Descomplicando a Anamnsese

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Descomplicando a Anamnese | Anna Carolina Kalil / @medejaleco 
 
 
 
 
Escrito por Anna Carolina Carneiro Kalil Silva 
@medejaleco
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INTRODUÇÃO 
 
© Não se mantenha apenas escrevendo: olhe o paciente; 
© Dê atenção especial a linguagem empregada; 
© Dê atenção as atitudes e ao vestuário. 
EXAME CLÍNICO 
© Exame clínico = anamnese + exame físico. 
© Exame clínico = observação técnica do indivíduo. 
© Exame clínico = coleta de informações (dados) que permitam o raciocínio técnico. 
OBJETIVOS 
© Tradução de sintomas e sinais em diagnóstico; 
© Reavaliação do quadro clínico; 
© Reavaliação da terapêutica instituída; 
© Previsão de eventos. 
MÉDICO 
© Coletar dados que permitam conclusões fidedignas – desafio diagnóstico; 
© Não deixar de registrar dados importantes; 
© Limitar o tempo dedicado; 
© Manter o foco; 
© Evitar interferências emocionais ou psicológicas; 
© Conquistar o paciente. 
PACIENTE 
© Oferecer dados que permitam conclusões fidedignas ao que sente; 
© Expressar plenamente suas necessidades e anseios; 
© Avaliar o médico e o tratamento proposto; 
© Manter o controle do seu futuro – participar das decisões; 
© Encontrar apoio e esperança de bem-estar. 
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ANAMNESE ADULTO 
© Local, Data e Horário; 
© Identificação (Informante e Nível de Informação); 
© Queixa Principal; 
© História da Doença Atual; 
© Antecedentes Pessoais; 
© Antecedentes Familiares; 
© Hábitos de Vida; 
© História Psico-social; 
© Interrogatório Sistemático. 
IDENTIFICAÇÃO – ANAMNESE 
© Local, data e horário. 
© Informante da história: Paciente/ acompanhante (grau de parentesco). 
© Nível de informação: Grau de informação (ruim, regular, bom). 
® Nome; 
® Idade; 
® Gênero; 
® Cor da pele; 
® Estado civil; 
® Religião; 
® Profissão/Função; 
® Naturalidade e residência. 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
© A QP representa o que trouxe o paciente à consulta. 
© Pode ser um sintoma, um sinal, uma doença ou mesmo a realização de uma consulta 
de rotina. 
 
 
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HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) 
 
© Na HMA é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: Sintomatologia, 
época de início, história da evolução da doença, entre outros. A clássica tríade: 
quando, como e onde: quando começou, onde começou e como começou. Em caso 
de dor, deve-se caracterizá-la por completo. 
 
