Com complicação 
· Isquemia 
· Perfuração 
· Repercussões sistêmicas
Exames Laboratoriais 
Hemograma completo 
Função renal 
Eletrólitos 
Lactato
Imagem 
Radiografia de abdome (3posições) 
Tomografia de abdome
· Obstrução intestinal 
· Alças em luta 
· Em pilha de moeda
Na radiografia simples, a presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças sugere obstrução intestinal. O sinal empilhamento de moeda refere obstrução do delgado. 
Pneumatose intestinal: gás na parede do intestino 
Pneumoperitôneo e a presença de gás nos ramos portais levam ao diagnóstico de complicação grave 
Nos volvos por megacólon, os raiox X também são diagnósticos. O achado clássico é o sinal de grão de café ou Frimann-Dahl, que corresponde a torção do sigmoide sobre seu próprio eixo 
Tomografia
Agrupamento de alças com obstrução
Pode ver sinais de sofrimento da alça 
Mais detalhamento da causa da obstrução
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
O que é? 
Sangue dentro da cavidade peritoneal
Algumas causas: 
Prenhez ectópica rota 
Aneurismas rotos 
Cisto ovariano hemorrágico
Aneurisma rotos 
Lesão de víscera parenquimatosa 
Lesão de vasos abdominais Rotura de adenoma/ hemangioma hepático
DEFINIÇÃO 
Hemorragia Digestiva Alta X Hemorragia Digestiva Baixa
Origem do Sangramento em relação ao ligamento de Treitz localizado no duodeno distal
Hemorragia digestiva alta
Origem do sangramento em um ponto proximal ao ligamento de Treitz localizado no duodeno distal
Vômito sangue vermelho vivo 
Sangramento normalmente por úlcera péptica (lesão arterial) ou varizes esôfago
Vômito “borra de café” vômito marrom-escuro 
Sangramento trato digestivo superior que diminuiu ou parou 
Conversão hemoglobina (vermelha) em hematina (marrom) pelo ácido gástrico
Melena: Fezes enegrecidas e mal cheirosas 
Normalmente indicam HDA
SANGRAMENTO CRÔNICO OCULTO
Pode ocorrer em qualquer lugar do trato digestório
ETIOLOGIA 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
Úlcera duodenal (20–30%) 
Erosões gástricas / duodenais (20–30%) 
Varizes (15–20%) 
Úlcera gástrica (10–20%)
Lesão de Mallory-Weiss (5–10%)
Esofagite erosiva (5–10%) 
Angioma (5–10%) 
Malformações arteriovenosas (< 5%) 
Tumores estromais gastrointestinais 
Hemobilia
Hemorragia digestiva baixa 
Origem do sangramento em um ponto distal ao ligamento de Treitz localizado no duodeno dista
Hematoquézia: Sangue “vivo” pelo reto Geralmente sangramento digestivo baixo, ode ter origem em sangramentos digestivos altos vultosos com trânsito intestinal acelerado
Fissuras anais 
Angiodisplasia (ectasia vascular) 
Colite: radiação, isquêmica, infecciosa 
Carcinomas colônicos 
Pólipos do colo
Doença diverticular 
Doença inflamatória intestinal: proctite/colite ulcerativa, doença de Crohn 
Hemorroidas internas
Angiomas 
Malformações arteriovenosas 
Divertículo de Meckel 
Tumores
AVALIAÇÃO CLÍNICA
HDA 
Hematêmese X Hemoptise 
Emese prévio ou pós 
HDB “Sangue vivo” 
Quantidade e frequência sangramento 
EDA ou Colonoscopias prévias
Histórico Doença inflamatória intestinal 
Hepatopatia 
Episódios prévios de sangramento 
Perda ponderal 
Desconforto abdominal
EXAME FÍSICO 
Indicadores hipovolemia / choque 
Estigmas externos distúrbios hemorrágicos (petéquias, equimoses) 
Sinais doença hepática crônica e hipertensão portal 
Toque retal e anuscopia (HDB)
história indica diagnóstico em cerca de 50% 
Dor epigástrica melhora com alimentação ou antiácidos – Doença ulcerosa péptica 
Perda ponderal e anorexia - Doença oncológica 
Cirrose - Varizes esôfago 
Vômitos antes do sangramento - Lesão de Mallory-Weiss
História indica diagnóstico em cerca de 50% 
Diarreia com sangue, febre, dor abdominal - Colite isquêmica, doença intestinal inflamatória 
Hematoquezia - Diverticulos ou angiodisplasia
DIAGNÓSTICO EXAMES LABORATÓRIO 
Hemograma - HB/HT TP/TTPA 
Bilir. Totais e frações 
Amilase, lipase 
TGO / TGP / FA / GGT 
U, CR 
NA, K, CAI, MG
DIAGNÓSTICO SONDAGEM NASOGASTRICA 
Lavagem e aspiração nasogástrica em todos os pacientes com suspeita de HDA 
10% falsos negativos 
Sangue “vivo”, “Borra de café”
EXAMES IMAGEM 
· Endoscopia digestiva alta 
· HDA 
· Colonoscopia 
· HDB
EXTRA medcel
Manifestação clínica mais importante 
É a condição abdominal de início agudo que necessita de intervenção médica, que quase sempre tem sintomas de dor (paraplégico não tem) 
Mais importante: sangue não irrita a cavidade peritoneal de imediato, a dor é no movimento da ruptura, rigidez abdominal.
O que é mais importante? 
Sintomas sistêmicos de choque hipovolêmico Irritação peritoneal? 
É o que menos irrita Abdome em tabua, ocorre, mas não é imediato O “X” da questão é o choque hipovolêmico 
Dor súbita, palidez, sudorese fria, diminuição do débito urinário, taquicardia, diminuição da pressão de pulso, hipotensão arterial, agitação 
Ex.: mais comum é gravidez ectópica
Sinais semiológicos clássicos 
Sinal da hemorragia retroperitoneal Cullen/ Gray Turner 
Sinal de Cullen: é a equimose periumbilical 
Sinal de Gray Turner: é a equimose na região lombar 
Sinal de Kher: que é a dor irradiada no ombro esquerdo (por causa da irritação do diafragma do lado esquerdo e a dor irradiada) – rutura de baço em dois tempos, aumentou-se a pressão sub-capsular
➔ Ruptura de baço 
➔ Dor no hipocôndrio esquerdo 
➔ Dor no ombro esquerdo 
➔ Quando está inclinado a dor costuma ser menor
Há 4 tipos de graus do choque 
Para tratar precisa repor a volemia e parar o sangramento 
Pressão de pulso= pressão sistólica – pressão diastólica (normal= acima de 30) 
Hipotensão postural: comum na gravidez ectópica