Anamnese e Admissão cirúrgica

Prévia do material em texto

ANAMNESE CIRÚRGICA = ADMISSÃO 
Dados básicos de identificação como nome, número de prontuário e data. 
Paciente admitida para exérese de lesão pigmentada e pruriginosa com 5 anos de 
evolução, localizada no dorso 
HP: HAS em uso de losartan 
Cirurgia odontológica prévia 
Alérgica a Dipirona 
Ao exame: 
Beg, corada, hidratada, afebril, eupneica, estável hemodinamicamente, sem edemas, 
panturrilhas livres 
PA: 120x80 mm Hg FC 70 bpm Fr 16 IRPM 
Nevo pigmentado de 0,5 cm localizada em dorso, com bordas irregulares 
Cd: Orientações. Ao bloco cirúrgico 
 
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA 
1- Paciente em decúbito ventral 
2- Antissepsia e colocação de campos estéreis 
3- Anestesia local com lidocaína com vasoconstritor 
4- Exérese de lesão com margens previamente marcadas 
5- Hemostasia rigorosa com eletrocautério 
6- Sutura com pontos separados de nylon 4,0 
7- Curativos 
8- Ato sem intercorrências – material enviado ao anatomopatológico – peça marcada às 12h 
9- Alta após orientações 
 
EVOLUÇÃO CIRÚRGICA 
Paciente submetida a exérese de lesão em dorso sob anestesia local. Ato sem 
intercorrências. 
Cd: Alta + orientações 
 
 
PEDIDO DE EXAME 
História clínica: Paciente submetida a exérese de lesão pigmentada e pruriginosa com 5 
anos de evolução, localizada no dorso 
Nome da peça: nevo em dorso 
Solicito anatomopatológico – peça marcada às 12h 
 
DOCUMENTOS DE ALTA 
1) RECEITUÁRIO 
Uso oral: 
1 - Paracetamol 500mg -----------01 cx 
Tomar 01 comprimido até de 6/6 horas, se dor 
2 - Codeína 30 mg ----------01cx 
3 - Tomar 01 comprimido até de 6/6 horas, se dor forte – intercalar com o paracetamol 
 
2) Orientações de alta 
- Manter o curativo fechado por 24h. Após esse período, lavar diariamente com água e 
sabonete líquido e realizar curativo 
- Agendar retorno para retirada de pontos em 10 dias 
- Comparecer à Unidade para buscar o resultado da biópsia em 14 dias 
- Retorno para reavaliação em caso de vermelhidão, saída de pus, dor muito forte que não 
melhora com as medicações prescritas 
- Após retirada de pontos, evitar exposição da cicatriz ao sol e utilizar filtro solar FPS>30 por 
6 meses. 
 
3) Sumário de alta ( 2 vias) 
- Resumo clínico: Paciente admitida para exérese de lesão pigmentada e pruriginosa com 5 
anos de evolução, localizada no dorso 
- Tratamento realizado: exérese de lesão em dorso sob anestesia local 
- Conduta: Alta + orientações de cuidados em anexo. Retornar para buscar resultado de 
biopsia