PERGUNTAS 
Podem ser feitas de 3 tipos: 
© Perguntas Abertas – São feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para 
expressar-se, sem que haja nenhum tipo de restrição. 
 Ex: "O que o senhor está sentindo?" 
© Perguntas Focadas - São tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto 
específico; o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um 
determinado tema ou sintoma apenas. 
 Ex: "Qual parte dói mais? " 
© Perguntas Fechadas - Servem para que se complemente o que o paciente ainda não 
falou, com questões diretas de interesse específico. 
 Ex: "A perna dói quando o senhor anda ou quando está parado?" 
ANÁLISE DOS SINTOMAS – DOR 
© INÍCIO: Quando começou? 
© LOCALIZAÇÃO/IRRADIAÇÃO: Onde dói? Sente em mais algum local? 
© QUALIDADE: Como é a sua dor? 
© INTENSIDADE: Em uma escala de 0 a 10 como é a sua dor? 
© DURAÇÃO E FREQUENCIA: Há quanto tempo sente? Dói todos os dias? 
© EVOLUÇÃO: O que aconteceu depois? Continuou a doer? Fez algum tratamento? 
Melhorou? Piorou? 
© FATORES DESENCADEANTES: Alguma coisa faz a dor aparecer? 
© FATORES ASSOCIADOS DE MELHORA OU PIORA: Alguma coisa faz a dor piorar ou 
melhorar? 
© SINTOMAS ASSOCIADOS: Sente alguma coisa junto com a dor? 
© SITUAÇÃO ATUAL: Como está agora? 
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Exemplo: 
HMA: relata o paciente que vinha bem quando há 1 semana passou a apresentar dor de 
garganta (7/10), com intensa odinofagia, anorexia e prostração. Há 2 dias vem com febre 
contínua (máx,: 38,5ºC), melhorando apenas quando em uso de antitérmico (Dipirona, 
500mg de 06/06h, se necessário). Percebeu ainda o aparecimento de “ínguas” nos dois 
lados do pescoço. Procurou médico há +/- 36 horas, que prescreveu comprimidos de 
amoxicilina (500mg de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após o uso da medicação, 
observou a presença de erupções cutâneas vermelhas não pruriginosas que foram 
atribuídas a alergia ao medicamento. Nega ter apresentado quadro semelhante 
anteriormente, apesar de já ter usado a mesma medicação em outras circunstâncias. 
Diz que o irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca 
de 4 semanas, que se resolveu sem uso de antibiótico. No momento ainda refere febre 
e dor de garganta (6/10). 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
FISIOLÓGICOS 
© Desenvolvimento neuropsicomotor; 
© Puberdade; 
© Menarca/climatério/fluxo menstrual; 
© Gestações e abortos; 
© FISIOLÓGICOS: refere desenvolvimento neuropsiquicomotor e puberal normais. 
PATOLÓGICOS 
© Vacinações; 
© Doenças anteriores; 
© ATENÇÃO: HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA; 
© Alergias; 
© Transfusões; 
© Cirurgias; 
© Traumatismo. 
© PATOLÓGICOS: Diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe informar quais, e 
não sabe onde está o cartão de vacinação). Nega viroses da infância, asma, HIV, 
DSTS, HEPATITES, BK, DM, HA. Nega alergias, inclusive medicamentosa, já tendo 
feito uso anteriormente de amoxicilina, sem reação alérgica. Nega uso regular de 
medicamentos. Nega traumas, cirurgias e transfusões. 
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ANTECEDENTES FAMILIARES 
© Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente; 
© Estado de saúde do cônjuge (se for casado) e filhos (se existirem); 
© Estado de saúde dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente; 
© Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade; 
© Em caso de falecimento, questionar a causa do óbito e a idade em que ocorreu. 
DOENÇAS 
ATENÇÃO: Diabetes, IAM e AVC precoce (menos de 55 anos no homem e menos de 65 
anos na mulher), neoplasias, dislipidemias hipertensão. Contato com doenças infecto 
contagiosas, outras pessoas em casa com o mesmo problema. 
Ex: 
Refere pais vivos e 2 irmãos, todos com saúde aparente, sendo que a irmã mais nova 
(10 anos) é portadora de Síndrome de Down. Nega história de diabetes, hipertensão 
arterial, cardiopatias, câncer ou anemia em sua família. Avós paternos falecidos de 
acidente de carro (a avó com 70 anos e o avô com 72 anos), e os avós maternos estão 
vivos e com saúde aparente. Diz que o irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro 
febril e dor de garganta há cerca de 4 semanas. 
TÉCNICA DE RAPPORT 
© RAPPORT é uma palavra de origem francesa que significa EMPATIA e vem do termo 
RAPPORTER que é o mesmo que "trazer de volta". 
© É uma técnica muito poderosa nas relações humanas, incluindo uma atmosfera de 
respeito e confiança entre duas pessoas, com base numa boa comunicação e numa 
visão espelhada do outro. 
© Considerando que a problemática humana está no nível da comunicação e a 
comunicação é a ferramenta das relações, podemos dizer que o Rapport pode ser 
considerado como a ferramenta da comunicação. 
© É uma ponte entre dois mundos; 
© É a capacidade de criar aspectos comuns entre duas ou mais pessoas, gerando uma 
atmosfera de respeito e confiança; 
© É ver o mundo sob o ponto de vista do outro, o que possibilita que outro olhe para 
você e veja a si mesmo no que diz respeito a seus valores, expectativas e anseios. 
© O Rapport é uma arte, uma técnica e um dom. Não é aceitar todas as opiniões do 
outro, mas ouvi-lo, respeitá-lo e fazer uma aliança terapêutica com o outro. 
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© Embora deva ser algo natural, é necessário que o profissional trabalhe 
constantemente sua prática de acolhimento ao usuário, sejana formação 
permanente, seja na inter-relação em equipe, visando abrir as portas para uma 
comunicação fluente e bem-sucedida. 
OBJETIVOS 
1. Intenção: Conhecer o outro; 
2. Atitude: Encontrar o outro em seu modelo de mundo, validando seus “mapas” – 
valores, crenças - realidade individual; 
3. Frame: Deslocar-se para a posição perceptiva do outro. 
© Com Rapport você dá ao outro a experiência interna de se sentir compreendido e 
você recebe do outro: atenção e confiança. 
HÁBITOS DE VIDA - ANAMNESE 
© Alimentação; 
© Atividade Física diárias e regulares; 
© Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, 
se já houve abstinência); 
© Ocupação atual e anteriores; 
© Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve 
abstinência); 
© Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do uso, se já houve 
abstinência); 
© Viagens recentes (local, período de estadia); 
© Etilismo. 
ETILISMO - QUESTIONÁRIO CAGE 
© Cut: Necessidade de cortar: Você já pensou em largar a bebida? 
© Aborrecimentos com críticas: Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o 
seu hábito de beber? 
© Guilt/culpa por beber: Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber? 
© Eye-opener. Beber ao acordar: bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar 
de uma ressaca (abrir os olhos)? 
2 respostas positivas identificam 75% dos dependentes, com especificidade de 95%. 
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HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL 
3S DE ADLER 
© SUBSISTÊNCIA: Ocupação, condições de vida; 
© SOCIEDADE: Relações afetivas profissionais e pessoais, mudanças. Relação com a 
doença; 
© SEXO: Contatos amorosos, tipo de prática, satisfação, fatos marcantes. 
HISTÓRIA PISICO-SOCIAL 
© Condições Culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina 
popular); 
© Condições moradia, saneamento básico e coleta de lixo; 
© Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, 
aposentadoria); 
© Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração); 
© Vida conjugal e ajustamento familiar e social (relacionamento com os pais, irmãos, 
cônjuges, filhos, outros familiares e amigos). 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO 
© Constitui um complemento da história da doença atual; 
© Uma HDA bem-feita deixa pouca coisa para o interrogatório sistemático (IS), que é, 
entretanto elemento indispensável na coleta da história do paciente; 
© A principal utilidade prática do IS reside no fato de permitir ao médico levantar 
possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro 
sintomatológico registrado na HDA; 
© O IS corresponde a avaliação estruturada de cada um dos sistemas do corpo. Em 
geral concentra-se em tópicos não cobertos pela HDA e permite que o examinador 
utilize uma metodologia padronizada para pesquisar sintomas diferentes ou que 
tenha passado despercebidos na história da moléstia atual. 
© Revisão todos os sistemas no sentido cefálico caudal: 
® Geral 
® Pele 
® Cabeça e pescoço 
® Respiratório 
® Caridovascular 
® Gastrointestinal 
® Genitourinário 
® Vascular periférico \Músculo esquelético 
® Neurológico 
® Hematológico 
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® Endócrino 
® Psiquiátrico 
 
