Artrite de Takayasu

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Artrite de Takayasu
Ítalo Rufino
A arterite de Takayasu (AT), também conhecida como “doença sem pulso”, é uma doença inflamatória sistêmica, classificada na reumatologia dentro das vasculites de grandes vasos, juntamente com a arterite de células gigantes. Acomete principalmente a aorta com seus principais ramos e a artéria pulmonar. O termo “sem pulso” surgiu graças à manifestação comum de diminuição do pulso radial nesses pacientes.
Epidemiologia
Essa doença afeta mulheres 8 a 9 vezes mais do que os homens, e a idade média do diagnóstico é de 20 anos, mas a doença também pode se manifestar já aos 7 anos ou tão tarde quanto 70 anos. Os sintomas se desenvolvem antes dos 20 anos em quase 1/3 dos pacientes, e após os 40 anos em cerca de 10% deles.
Fisiopatologia 
Como o próprio nome sugere, as vasculites são processos inflamatórios no epitélio vascular. O mecanismo envolvido nessa inflamação, no caso da AT, é principalmente mediado pelo linfócito T e macrófagos, com pouca participação da imunidade humoral (anticorpos).
O antígeno será apresentado às células TH1 através da APC (célula apresentadora de antígeno, ativando assim o linfócito TH1 e promovendo a liberação de citocinas como IL-2 e IFN-γ. Estes, por sua vez, irão ativar células pró-inflamatórias (macrófagos e neutrófilos), que liberarão as citocinas inflamatórias IL-1, TNF- α e TNF-β, ampliando a inflamação tecidual. Esses macrófagos ativados irão se modificar e originar os histiócitos, as células epitelioides e, finalmente, os granulomas (achado histopatológico típico da AT).
A participação de outras células na fisiopatologia das vasculites, como eosinófilos e mastócitos, além de outros componentes como imunoglobulinas, anticorpos e imunocomplexos são mais característicos das vasculites de pequenos valos, tendo pouca ou nenhuma participação na AT.
Etiologia 
A causa da AT permanece indefinida. Estudos sugerem importante fatores ambientais, mas poucos foram identificados. A predominância da AT em mulheres em idade fértil sugere que os hormônios femininos podem desempenhar algum papel na sua gênese, bem como no lúpus eritematoso sistêmico. Além disso, tem-se demonstrada alguma correlação entre AT e o vírus da herpes, porém mais estudos são necessários para consolidar essa informação.
Clínica 
Embora a clínica possa variar bastante entre cada paciente com AT, podemos dividir os sinais e sintomas em dois grupos para fins didáticos: os causados por dano vascular (oclusão, estenose e dilatação dos vasos) e os causados por inflamação sistêmica. Entre as manifestações vasculares mais comuns temos os sopros, hipertensão, claudicações, sensação de cabeça leve, diferença entre a pressão arterial entre os braços e pulso radial fraco ou ausente. Os demais sintomas são principalmente constitucionais, como mialgia, astenia, cefaleia, tontura, palpitações, perda de peso e febre.
Algumas manifestações cardíacas ocorrem em casos mais graves, como regurgitação mitral, angina e insuficiência cardíaca congestiva. Já as manifestações oftálmicas, que foram há muito tempo descritas, hoje são bastante raras. Mas quando ocorrem, isso se deve à isquemia retiniana produzida pelo estreitamento ou oclusão das artérias carótidas, gerando tontura e baixa acuidade visual, ou até mesmo perda da visão.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza só é possível com a análise histopatológica do vaso, por meio de biópsia. Porém, a avaliação laboratorial e estudos de imagem podem nos ajudar a definir o diagnóstico.
Os exames Laboratoriais são pouco específicos, mas normalmente manifestam indícios de inflamação, como aumento de proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação (80% dos pacientes), além do aumento da alfa-glicoproteína ácida. Em alguns casos também encontramos imunocomplexos circulantes, complemento sérico um pouco alto e fator reumatoide positivo. Menos de 10% dos pacientes com AT têm creatinina sérica elevada e cerca de 1/4 terá leve proteinúria ou hematúria.
Os estudos de imagem são importantes pois raramente estão normais no paciente com AT. O Raio-X simples de tórax pode mostrar alargamento de aorta e alterações na circulação pulmonar. Porém, os exames que melhor definem o diagnóstico são a angio-TC e a angioressonância, que mostram estreitamento e oclusão dos grandes vasos, circulação colateral e aneurismas. A tomografia computadorizada é menos sensível, mas também pode ser utilizada, já a arteriografia convencional deve ser evitada devida a necessidade de grande quantidade de contraste, expondo o paciente à riscos evitáveis. Alguns estudos mostram a PET-CT como possibilidade, tendo resultados mais específicos, porém mais estudos são necessários para justificar seu uso.
Em casos duvidosos, a biópsia com estudo histopatológico irá mostrar pan-arterite com necrose e proliferação da camada média, ruptura da limitante externa e interna e infiltrado constituído por células mononucleares e gigantes.
O Colégio Americano de Reumatologia de 1990, utilizado até hoje, nos traz as 6 principais alterações esperadas para um diagnóstico mais preciso, que são:
1. Idade menor que 40 anos (início);
2. Claudicação em uma extremidade;
3. Pulso arterial braquial diminuído;
4. Diferença entre pressão arterial braquial maior que 10 mmHg;
5. Sopro na artéria subclávia ou aorta; 
6. Estreitamento ou oclusão das artérias de grande calibre.
Caso o paciente apresente 3 ou mais itens positivos, a sensibilidade é de 90,5% e a especificidade é de 97,8% para AT.
Diagnóstico Diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a arterite de células gigantes. As alterações histopatológicas são iguais, ambas atingem grandes vasos e tem característica de crises de atividade e remissão. Abaixo listamos algumas diferenças mais específicas e diretas para ajudar na diferenciação na hora do diagnóstico.
Tratamento
O tratamento da AT pode ser clínico ou cirúrgico.
O tratamento clínico envolve o uso de corticoesteroides, como a prednisona. A terapia inicial é feita com 1mg/Kg/dia por 1 mês, após isso deve-se reduzi-la para 10mg/dia por mais 4 a 6 meses. Estudos mostram que a associação da prednisona com metotrexado tem um resultado superior à prednisona separadamente. Além disso, devemos nos preocupar com o controle da pressão arterial, dislipidemia e prevenção de osteoporose nesses pacientes, nesse caso último pelo uso crônico de corticoides. A maioria dos pacientes, cerca de 80%, apresentam recidiva da doença após a diminuição da dose do corticoide, sendo necessária a reintrodução da droga. Nos pacientes refratários crônicos, pode-se fazer o uso de anti-TNF.
O tratamento cirúrgico é útil na correção das complicações, podendo salvar a vida do paciente nos casos de regurgitação mitral, lesões na carótida, correção de aneurismas, construção de pontos com by-pass e, em casos extremos, autotransplante renal nos pacientes com quadros de hipertensão renovascular decorrente da estenose da artéria renal. Há ainda alguns estudos sendo desenvolvidos no tratamento de AT com transplante de células tronco, porém ainda não é uma opção terapêutica para os pacientes de uma maneira geral.