INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

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CASO CLÍNICO
▪ Paciente com dispneia (SaO2 = 92%), em hiperventilação (25 irpm). Gasometria arterial: pH 7,38; PO2 = 71 mmHg; PCO2 = 27 mmHg) – diminuição PO2 e PCO2 = paciente está tentando compensar a queda do O2 com hiperventilação, com consequente queda do PCO2.
Rx tórax evidenciando aumento da trama vascular bilateral
▪ Evolução:
Pneumonia a esclarecer (PNM a/e)
2°DIH: eco (sem aumento de VE, FE = 59%)
Gasometria arterial: PO2 = 80 mmHg, PCO2 = 20 mmHg, pH = 7,36 com FiO2 100% em máscara de Venturi – dentro da normalidade
Rx tórax: comprometimento bilateral importante (infiltrado difuso). Fase 3 (asa de borboleta)
IOT e UTI. 4° DIH sem melhora do quadro
6° DIH: gasometria arterial (pH = 7,19, PO2 = 50%, PCO2 = 50% com FiO2 = 0,8) = acidose, retenção de CO2. Rx tórax: infiltrado pulmonar difuso bilateral (grau 5)
7° DIH: ECMO
10° DIH: saída da ECMO
15° DIH: extubado
25° DIH: alta hospitalar
INTRODUÇÃO
▪ IRA: condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter níveis normais de PaO2 e PaCO2 para determinada demanda metabólica, havendo, portanto, um comprometimento da troca gasosa. Para ocorrer OU PaO2 < 60 mmHg OU PaCO2 > 50 mmHg.
- PaO2 < 60 mmHg = hipoxemia
- PaCO2 > 50 mmHg = hipercarbia
▪ Classificação
1. Aguda
Minutos ou horas
Pacientes sem doença respiratória
2. Aguda em paciente crônico – crônico agudizada
Horas
Deterioração aguda em paciente com doença respiratória prévia
3. Crônica
Ao longo de vários dias – já fez mecanismo renal compensatório
▪ Respiração
- Objetivo: troca gasosa (fornece O2, retira CO2)
- Divide-se em: ventilação, regulação da ventilação, perfusão, difusão (entre os alvéolos e o sangue), transporte de O2 e CO2
▪ Ventilação
- Definição: somatório de todos os volumes gasosos expirados em 1 minuto
- Vmin = FR x Vcorrente
- Vmin adulto = 5 L/min
- Valveolar = FR x (Vt – Vd) → Vt = volume corrente (6 mL/Kg); VD = volume do espaço morto fisiológico (2 mL/Kg) – geralmente 1/3 do Vd; Vd/Vt = 33%
▪ Controle da respiração
- Controle voluntário: situado no córtex cerebral – envia impulsos para neurônios motores respiratórios através de vias corticoespinhais
- Automático/autonômico bulbo e ponte – grupo respiratório dorsal, ventral, centro pneumotáxico, apnêustico
▪ Controle químico da respiração
- Quimiorreceptores tronco cerebral e medula: alterações hidroeletrolíticas (CO2 e H+); ativado pela alteração do pH liquórico
- Hipercapnia, acidose e hipóxia: aumento da ventilação
▪ Trocas gasosas
- Ventilação: processo cíclico responsável pela renovação do gás alveolar. Centro respiratório (SNC) vias nervosas caixa torácica pulmões
- Perfusão: circulação pulmonar; capilares: atividade funcional; sistema hidráulico de baixa pressão e de baixa resistência (pressão que chega na circulação pulmonar é muito menor do que a que chega na circulação sistêmica)
▪ Relação ventilação/perfusão (V/Q)
- Valores de PaO2 e PCO2 dependem da ventilação alveolar e do fluxo sanguíneo
- Situações (ótima relação V/Q)
A. Ideal: ventilação é adequada à perfusão
B. Espaço morto: alvéolos bem ventilados, mas mal perfundidos. TEP e hipertensão pulmonar
C. Shunt: alvéolos mal ventilados, mas bem perfundidos. Pneumonia, SDAR, atelectasia
▪ Espaço morto (1/3 da ventilação fornecida ao paciente = não faz trocas gasosas = espaço de transição)
- Anatômico
A. Volume de gás contido em VA calibrosa
B. Boca, faringe, laringe, traqueia e brônquios
C. Não participam da troca gasosa
- Alveolar: Alvéolos não perfundidos
- Fisiológico: anatômico + alveolar
- Mecânico: tubos e circuitos respiratórios
▪ Espaço morto (Vd)
- 20-30% do Vt
- Vd/Vt = PaCO2 – PeCO2 / PaCO2
- PeCO2 = CO2 expirado final
▪ Proporção V/Q
- Ventilação alveolar (V) – 4 L/min
- Perfusão pulmonar (V) – 5 L/min
- V/Q = 0,8 (0,3-3) – situação ótima
- V/Q = 0 – shunt – pouca ventilação, muita perfusão
- V/Q = infinito – espaço morto – ventilação muito grande, perfusão zero
▪ Difusão
- Definição: quantidade de gás transferida por minuto, através da membrana alveolocapilar
-Afetam difusão: 
- Pressão parcial do gás (P)
- Solubilidade do gás no líquido (S)
- Área de contato (A)
- Distância através da qual o gás tem de se difundir (d)
- Peso molecular do gás (PM)
- Temperatura
- D = ΔP x A x S / d x √PM
- Dificuldade de fazer a troca: deposição de líquido ou outras substâncias na membrana alveolocapilar (processo inflamatório, EAP, SDRA)
▪ Transporte
- Função cardiovascular: DO2 = CaO2 x DC x 10 DO2 = oferta de O2; CaCO2 = concentração arterial de O2; DC = débito cardíaco
- Níveis de Hb: CaCO2 = 1,34 x Hb x SatO2 x 0,031 x PaO2
Se tiver algum problema no transporte: será por bomba (DC) ou Hb (anemia)
▪ Hb
- O2 ligação tênue com heme. 