ANAMNESE PEDIÁTRICA 
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA 
© É a medicina do ser humano em seu período de desenvolvimento: da fecundação 
à puberdade 
© PUERICULTURA: crescimento e desenvolvimento. Devemos perceber mudanças na 
dieta, identificar alterações neuropsicomotoras etc. 
© CLÍNICA PEDIÁTRICA: voltado para as patologias. 
© É o estudo dos sinais e sintomas que vão constituir as síndromes, com finalidade 
diagnóstica. 
CONSULTA PEDIÁTRICA 
© Anamnese; 
© Exame Físico; 
© Exames Complementares. 
© Peculiaridades: 
• Varia de acordo com a idade 
• Relação médico-família-paciente 
• Conversar com a criança antes e durante o exame 
• Sinais vitais inicialmente (choro pode alterar) 
• Muitas vezes iniciamos no colo da mãe 
• Ouvido e garganta no final 
© Varia de acordo com a idade Relação médico-família-paciente e conversar com a 
criança antes e durante o exame. 
© Obs: Já no adolescente, analisamos por último o genital e o osteomioarticular. Até 
os 6 meses realizar consulta mensal, depois pode fazer no oitavo mês, décimo e 
décimo segundo, por exemplo. Ao completar 1 ano, a consulta passa a ser semestral. 
Continua dessa forma até a pré-adolescência na qual passa a ser anual. 
 
