Hiperadrenocorticismo em cães

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Liana Ribeiro
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● Humana: adrenal fica acima dos
rins = supra renal;
● Cães e gatos: lateral aos rins -
medialmente aos rins;
Cães:
● Esquerda: formato alongado;
● Direita: formato de vírgula;
● 2 a 3 cm x 0,5 cm de largura;
● Largura do polo caudal: até 0,75
cm (melhor sensibilidade e
especificidade);
Constituição:
● Córtex: 80% - dividido em zona
glomerulosa, fasciculada e
reticular;
○ Glomerulosa: aldosterona -
angiotensinogênio atua na
zona glomerulosa para fazer
a síntese de aldosterona,
que vai atuar no TC para
aumentar a pressão
sanguínea;
○ Fasciculada e reticular:
glicocorticóides e
hormônios sexuais - eixo
hipotálamo - hipofisário
adrenal;
● Medula: 20% - liberação de
adrenalina e noradrenalina;
● Excesso de cortisol: sinalização
para o hipotálamo diminuir a
produção de CRH e hipófise,
ACTH;
● Baixa de cortisol: sinalização para
o hipotálamo produzir CRH e
hipófise, ACTH;
● ACTH estimula as adrenais a
captarem colesterol →
pregnenolona → transformado em
cortisol por várias modificações
pela ação enzimática;
● Pregnenolona é sintetizada até
estradiol e diidrotestosterona;
● Zona fasciculada: cortisol,
estradiol e dihidrotestosterona;
● Glomerulosa - controle pelo
SRAA: a partir da captação do
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colesterol, vão ocorrendo
transformações até a síntese de
aldosterona;
Efeitos biológicos do colesterol:
● Metabolismo: carboidratos,
proteínas e lipídios;
● Diminuição da sensibilidade à
insulina → diminui glicogênese →
aumenta gliconeogênese =
hiperglicemiante - maior
disponibilização de glicose na c.s;
● Diminui a síntese proteica →
aumenta catabolismo protéico,
principalmente em musculatura;
● Aumento da lipólise, mobilizando
ácidos graxos do tecido adiposo
para a circulação → aumenta [ ] de
ácidos graxos livres no plasma;
● Regulação hidroeletrolítica:
aumenta retenção de Na e perda de
K (cortisol atua em receptores de
mineralocorticoides bloqueando
sua ação);
● Metabolismo do cálcio e
colágeno: tendência a produzir um
balanço energético negativo de
cálcio;
○ Diminui absorção de Ca no
TGI;
○ Aumenta eliminação renal
de cálcio;
○ Aumenta ação do PTH que
retira cálcio dos ossos;
○ Diminui a atividade dos
osteoblastos e dos
osteoclastos (tendência à
osteopenia);
○ Diminui a atividade de
fibroblastos (por menor
produção de colágeno);
● Atividade anti-inflamatória e
imunossupressora:
○ Diminui produção de PGls;
○ Diminuição da produção de
citocina devido a inibição
da transcrição gênica;
○ Diminuição da liberação de
histamina pelos basófilos;
○ Diminuição do óxido
nítrico, levando a
vasodilatação;
○ Diminuição na produção de
de IGgs;
Hiperadrenocorticismo:
● Alterações clínicas e químicas que
resultam da exposição crônica a
concentrações excessivas de
glicocorticóides endógenos ou
exógenos;
● HAC, cushing (humanos),
hipercortisolismo;
1. HAC hipófise dependente:
espontâneo;
● Microadenoma hipofisário:
menos que 3 mm de diâmetro, que
produz ACTH;
● Macroadenoma hipofisário: mais
que 1 cm de diâmetro (30%
causam sinais clínicos
neurológicos);
2. HAC adrenal dependente:
espontâneo;
● Adenoma de adrenal: produtor de
cortisol - maioria dos tumores - < 3
mm de diâmetro - diferenciada de
incidentaloma (sem sinais clínicos)
e feocromocitoma (tumor medular