A. Quando PaO2 elevada: capilares pulmonares, O2 liga-se à Hb
B. Quando PaO2 baixa: capilares teciduais, O2 se dissocia da Hb
- Relação entre PaO2 e saturação: curva de dissociação da Hb
▪ Curva de dissociação da Hb
Fatores que desviam a curva para a direita: 
1. Aumento da concentração de H+ (situações que levam à acidose, exercício físico)
2. Aumento de CO2 (exercício físico)
3. Aumento da temperatura (exercício físico)
4. Aumento de DPG
▪ Gradiente alvéolo arterial
- Diferença entre a pressão de oxigênio do alvéolo (PAO2) e a pressão de oxigênio arterial (PaO2). P(A – a)O2
- Normal: entre 5-10 mmHg
- Aumentado: IR
▪ Relação PaO2/FiO2
- >400 mmHg: normal
- 300-400: déficit de oxigenação
- <300: IR (infiltrado bilateral = lesão pulmonar aguda)
- <200: IR grave (infiltrado bilateral em paciente dispneico = SDRA)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
▪ Classificação
Tipo 1 - Hipoxêmica
- Ventilação mantida
- Queda PaO2 e VN PaCO2
- Vasos, alvéolos e interstício pulmonar
- Causas: SARA, PNM, atelectasia, edema pulmonar, embolia pulmonar, quase afogamento, DPOC em exacerbação, asma grave, pneumotórax
Tipo 2: hipercarbia
- Falência ventilatória
- Aumento de CO2
- Pulmão normal
- Depressão SNC
- Doenças musculares
- Causas: fotoooooo
Tipo 3
- Patologias que envolvem a redução do número de alvéolos ventilados
- Redução da capacidade residual funcional
Tipo 4
- Estados hipoperfusionais
- Choque, hipovolemia
▪ Quadro clínico
- Dispneia
- Aumento de FC e FR
- Cianose (Hb reduzida > 5 g/dL)
- Aumento hipoxemia ou aumento agudo de CO2 manifestações neurológicas:
A. Diminuição função cognitiva
B. Diminuição da capacidade de julgamento
C. Agressividade
D. Incoordenação motora
- Hipoxemia crônica: sonolência, apatia
- Hipercapnia crônica = Hipoxemia crônica
- As manifestações cardiovasculares da hipoxemia e hipercarbia: 
A. Aumento FC, DC
B. Vasodilatação arterial difusão
C. Depressão miocárdica, bradicardia, choque circulatório, arritmia e parada cardíaca
EM RESUMO...
