Amenorreia: definição, classificação e investigação

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Eduarda Miot Panazzolo
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AMENORREIA
Definição
· Ausência de menstruação no período de menacme, decorrente de alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero.
1. Amenorreia primária: ausência de menstruação em paciente que não teve primeira menstruação ainda.
a) > 16 anos COM caracteres sexuais secundários OU 
b) > 14 anos SEM caracteres sexuais secundários.
2. Amenorreia secundária: ausência de menstruação em pacientes que já apresentaram menarca.
a) 6 meses em mulheres que apresentavam ciclos irregulares OU
b) 3 ciclos menstruais em mulheres que apresentavam ciclos regulares.
Ps: amenorreia secundária é fisiológica em caso de gestação, amamentação, menopausa.
Eixo menstrual
Classificação da amenorreia por compartimentos
1. Compartimento 1: desordens do trato de saída do fluxo menstrual (útero e vagina). 
· Criptomenorreia: sangramento não se exterioriza por alterações no trajeto de saída.
· Alterações uterinas ou vaginais que impedem a formação da menstruação ou extravasamento do fluxo menstrual.
· Amenorreia primária: aglutinação labial, hímen imperfurado, septo vaginal transverso, estenose cervical, sinéquias intrauterinas, malformações mullerianas ou Síndrome de Rokitansky (agenesia do útero, colo, tubas uterinas e 1/3 superior da vagina), Síndrome de Morris (insensibilidade androgênica, ausência do útero e ovários, aumento de testosterona, XY).
· Amenorreia secundária: Síndrome de Asherman (sinéquias uterinas).
2. Compartimento 2: desordens gonádicas (ovários).
· O desenvolvimento embriológico anormal dos ovários acarreta a disgenesia ou agenesia gonádica. Resustência à ação das gonadotrofinas, falência ovariana precoce, alterações genotípicas, tumores e iatrogenias representam outras causas de amenorreia gonadal.
· Nestes casos, a produção ovariana de estrogênio é insuficiente ou ausente para a ocorrência da ovulação e da estimulação endometrial, mesmo com uma produção hipofisária adequada de gonadotrofinas (hipogonadismo hipergonadotófico).
· Amenorreia primária ou secundária: Síndrome de Turner (cariótipo 45 X0, disgenesia gonadal ou falência ovariana prematura), Síndrome de Savage (ovários resistentes às gonadotrofinas), SOP (anovulação crônica com estrogênio presente), insuficiência ovariana (cromossomopatias radio e quimioterapia, cirurgias, tabagismo), 
3. Compartimento 3: desordens hipofisárias (adenohipófise).
· Amenorreia primária: hipoplasia hipofisária, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, tumores hipofisários, infecções.
· Amenorreia secundária: Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária anterior por grave hipotensão pós-parto).
4. Compartimento 4: desordens hipotalâmicas.
· Amenorreia primária: Síndrome de Kallmann (incapacidade de produzir GhRH, anosmia).
· Amenorreia secundária: (stress, distúrbios alimentares, atividade física excessiva.
Classificação das amenorreias quanto ao quadro hormonal
a) Hipogonadismo hipogonadotófico: diminuição dos hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) e diminuição das gonadotrofinas (FSH e LH); problema no hipotálamo ou na hipófise.
b) Hipogonadismo hipergonadotrófico: diminuição dos hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona, porém há produção das gonadotrofinas (FSH e LH); problema nos ovários.
c) Amenorreia eugonadotrófica: FSH e LH normais, mas ausência de menstruação; problema em útero e canal vaginal.
Investigação
Anamnese e exame físico
· Idade.
· DUM/ atividade sexual.
· Contracepção.
· História menstrual.
· Gestação, parto e aleitamento.
· Alimentaçãos. 
· Atividade física.
· Stress e saúde emocional.
· Cirurgias prévias (pélvicas).
· Rdioterapia e quimioterapia.
· Medicações (psicotrópicos, androgênios, metoclopramida, metildopa, sulpiride, etc.).
· Hiperandrogenismo.
· Hipoestrogenismo.
· Caracteres sexuais secundários.
Exames complementares
1. Amenorreia primária:
· Exames: FSH/LH, USG pélvico, cariótipo, RM de crânio.
· Investigação: desenvolvimento de mamas (presença de estrogênio), desenvolvimento de útero.
2. Amenorreia secundária: 
· BHCG, TSH, prolactina, perfil androgênico, teste de progesterona, teste do estrogênio-progesterona, RM de crânio.
· Investigação: teste de progesterona e resre de estrógeno.
Tratamento
Sempre individualizado e direcionado à causa!
· Hímen imperfurado: himetonomia.
· Síndrome de Rokitansky (agenesia mulleriana): continuará em amenorreia; investigar possiveis distúrbios no trato urinário.
· Síndrome de Morris (insensibilidade androgênica): continuará em amenorreia; remoção dos testículos.
· Insuficiência ovariana primária (menopausa precoce): terapia de reposição hormonal.
· Síndrome de Turner (45 X0): terapia de reposição hormonal para desenvolver caracteres sexuais secundários.
· SOP: MEV, tratamento sintomático.
· Hipotireoidismo: levotiroxina,
· Hiperprolactinemia: corrigir a causa.
· Síndrome de Asherman: histeroscopia cirúrgica com lise de sinéquias.
· Síndrome de Sheehan: terapia de reposição hormonal.
· Síndrome de Kallmann: terapia de reposição hormonal.
· Amenorreia hipotalâmica: corrigir a causam MEV.