- células cromafins da medula -
produtor de catecolaminas);
● Carcinoma de adrenal: produtor de
cortisol - 1 a 6 cm de diâmetro,
com potencial metastático no
fígado, baço, rins, veia cava e
pulmões;
3. HAC iatrogênico: provocado;
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● Excesso crônico de
glicocorticóides exógenos;
● Hipófise dependente: ambas
adrenais vão estar aumentadas e
regulares;
○ Excesso de produção de
cortisol em resposta ao
excesso de secreção de
cortisol sem ACTH =
HIPERPLASIA
ADRENAL
BILATERAL;
● Tumor de adrenal: uma vai estar
aumentada, e a outra diminuída e
por vezes, irregular;
○ Excesso de produção de
cortisol pelo tumor
adrenal = glândula
adrenal tumoral aumenta
de tamanho pela presença
do tumor, e a
contralateral, atrofia;
● HAC iatrogênico: muito cortisol na
corrente sanguínea, inibindo a ação
do ACTH na hipófise = adrenais
vão estar atrofiadas;
○ Administração de
medicamentos corticoides,
por isso, após 5 dias de uso,
é preciso fazer a redução
gradativa;
HAC ENDÓGENO:
● Cães de meia idade (> 6 anos);
● Sexo: fêmeas parecem ser mais
predispostas;
● Raças: cerca de 75% dos cães com
HAC tem peso ‹ de 20 kg) -
Poodle, Dachshund, Beagle,
Yorkshire, Pinscher, Lhasa Apso,
ShihTzu, Maltês, Boxer, Pastor
Alemão, Labrador Retriever,
Rottweiler;
Manifestações clínicas:
● Poliúria (pelo bloqueio que o
cortisol faz na ação do ADH);
● Polidipsia;
● Polifagia;
● Abdômen abaulado e pendular
(gordura visceral);
● Taquipneia e respiração ofegante
(hipertensão pulmonar causada
pela hiperviscosidade sanguínea);
● Letargia e intolerância ao
exercício;
● Atrofia/fraqueza muscular (cortisol
é depressor de proteína);
● Hepatomegalia (esteatose
hepática);
● Manifestações dermatológicas;
○ Alopecia endócrina
bilateral e simétrica;
○ Atrofia epidérmica;
○ Hipotonicidade;
○ Perda da elasticidade
cutânea;
○ Estrias cutâneas;
○ Vascularização visível na
região ventral
(telangiectasia);
○ Piodermite 2ª recorrente;
○ Hiperpigmentação;
○ Comedos: restos de
queratina e glândula
sebácea;
○ Calcinose cutânea (cortisol
estimula PTH que retira
cálcio dos ossos e deposita
na pele);
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Complicações:
● Tromboembolismo pulmonar:
quadro agudo de
dispneia/taquipneia;
○ Ocorre por: acúmulo de
triglicerídeos e colesterol
circulantes, diminuição de
antitrombina III, aumento
do hematócrito, hipertensão
pulmonar;
● Síndrome macroadenoma
hipofisária: geralmente os sinais
neurológicos se apresentam meses
ou anos após o diagnóstico de
HAC;
○ Ocorre por compressão do
hipotálamo e tálamo;
○ Sinais clínicos: ataxia,
andar em círculos, andar
compulsivo, head pressing,
alteração do estado mental;
● Diabetes mellitus: cortisol é
hiperglicemiante;
● Hipertensão arterial sistêmica:
cortisol ↑ sensibilidade células
endoteliais vasculares às
catecolaminas e ↓ PGls
vasodilatadoras vasculares;
● Glomerulopatia com perda de
proteína: lesão glomerular por
hipertensão;
● Cistite recorrente:
imunossupressão;
● Pancreatite/colestase/colelitíase;
● Miotonia/flacidez
ligamentar/osteopenia;
Diagnóstico:
● Anamnese / exame físico;
● Exames laboratoriais;
● Imagem;
● Testes hormonais específicos;
1. Hemograma: leucograma de
estresse;
● Leucocitose com neutrofilia sem
desvio à esquerda, eosinopenia e
linfopenia;
● Pode haver policitemia discreta e
trombocitose discreta;
2. Bioquímica sérica:
● Aumento de FA!!