- Geral: descorado, uso musculatura acessória, sudorese
- Tórax: MV alterado, sibilos, creptações, B3
- SNC: ansiedade, cefaleia, papiledema, convulsões, RNC
- Extremidades: Cianose, má perfusão, tremores
▪ Dx
Anamnese
- QP: falta de ar
- Sintomas semelhantes prévios, doenças de base, medicações
Exame físico
- Exame de tórax detalhado: percussão, ausculta, cornagem, tiragem, FR
Exames
- Oximetria de pulso, gasometria arterial, Rx tórax perfil e PA, outros (fibroscopia, ECG, ECO, TC tórax, culturas)
“Paciente que não se move ganha MOV)
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO - SDRA
▪ Critérios
- Lesão pulmonar de instalação aguda
- Infiltrado radiológico difuso bilateral – edema pulmonar não cardiogênico
- PAO2/FiO2 < 200
- Ausência clínica ou ECO de disfunção de VE
Tto: VMI. VC = 6 mL/Kg, pressão de VA < 35 mmHg, PEEP: 10 cmH2O
▪ Tríade definidora da SDRA
1. Sintomático (dispneia)
2. Achado de infiltrado ao Rx tórax
3. Relação PaO2/FiO2 diminuída
▪ Tto
Manutenção VA
- Manobra de desobstrução da VA
- Cânulas
- IOT
A. Obstrução aguda
B. Secreção
C. Prevenção de aspiração
D. Ventilação mecânica
- Oxigenioterapia
- Suporte ventilatório
▪ Insuficiência respiratória aguda
- Emergência médica comum
- Maior risco em pacientes idosos com doença cardíaca ou pulmonar
- Causas: PNM, DPOC, IC, infecção
▪ Sala vermelha/grande sala
AbordagemABCDE
- Avaliação rápida e tto de qualquer problema que acarrete risco de vida
- Avaliação da IR
Gerenciamento geral
- Monitorização
- Dispneia
- Posicionamento do paciente, Oxigenioterapia, ventilação assistida
- Asma, DPOC??
- Salbutamol nebulizado, adrenalina EV, esteroides EV
História clínica detalhada
Exame físico
Exames: Rx tórax e gasometria arterial
Contínua gestão do caso
Dispositivos de intubação não invasivos
IOT
▪ Oxigenioterapia
- Objetivo: saturação de Hb > 90%
- O2: 30-100%
Emergências 100%
Curtos períodos
Complicações: desnitrogenação alveolar, toxicidade alveolar, atelectasia, piora V/P
- Tipos
A. Baixo fluxo
Não atende demanda, misturar com ar ambiente
Cateter de O2
B. Alto fluxo
Fluxo e reservatório de O2 são suficientes para atender a demanda do paciente
Sem mistura
Venturi
▪ Ventilação não invasiva (VNI)
- Suporte respiratório com pressão positiva
- Paciente em respiração espontânea
- Não requer VA artificial ou (tudo traqueal, ML)
- Vantagens: 
Menor dificuldade de desmame
Permite a tosse
Reduz necessidade de sedação e relaxamento muscular
Paciente pode se alimentar e se comunicar
- Complicações:
PNM por aspiração
Distensão gástrica (+f)
Vômitos
Lesão de pressão, feridas
Vasamento do dispositivo
Intolerância do paciente
Assincronia com ventilador
- Modo ventilatório
Modo de administração de fluxo de gás
CPAP e BIPAP
CPAP
- Pressão positiva constante nas VA
- Durante expiração e inspiração
- Paciente em respiração espontânea: fornece drive de respiração subjacente
- Melhor relação V/Q, melhora oxigenação
- Diminuição do retorno venoso e estresse sobre a parede do VE
- Aumento do DC: importante em EAP cardiogênico
- Não há definição de pressão inicial recomendada – gravidade
BIPAP
- Dois níveis de pressão positiva nas VA
- Pressão inspiratória e exploratória pré-definidos
- Modo assistido ou controlado
- Pressão inspiratória: inicial – 10 cmH2O; aumentada – 2-5 cmH2O
- Pressão expiratória: 4-5 cmH2O
- Isso em outros casos pulmonares (choque não cardiogênico)
▪ IOT
- Avaliação prévia da VA
- Teste do equipamento
- Técnica de IOT
- Drogas
Avaliação de VA
- L – Look: características, circunferência do pescoço
- E – Evaluate: 3, 3, 4: abertura da boca, distância hioide-mandíbula, tireomento
- M – Mallampatti
- O – Obstruction
- N – Neck mobility
Tentativa ótima de laringoscopia
- Anestesiologista experiente
- Ausência de hipertonia muscular
- Posição olfativa otimizada
- Compressão laríngea e terna (BURP)
- Material adequado
Drogas: fotoooooo
Ventilação mecânica
Ajuste
- Modo: controlada, assistido-controlada ou mandatória intermitente
- Volume corrente de 8-10 mL/Kg
- FR: 12-14 irpm
- FiO2: 30-100%
- Relação tempo inspiratório/expiratório: ½ a 1/3 
- Fluxo: 0,7 L/Kg de peso corporal
- PEEP: iniciando com 5 cmH2O e elevando conforme necessidade
▪ ECMO
- Técnica de circulação extracorpórea usada para fornecer suporte de oxigênio para coração e pulmões em pacientes nos quais estes órgãos estão com a função muito prejudicada
- Depuração de CO2 e oxigenação do sangue de forma independente do pulmão ativo
- Muito utilizado em pediatra
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA