CASOS CLÍNICOS

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CASOS CLÍNICOS 
Lara Camila | 4º Semestre 
CASO 1 
Paciente 15 anos, sexo feminino, com 
queixa de “coluna torta” em piora 
progressiva há 1 ano. Menstrua desde os 
13 anos de idade. Nega trauma prévio. 
 
Outras perguntas importantes a serem 
feitas no caso: Sente alguma dor? 
Rigidez? Limitação dos movimentos? 
Lembrar: a menstruação é um fator 
importante devido à maturidade 
esquelética. O fato de a menina já estar 
menstruando, indica que há uma 
estabilidade do crescimento ósseo (o 
crescimento ósseo está acontecendo, no 
entanto, a paciente já se encontra fora 
do pico da curva de crescimento). 
Portanto, não precisamos mais temer 
uma progressão ruim do caso. 
➢ Hipótese diagnóstica: escoliose 
A escoliose pode ter como causa 
posturas viciosas, mas através das fotos 
é possível observar que a curvatura está 
muito acentuada. Nesse caso, não 
temos uma escoliose associada à 
postura viciosa, mas sim a um 
componente genético/causa idiopática. 
Influência genética X Deformidade 
congênita 
A deformidade congênita se manifesta 
aos 2 ou 3 anos de idade; já a influência 
genética, apesar de estar no DNA da 
paciente, só se manifesta a partir dos 8 
anos de idade. 
Exame físico direcionado 
 
1- Inspeção 
2- Palpação 
3- Manobras específicas ou 
movimentos ativos e passivos; 
Lembrar: o exame físico deve ser 
realizado com o paciente despido, 
utilizando apenas roupas intimas. 
Na inspeção avaliamos o paciente de 
frente, de costas, perfil, em decúbito 
dorsal/ventral, sentado e em pé. Nesse 
momento, devemos avaliar: 
1- Diferença de altura das escápulas; 
2- Assimetria dos ombros; 
3- Gibosidade 
4- Claudicação 
5- Diminuição de força 
6- Projeção dos seios 
7- Ângulo do triangulo que se forma 
entre o braço e a lateral do tronco; 
 
 
 
 
 
 
Na palpação é necessário palpar as 
facetas, verificar se há algum 
deslizamento (espondilolistese), se há 
dor intensa à palpação e se existe 
rigidez. 
Avaliar, sempre, o ângulo de Cobb. 
 
 
 
Exames complementares 
Radiografia panorâmica da coluna em 
AP e perfil para avaliar o ângulo de Cobb; 
➢ Ângulo de Cobb -> a avaliação 
deve ser feita em plano coronal e 
utiliza o ápice da vertebra 
superior e inferior, traçando uma 
linha perpendicular a cada 
vertebra e, em seguida, uma linha 
perpendicular á cada linha da 
vértebra. Assim, essas linhas se 
encontrarão e formarão o ângulo 
de Cobb. 
Lembrar: a curva da escoliose é 
tridimensional -> encurta, torce e faz o 
S. 
Tratamento 
O tratamento é cirúrgico quando a 
curva é a partir de 40º (ângulo de Cobb). 
Emergência cirúrgica x Urgência 
cirúrgica 
Emergência significa que o 
procedimento vai salvar a vida do 
paciente e, por isso, esse paciente 
precisa ser operado em até 6h. 
Urgência significa que a cirurgia deve 
ser realizada em até 24h. Ex: casos de 
perda repentina e aguda de força 
muscular provocada por uma 
instabilidade na curva da escoliose; 
trauma que fez uma espondilolistese 
que gerou manifestações cirúrgicas etc. 
CASO 2 
Paciente 3 dias de vida, sexo feminino, 
nascido de parto normal e pélvico. 
Complicação: retirado a fórceps; 
Ao exame físico 
inicial: não 
movimenta o 
cotovelo esquerdo 
e nem a mão 
esquerda; 
 