● ALT: normal a aumentada;
● Hipertrigliceridemia pela lipase;
● Hipercolesterolemia pela lipólise e
aumento da demanda para síntese
hormonal;
● Hiperglicemia: cortisol é contra
regulatório, não deixando a glicose
agir;
3. Urinálise:
● Proteinúria;
● Densidade variável;
● Glicosúria;
● Bacteriúria;
● Urocultura: cistite associada;
4. US abdominal:
● Hepatomegalia;
● Trombos;
● Metástases abdominais;
● Calcificação distrófica;
● Alterações em adrenais;
5. RX: visualização de calcificação;
6. Ressonância magnética: em casos
de sinais neurológicos - deve ser
diferenciado da síndrome da
disfunção cognitiva;
7. Tomografia computadorizada de
abdômen: indicado no
pré-cirúrgico de adrenalectomia
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para avaliar extensão/invasão
tumoral;
8. Teste de supressão com
dexametasona em dose baixa:
padrão ouro - sensibilidade de 95%
e especificidade de 44 a 73%;
● Coleta de sangue do paciente SEM
ADMINISTRAÇÃO, e após coleta,
administrar dexametasona na dose
de 0,01 mg/kg IV (pode diluir com
solução fisiológica), e coleta
sangue 8 horas depois = avaliação
das 2 amostras de sangue com
avaliação de cortisol;
● Cortisol basal e sobre estímulo,
para ver se houve alteração;
● Dexa age no hipotálamo
diminuindo o cortisol em animais
normais;
● Em gatos: dose alta 0,1;
9. Teste de estimulação com ACTH:
sensibilidade de 80% e
especificidade de 64 a 86%;
● Coletar sangue no momentoinicial
para dosar cortisol basal;
● Adm ACTH sintético na dose de 5
ug/kg IV (synacthen diluído no
soro!!);
● Coletar sangue 1 hora após
administração para dosar cortisol;
● Sensibilidade: detecta o
hiperadreno;
● Especificidade: detectar outras
doenças que cursam com aumento
do cortisol;
10. Iatrogênico: redução progressiva
seguida de interrupção do
tratamento com glicocorticóides;
Tratamento:
● HAC adrenal dependente:
adrenalectomia com retirada de
tumor quando for UNILATERAL;
○ BILATERAL: lisodren;
HAC hipofisário:
● Mitotano: causa necrose
progressiva da zona fasciculada e
reticular;
● Fornecer com alimentos;
● Indução - 25 a 50mg/kg/dividido
BID VO até supressão cortisol
(mais ou menos 10 dias com sinais
de vômito e diarreia);
● Manutenção: 50 mg/kg CID 7 dias
ou 25 mg/kg 2x/ semana
QUANDO INICIAR VÔMITO E
DIARREIA;
● Utilizado em HAC hipófise
dependente e adrenal
dependente;
● Efeitos adversos: vômito, diarreia,
hipotensão, hiporexia, tremor
muscular = sinais de hipoadreno;
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● Monitoramento da resposta ao
tratamento com mitotano: sinais
clínicos + teste de estimulação com
ACTH;
● Teste de estimulação com ACTH -
monitoramento do MITOTANO;
Trilostano (vetoryl):
● Dose 2,0 a 10 mg/kg/VO SID ou
BID;
● Controle costuma ser prolongado;
● Eficácia de 80%;
● Utilização pro resto da vida em
casos de hipófise dependente ou
adrenal dependente pelo tumor
BILATERAL;
● Inibe ação hormonal - bloqueia
enzima 3B HSD;
● Monitorar sinais clínicos, SÓDIO
E POTÁSSIO - bloqueia
● Teste de estimulação com ACTH
(4 a 6 horas após adm do
trilostano);
● Resultado após estimulação:
● Efeitos adversos: gastrintestinais,
crise de privação esteroidal,
diminuição da TFG, alteração
eletrolítica;
● Cetoconazol: hepatotóxico;
● Selegilina (L-deprenil): 1 - 2
mg/kg/24h VO SID;
○ Diminuição da secreção de
ACTH;
○ Pode associar com o
trilostano;
Tratamento da hiperlipidemia:
● Dieta rica em fibra e pobre em
gordura - ração low fat;
● Suplementação com ômega 3;
● Atividade física;
● Medicamentos quando o
triglicerídeo está acima de 350
mg/dL:
○ Bezafibrato: 2,5 mg/kg BID
ou 5 mg/kg SID;
○ Sinvastatina: colesterol alto
0,9 a 18 mg/kg SID;
Prognóstico:
● HAC hipófise dependente:
tratamento com mitotano ou
trilostano - sobrevida de 30 meses
ou 10 anos;
● HAC adrenal dependente: após
adrenalectomia com sobrevida de
36 meses;