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PERÍODO PRÉ-NATAL 
© Embrionário – primeiro trimestre; 
© Fetal precoce – segundo trimestre; 
© Fetal tardio – terceiro trimestre. 
PERÍODO PÓS-NATAL 
© Recém-nascido – 0 a 28 dias; 
© Lactente jovem – 29 dias a 3 meses; 
© Lactente – até 2 anos, exclusive; 
© Pré-escolar – 2 a 6 anos, exclusive; 
© Escolar – 6 a 10 anos, exclusive; 
© Pré-adolescente – 10 a 12-14 anos; 
© Adolescente – 12-14 a 18-20 anos. 
ANAMNESE PEDIÁTRICA 
© Deve ser o mais completa e detalhada possível; 
© Representar a evolução da criança até o momento da consulta; 
© Linguagem acessível; 
© Demonstrar respeito e interesse. 
ANAMNESE DA CRIANÇA 
© Identificação; 
© Queixa Principal (QP); 
© História da Moléstia Atual (HMA); 
© Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO); 
© História Mórbida Pregressa (HMP); 
© Antecedentes Alimentares (AA); 
© Desenvolvimento Psico-motor (DPM); 
© Antecedentes Imunológicos (AI); 
© História Mórbida Familiar (HMF); 
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© Revisão de sistemas (RS); 
© Condições e Hábitos de Vida (CHV). 
© As informações são obtidas através da mãe ou de outro cuidador; 
© As manifestações infantis geralmente são “interpretadas” ao invés de serem 
relatadas objetivamente. 
© É totalmente dirigida (a criança não relata espontaneamente suas queixas) 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
História do parto 
© É totalmente dirigida (a criança não relata espontaneamente suas queixas) 
© Parto: tipo de parto, idade gestacional (IG), analgesia, complicações. 
© Neonatal: APGAR, intercorrência, peso, estatura e perímetros ao nascer; peso da 
alta hospitalar. 
História alimentar 
© Amamentação, desmame, aceitação dos alimentos, cardápio atual. 
Antecedentes de crescimento e desenvolvimento 
© Percentil da curva de crescimento; 
© Idade em que atingiu marcos do desenvolvimento. 
Hábito 
© Sono; 
© Vida escolar. 
Estado e saúde mental 
© Alergias; 
© Imunizações; 
© Testes de triagem. 
PRINCÍPIO DE HUTCHINSON 
© Não seja demasiado sagaz; 
© Não tenha pressa; 
© Não tenha predileções; 
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© Não diagnostique raridades; 
© Não tome um rótulo por diagnóstico; 
© Não tenha prevenções; 
© Não seja demasiado seguro de si; 
© Não diagnostique simultaneamente duas doenças no mesmo paciente; 
© Não hesite em rever seu diagnóstico, de tempo em tempo, nos casos crônicos.