Fórceps -> é um instrumento utilizado 
na medicina obstetrícia para auxiliar a 
retirada de um feto por alguma razão 
em que a contração natural não é 
suficiente para o parto; geralmente é 
utilizado quando o bebê é muito grande 
ou em casos de parto de risco. 
Devido ao uso do fórceps, podemos 
pensar em um tocotraumatismo. No 
entanto, outras situações também 
podem causar esse quadro e, por isso é 
necessário ter informações sobre o pré-
natal gestacional. 
Outras perguntas importantes a serem 
feitas no caso: a mãe tem histórico de 
HTLV, sífilis...? Essa criança não 
movimenta porque não tem força ou 
não movimenta porque o membro está 
rígido? Histórico de febre, edema, sinais 
flogisticos (dor/calor)? Casos 
semelhantes na família? (Se sim, pensar 
em algo congênito). 
HTLV na mãe pode causar diminuição da 
força na criança; sífilis congênita pode 
trazer manifestações osteoarticulares 
no bebê – quando não trata na gestante, 
passa para o bebê e pode causar 
osteomielite, neuropatias etc. 
➢ Hipótese diagnóstica: lesão do 
plexo braquial intermediário ou 
baixo; 
Paralisia de Erb-Duchenne (C5-C6 lesões 
altas); 
Paralisia de Klumpke (lesões baixas); 
Diagnósticos diferenciais 
Pseudoparalisia por fratura de clavícula: 
provoca uma paralisia próxima ao plexo 
braquial. Portanto, é o primeiro e mais 
importante diagnóstico diferencial. 
Para excluir o diagnóstico diferencial, 
avaliamos o exame físico!!!! 
Exame físico 
1- Inspeção 
2- Palpação 
3- Manobras 
Na inspeção, é necessário avaliar: 
1- Alteração de partes moles; 
2- Saliência no ombro representando 
desvio de clavícula; 
3- Quente/vermelho na região da 
clavícula? 
4- A mão está descamativa? 
5- O dedo tem dobrinhas ou é liso? 
Na palpação, devemos palpar a clavícula 
e se ela der uma ressalva e a criança 
chorar, há uma fratura. Na lesão do 
plexo braquial a criança não sentirá dor 
à palpação. 
É necessário realizar movimentos 
passivos no bebê e testes para avaliar os 
reflexos primitivos esperados em 
crianças de até 3 meses de vida. 
1- Reflexo de pressão plantar ou 
palmar: o examinador posiciona o 
dedo na palma da mão da criança 
e, como resposta, a criança 
flexiona os dedos. A ausência do 
reflexo de pressão plantar ou 
palmar podem indicar gravidade 
neurológica ou perda da função. 
2- Reflexo de Moro: simula uma 
situação de perigo para o bebê; 
nesse momento, espera-se que os 
músculos do braço do bebê reajam 
de forma protetora. Se o bebê 
tiver alteração no braço, esse 
reflexo estará ausente. 
3- Sinal de Tinel: percurte o nervo 
mediano; confirma lesão do plexo 
braquial. 
Alguns bebês manifestam o reflexo de 
Moro juntamente com o sinal de Tinel 
positivo, pois se assustam com o reflexo 
da percussão. 
A criança tem lesão em C7, C8 e T1; 
C7 – Tronco médio: afeta o fascículo 
posterior – nervo radial comprometido. 
C8 T1 – Tronco inferior: afeta o fascículo 
posterior e medial – nervo mediano e 
ulnar comprometidos. 
Lesão de plexo braquial baixa indica 
prognóstico ruim, no entanto, tem uma 
funcionalidade boa. Isso porque tem 
movimentos na mão que não são 
causados apenas pelos nervos radial e 
mediano, mas também pelo músculo 
cutâneo. 
CASO 03 
Paciente 62 anos, sexo 
masculino, queda ao 
descer de passeio de 
cerca de 50cm de 
altura. Não consegue 
realizar a flexão do 
ombro direito. Relata 
dor intensa em região 
clavicular direita. 
Outras perguntas importantes a serem 
feitas no caso: caracterizar a dor, sinal 
de melhora ou piora, há histórico de 
lesão anterior? Paciente é hipertenso, 
diabético, faz uso de alguma 
medicação? 
Como o paciente é idoso, deve-se 
analisar diversas comorbidades em 
relação à queda: neuropatia diabética? 
Síncope? Labirintite? 
➢ Hipótese diagnóstica: luxação 
acromioclavicular (LAC) 
 
Exame físico 
1- Inspeção 
2- Palpação 
3- Manobras 
Na inspeção avaliamos os dois ombros 
do paciente analisando: 
1- Assimetria? 
2- Contorno ósseo 
3- Há ferimentos/escoriações? 
4- Fratura exposta? 
Na palpação, devemos palpar a 
escápula, clavícula, arcos costais 
(devido ao trauma, pode haver fratura 
de costela associada). 
Lembrar: como a clavícula está próxima 
ao plexo braquial, poderia ter tido uma 
lesão de plexo. Por isso, 
obrigatoriamente, deve ser feita uma 
avaliação neuromuscular do braço (pede 
para o paciente abrir os dedos + fechar 
os dedos + sinal do positivo. Assim, 
avaliamos todo o plexo braquial). 
Apesar de o paciente relatar que não 
consegue fazer flexão do lado direito, o 
médico deve realizar para distinguir se 
o pacientenão consegue fazer a flexão 
devido à perda de força muscular ou 
devido à dor intensa. 
Tratamento: cirúrgico 
Considerações importantes 
• A dor da LAC é devido ao 
hematoma que se forma no local, 
não necessariamente tem a ver 
com a estrutura óssea ou com a 
ação da gravidade. 
• A luxação do paciente é grau 5; os 
casos de atletas já são cirúrgicos 
a partir do grau 3 devido á 
overuse, mas em pessoas não 
atletas o caso só é cirúrgico a 
partir do grau 4. 
CASO 4 
Paciente, 41 anos, militar, com dor 
lombar irradiada para a perna e pé 
direito após esforço físico de carregar 
peso. Relata parestesia principalmente 
em pé direito. 
Outras perguntas importantes a serem 
feitas no caso: durante a vida militar 
realizada atividades de impacto que 
afetavam a coluna ou alguma atividade 
da vida diária? Qual a evolução dessa 
dor? Quais as características da dor? 
Possui algum histórico de trauma? 
Histórico de doenças? Algum fator 
genético na família? Possui alguma 
comorbidade? Paciente tabagista? 
Medicação de uso contínuo? História de 
contato com pessoas que tiveram 
tuberculose? 
Além disso, é importante definir se a 
causa é metabólica, inflamatória, 
infecciosa, neurológica ou traumática. 
➢ Hipótese diagnóstica: hérnia de 
disco em nível L4-L5 e L5-S1 
Nível de gravidade: protusão discal -> 
abaulamento -> hérnia discal protusa -
> hérnia discal extrusa -> hérnia discal 
sequestrada (contida x não contida). 
A hérnia de L5-S1 é 
extrusa (invade 50% ou 
mais); a hérnia de L4-L5 
é protusa, porque a base 
dela é maior que a 
altura e, assim não 
invade tanto. 
Exames complementares 
Radiografia; 
RM (para planejamento cirúrgico); 
TC (em histórico de traumas, pois vê 
melhor o osso que a RM); 
O indicado é tratar o paciente sem 
exame complementar (tratar a dor + 
fisioterapia) e no retorno, avaliar se 
precisa de uma RM/TC ou não. 
Tratamento: conservador (fisioterapia e 
RPG); 
Lembrar: o tratamento de hérnia de 
disco só é cirúrgico se for caso de 
urgência cirúrgica associada à 
incontinência urinária ou fecal. 
OBS: A paciente apresenta uma hérnia 
de disco com protusão posterior. Por 
isso, o tratamento de extensão é o mais 
adequado, pois o de flexão da lombar irá 
reduzir o espaço anterior do disco, 
aumentar o posterior e, assim, o núcleo 
será empurrado para a parte posterior.